2. Domanda autorizzazione scarico

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO
PERMANENTE IN FOGNATURA
e.p.c.
__________________________ Al
Responsabile l'Area Tecnica
Comune di Filadelfia
Al Responsabile del Procedimento
Comune di Filadelfia
DOMANDA PER L’IMMISSIONE DI SCARICO PROVENIENTE
DA INSEDIAMENTO 

RESIDENZIALE
PER LA PRODUZIONE DI BENI O DI SERVIZI
(Art. 45 del D.Lgs. 11 maggio 1999, n. 152)
______
sottoscritt______
______________________________________________________________________________________________________________________________________
nat______ a __________________________________________________________________________________________________ il _____________________________________________________
residente in ___________________________________________________________________________________________________ titolare/legale rappresentante della
Ditta ___________________________________________________________________________ con sede legale in __________________________________________________________
n. iscrizione C.C.I.A.A. _________________________________________ codice fiscale ___________________________________________________
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE/IL RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
(ai sensi dell’art. 45 del D.Lgs. 152/1999 e dell’art. _______________ L.R. n. ________________________________________)
per lo stabilimento ubicato in _____________________________________________________________________________________________________________________________
via ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ n. ____________________
i seguenti effluenti decadenti dall’insediamento sopra indicato:

acque domestiche - civili
acque meteoriche
 acque industriali
 acque reflue

da recapitare in

pubblica fognatura
suolo
 strati superficiali del sottosuolo

DICHIARA
1) che le caratteristiche quali-quantitative delle acque reflue industriali sono quelle descritte nella relazione allegata;
2) che, oltre agli scarichi per cui viene inoltrata la presente domanda:
 non esistono altri scarichi;
 esistono altri scarichi che recapitano in _____________________________________________________________________________________________________
per i quali è stata inoltrata richiesta di autorizzazione;
3) di impegnarsi a versare un contributo per la raccolta, l’allontanamento, la depurazione e lo scarico delle acque
reflue ai sensi della normativa Statale e Regionale;
4) di impegnarsi a comunicare ogni variazione significativa del ciclo produttivo e della quantità e qualità delle
acque scaricate;
5) di impegnarsi a rendere accessibili lo scarico o gli scarichi, predisponendo idoneo pozzetto di ispezione e
campionamento;
6) di impegnarsi ad accettare la prescrizione di installare strumenti per il controllo automatico degli scarichi
potenzialmente pericolosi, effettuata dall’autorità competente per il controllo qualitativo degli scarichi.
, lì _________________________________
_________________________________________
_________________________________________________________________
(Timbro della Ditta e firma del Richiedente)
ALLEGA
1. Estratto mappa in scala 1:1000 con l’ubicazione dell’insediamento.
2. Planimetria in scala idonea (1:200 o 1:500) con l’indicazione dell’impianto di fognatura, dalla quale risultino:
– la posizione delle canalizzazioni delle acque reflue domestiche e di quelle industriali, con i diametri, le pendenze e le
quote
– l’ubicazione degli impianti di pretrattamento o depurazione;
– l’ubicazione dei pozzetti d’ispezione e prelievo campione;
– la posizione delle canalizzazioni di raccolta delle acque meteoriche;
– la posizione delle vasche di raccolta delle acque di prima pioggia;
– il collegamento delle vasche di cui sopra con le canalizzazioni fognarie;
– i sistemi di smaltimento delle acque di seconda pioggia in corpo idrico superficiale e/o nel sottosuolo;
– la posizione, il diametro e la quota del condotto di allaccio alla fognatura comunale.
3. La Scheda tecnica debitamente compilata, con le eventuali Relazioni di accompagnamento.
4. Descrizione dettagliata e schemi funzionali di eventuali impianti di trattamento esistenti, modalità di smaltimento, dei
fanghi, delle melme di acque luride, torbide, etc, derivanti da attività lavorative e dall’esercizio di impianti depurativi
(indicare le modalità di stoccaggio, nominativo della Ditta trasportatrice e destinazione finale). Indicare anche il numero di
eventuali serbatoi di stoccaggio dei prodotti liquidi (materie prime, semilavorati, finiti, etc.) interrati, specificando tipo di
prodotti stoccati ed accorgimenti anticorrosivi messi in atto.
5. Referto di analisi di un campione rappresentativo delle acque decadenti dall’insediamento (per acque reflue industriali).
6. Copia di eventuali autorizzazioni allo scarico.
7. Copia delle eventuali denunce scarico in fognatura.
lì _______________________________________________
_________________________________________________________________
(Timbro della Ditta e firma del Richiedente)
N.B. La domanda e gli allegati in duplice copia.
SCHEDA TECNICA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA
DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO
1) DATI IDENTIFICATIVI
Denominazione (ragione sociale completa) ___________________________________________________________________________________________________________
