Modello A
Marca da bollo da € 16,00
AMMINISTRAZIONE STRAORDINARIA
EX PROVINCIA OLBIA TEMPIO
Legge Regionale 12 marzo 2015, n. 7
Delibera Giunta Regionale n. 14/8 del
08.04.2015
All’ Amministrazione Straordinaria
ex-Provincia di Olbia Tempio
Settore Ambiente e Sostenibilità
Servizio Tutela delle Acque
SETTORE AMBIENTE E SOSTENIBILITÀ
SERVIZIO TUTELA DELLE ACQUE
Via A. Nanni 17/19
07026 Olbia
ISTANZA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DEI REFLUI DOMESTICI PROVENIENTI DA CASE DI CIVILE ABITAZIONE
ISOLATE. FINO A 50 ABITANTI EQUIVALENTI
Il sottoscritto___________________________________ nato a ______________________ il ____________________
Residente nel Comune di _______________________ in via/loc. ________________________________n°__________
Codice Fiscale _____________________________________ tel.___________________________________________ In qualità di
1
__________________________________dell’insediamento 2 ___________________________________ Sito nel Comune di
___________________________in via/loc _____________________________ n° __________, Foglio ______________, Mappale
__________________
CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO:
Preliminare (ai sensi del comma 1 dell’art. 7 della DGR 69/25 DEL 10.12.2008).
Definitiva.
NEL SEGUENTE CORPO RICETTORE:
Suolo
Sottosuolo
Corpo idrico superficiale denominato __________________________
DELLE ACQUE REFLUE IDENTIFICATE, AI SENSI DELL’ART. 12 DELLA DGR 69/25 DEL 10.12.2008, IN:
domestiche
assimilabili alle domestiche
provenienti dall’impianto di depurazione di tipo _____________________________ 3a servizio dell’insediamento di cui sopra.
A TAL FINE
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e
per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
1
Proprietario, comproprietario, affittuario o altro ammissibile
Casa di civile abitazione, B&B, altro
3
Imhoff, depuratore, fitodepurazione ecc.
2
DICHIARO:
a)
che l’insediamento è isolato e fuori dall’agglomerato urbano;
b) che l’insediamento di cui sopra è a servizio di _____________ Abitanti Equivalenti;
c)
che l’impianto di depurazione di tipo _________________ è dimensionato per ________Abitanti Equivalenti;
d) che la rete pubblica fognaria dista più di 100 metri dall’apposito punto di allacciamento;
e)
che per l’insediamento di cui sopra è stata rilasciata 4 _____________ n° ______ del_________ da parte del Comune di
______________________
f)
che
qualsiasi
comunicazione
può
essere
inoltrata
___________________________________________________con
a_________________________Prov.______C.A.P.____________Via
presso
il
Tecnico
studio
___________________________n°___
incaricato
tecnico
Mail
pec___________________________________ Tel/fax________________________________________
ALLEGO:
Marca da bollo da Euro 16,00. (da apporre sul provvedimento autorizzativo)
Fotocopia documento d’identità del richiedente;
Fotocopia documento d’identità del tecnico incaricato;
Ricevuta versamento spese istruttoria € 50,00;
Concessione edilizia fabbricato e impianto (o sanatoria o richiesta concessione etc);
Dichiarazione sostitutiva di certificazione del titolare (vedi allegato A);
Dichiarazione sostitutiva di certificazione del tecnico (vedi allegato B);
Dichiarazione di compatibilità, a firma di professionista abilitato, (vedi allegato C);
Dichiarazione uso esclusivo, a firma del titolare (vedi allegato D);
Relazione tecnica illustrativa, datata e firmato da professionista abilitato, che comprenda:
Natura dell’insediamento e attività svolta;
Descrizione delle motivazioni per le quali non è possibile allacciarsi alla fognatura pubblica;
Ubicazione e distanze tra l’impianto di trattamento (imhoff o depuratore), condotta disperdente con asse stradale e/o altri
manufatti presenti nelle vicinanze
Approvvigionamento idrico;
Calcolo A.E. del fabbricato;
Descrizione dell’impianto di trattamento e di smaltimento delle acque reflue (dimensionamento in AE, tipologia terreno,
dimensionamento del sistema di smaltimento adottato, portate da trattare, abbattimento previsto dei vari inquinanti);
Descrizione posa della impianto di scarico al suolo/sottosuolo/acque superficiali;
Disposizioni per una corretta gestione dell’impianto ( manutenzioni, specifiche di conduzione e controlli);
Documentazione fotografica posa impianti di trattamento e scarico esistente (max 6 Foto)
Solo in caso di scarico sul suolo/sottosuolo, attestare:
- eventuali drenaggi superficiali, corsi d’acqua e/o opere di emungimento sotterranee (pozzi, cisterne);
- distanza da pozzi e/o da prese d’acqua per uso potabile o altri usi;
- distanze fabbricati e confini;
- presenza di zone vulnerabili o aree sensibili.
Planimetria in scala adeguata con quote estensione:
- Corografia in scala 1: 25.000 con l’ubicazione dell’insediamento;
- Planimetria quotata (estensioni) in scala 1:200 dell’ impianto di depurazione con tracciato della rete, con le reti di raccolta e
smaltimento acque, posizionamento dei pozzetti di ispezione e sezioni (quotata e descrittiva) dell’impianto di trattamento e
scarico, distanze varie (pozzi, condotte, confini etc) a firma di tecnico abilitato;
- Scheda tecnica dell’impianto;
Coordinate geografiche del punto di scarico finale;
Visura catastale recente (max sei mesi);
DATA
4
Concessione edilizia, sanatoria, richiesta concessione ecc
La documentazione deve essere prodotta in unica copia cartacea
FIRMA