Sede Legale _________________________________________________________ tel. ___________/________________________________fax ________________________________
Codice fiscale e P. Iva ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Legale Rappresentante __________________________________________________________________________________________________________________________________
Responsabile problemi ecologici ____________________________________________________________________________________________________________________
Sede insediamento produttivo (se più di una ripetere la compilazione per ognuna delle sedi) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data inizio attività ______________________________________________________ Superficie coperta (tetti e/o terrazze) mq _____________________
Superficie scoperta impermeabile (strade, piazzali, etc.) mq _____________________
Cubatura insediamento mc _____________________
La Ditta è in possesso di nulla-osta all’esercizio attività dal _____________________________________________________________________________
2) ATTIVITÀ
Settore di partenza __________________________________________________________________________________ Cod. ISTAT __________________________________
Tipo di produzione ________________________________________________________________________________________________________________________________________
N. Totale di addetti ___________________________________________ Impiegati ________________________________ Operai ________________________________
Ore lavorative medie al giorno ____________________________
Per allevamenti e/o macelli
Capi allevati n. e tipo ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Capi macellati n. e tipo __________________________________________________________________________________________________________________________________
3) CICLO PRODUTTIVO
Descrizione dettagliata del ciclo produttivo, delle fasi di lavorazione e dei prodotti finiti:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) MATERIE PRIME (principali)
DENOMINAZIONE
a)
b)
c)
d)
e)
QUANTITÀ ANNUA
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Kg.
Kg.
Kg.
Kg.
Kg.
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
5) APPROVVIGIONAMENTO IDRICO
– Da pubblico acquedotto:
n. utenza
n. matricola
contatore
ULTIMO ANNO
Anno
mc/anno prelevati
PENULTIMO ANNO
Anno
mc/anno prelevati
– Autonomo da pozzo:
n. pozzo
n. matricola
contatore
ULTIMO ANNO
PENULTIMO ANNO
Anno
mc/anno emunti
mc/anno prelevati
Anno
Anno
mc/anno emunti
– Altre fonti:
tipo di fonte
ULTIMO ANNO
Anno
PENULTIMO ANNO
mc/anno prelevati
– Sistemi di misurazione installati, ubicazione e caratteristiche:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizzazioni all’emungimento o al prelievo (eventuali)
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1) UTILIZZAZIONE DELL’ACQUA anno _____________________________
–
–
–
–
–
Processo
Raffreddamento
Lavaggio
Uso civile
Altri usi
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Acque che non vengono scaricate in quanto:(1)
– Evaporate
________________________________________________________
– Utilizzate nei prodotti ________________________________________________________
– Altro (da specificare)
________________________________________________________
mc _____________________________ %
mc _____________________________ %
mc _____________________________ %
mc _____________________________ %
mc _____________________________ %
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
mc _____________________________
mc _____________________________
mc _____________________________
Sistemi di misurazione installati, ubicazione e caratteristiche:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) SCARICO ACQUE
A) ACQUE REFLUE DOMESTICHE ED INDUSTRIALI
Indicare ognuno dei diversi punti di scarico e di allaccio alla fognatura, come pure il tipo di recapito: Pubblica
fognatura, Suolo, Sottosuolo, Acque superficiali o altro.
Punto n.
(
Tipo di scarico
mc/anno scaricati
1) Ove non fosse possibile una misurazione, giustificare con una relazione tecnica.
Tipo di recapito
B) ACQUE METEORICHE
N. vasche di raccolta acque di prima pioggia ____________________________
Volume utile totale ____________________________
Sistema di svuotamento di tali vasche nelle canalizzazioni fognarie
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sistema di smaltimento delle acque di seconda pioggia e tipo di recapito __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione di eventuali pozzetti e/o vasche per separazione sabbie, olii, vasche di accumulo, sistemi di
laminazione, etc, apparecchiature per la misura ed il controllo degli scarichi ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3) IMPIANTO DI PRETRATTAMENTO O DEPURAZIONE REFLUI INDUSTRIALI

Esistente (se esistente allegare relazione dettagliata dell’impianto);
 Non esistente
Allegare ultimi referti analisi di laboratorio, altrimenti indicare la qualità dei reflui rispetto alle C.M.A. del
Decreto Ministeriale 11 maggio 1999, n. 152.
4) RIFIUTI SPECIALI LIQUIDI, CONFERITI PER SMALTIMENTO
Rifiuti speciali, tipologia:
Modalità di stoccaggio:
Modalità di smaltimento:
_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
, lì ____________________________________
Timbro della Ditta e firma del Richiedente
_________________________________________________________________