In questi ultimi anni le allergie sono aumentate. In Svezia

PREVENZIONE, IDENTIFICAZIONE, E TRATTAMENTO DELLE REAZIONI AVVERSE DA MEZZI DI
CONTRASTO.
Elio CARCHIETTI, Marco LEONARDI, Paola D’APRILE
Direttore S.O.C. centrale operativa 118-elisoccorso, Udine
*
°
Management by obiectives
La definizione di utilità per ogni strategia di prevenzione e controllo di eventi avversi procede da
valutazioni oggettive dell’evento che si intende contrastare e da valutazioni operative
dell’intervento che si intende realizzare; tali analisi consentono di produrre elementi di giudizio
concreti e verificabili, di privilegiare le soluzioni di maggiore efficacia e con il miglior rapporto
costi/benefici (C/B) dando risposte prioritarie ai problemi maggiormente sentiti dai portatori di
interessi (etica di gestione).

Evento
a) frequenza
b) gravità

contrasto
a) prevenzione
b) economia (C/B) di gestione
c) etica di gestione
Le reazioni avverse da mdc e la legge penale (1, 35,36,38,39)
Dal punto di vista penale, la responsabilità medica, nell’ambito delle attività diagnostiche e terapeutiche, può
sussistere se il medico non ha valutato il maggior rischio connesso alla sua azione od omissione assumendo
il principio che un evento occorso non si sarebbe verificato ove fosse stato attuato un determinato
procedimento diagnostico ovvero un adeguato trattamento omesso per negligenza, imprudenza o imperizia.
negligenza= condotta attiva od omissiva priva della necessaria valutazione dei rischi connessi
all’atto e delle relative misure di prevenzione e protezione.
imprudenza= condotta priva della cautela suggerita dalla esperienza ordinaria, in relazione ai rischi
connessi all’atto.
Carchietti, 1997 (37)
L’art.593 c.p. rubricato come omissione di soccorso diviene dovere massimo per il medico perché in grado di
“prestare assistenza occorrente”. La violazione dell’art. 593 c.p. da parte di un professionista sanitario
diviene reato aggravato e se dalla condotta omissiva derivano lesioni personali o la morte, la pena è
raddoppiata (art.582 c.p.) Nel caso delle professioni sanitarie l’obbligo di soccorrere prescinde da una
situazione di emergenza potendosi integrare l’ipotesi di reato previsto dall’art.328 c.p. rubricato come rifiuto
ed omissione di atti di ufficio.
La responsabilità di più persone coinvolte nello stesso reato è prevista e regolamentata dall’art.113 c.p. “nel
delitto colposo quando l’evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste
soggiace alle pene stabilite nell’art.111 e nei numeri 3 e 4 dell’art.112”.
CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE
1
Il Gruppo di lavoro InterSezionale SIRM-AINR del 5 luglio 1997, riconduce le reazioni o effetti avversi da
mezzi di contrasto principalmente a cinque classi: (2)
effetti cardiovascolari,
effetti sul sistema nervoso centrale,
effetti tromboembolici,
effetti renali
reazioni anafilattoidi.
EFFETTI CARDIOVASCOLARI
Le reazioni avverse caratterizzate da quadri clinici di compromissione cardiaca sono prevalentemente di due
tipi:
 emodinamiche con manifestazioni cliniche di scompenso circolatorio, più frequentemente
congestizio, o del tipo “da bassa gittata”,
 elettriche con alterazioni del ritmo che possono anche accompagnarsi a gravi compromissioni della
funzione cardiaca.
Le aritmie possono verificarsi più frequentemente a seguito della sommministrazine di mdc nelle coronarie.
E’ stata riscontrata la induzione da parte dei mezzi di contrasto, con caratteristiche di intensità ed incidenza
decrescenti se si considerano quelli non ionici rispetto a quelli ionici, di un inotropismo cardiaco negativo.
PROBLEMATICITA’ POTENZIALI CHE RICHIEDONO ATTENZIONE
Cardiopatie ischemiche (Tenere presente l’utilità, per la valutazione del rischio in questi particolari pazienti,
dei valori di frazione di eiezione ventricolare).
disfunzioni ventricolari
alterazioni del ritmo
aritmie episodiche di tipo parossistico
stenosi critica del tronco comune
scompenso cardiaco latente o manifesto
POSSIBILI EFFETTI AVVERSI dei mdc SUL SIST. CARDIOVASCOLARE (16,19)
vasodilatazione periferica - ipotensione arteriosa
bradicardia,
ipertensione,
tachicardia,
collasso circolatorio
reazioni vasovagali
dolore toracico
INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
 Calcioantagonisti e nitroderivati (cerotti o compresse): essendo ipotensivanti, possono avere un effetto di
sommazione sul “normale” effetto ipotensivo dei mezzi di contrasto;
 Diuretici: oltre all’effetto ipotensivante (vedi sopra) possono far giungere il paziente in un particolare
stato di disidratazione, da correggere prima dell’infusione del mdc
 Amiodarone: è descritto un fenomeno di sensibilizzazione delle cellule endoteliali, per cui rappresenta un
fattore di rischio da valutare insieme al rianimatore.
EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Va tenuta presente la particolare delicatezza dei pazienti con patologia del SNC, sia legata alla loro specifica
malattia che alla possibile reattività a variazioni omeostatiche legate alle alterazioni della barriera
ematoencefalica:
Sintomi neurologici dovuti a processi degenerativi o infiammatori o neoplastici possono essere intensificati
dai m.d.c. Angiospasmi e conseguenti manifestazioni di ischemia cerebrale possono essere causati dai
2
m.d.c., i quali, inoltre, possono causare cefalea, parestesie, tremori, crampi muscolari, confusione mentale,
alterazioni della coscienza, disturbi visivi, paralisi muscolare, disordini della parola, coma ed attacchi
epilettici. (18)
Un rischio maggiore per complicazioni neurologiche, comunque transitorie, esiste pertanto per i pazienti
affetti da malattie cerebrovascolari sintomatiche, recenti episodi ischemici transitori o stroke, infarto
cerebrale acuto, emorragia cerebrali, alterazioni della barriera ematoencefalica anche di natura
farmacologica, edema cerebrale, processi di demielinizzazione.
Mezzi di contrasto paramagnetici e reazioni avverse (25,26,27,28)
Cefalea, vertigini, parestesie, sincope,stato ansioso, alterazione dello stato mentale, astenia, sete.
La cefalea viene riportata in 6% e 9% dei patienti.
Vertigini, cefalea, nausea hanno una incidenza del 3%.
INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
Il fenobarbitale accelera il metabolismo dei corticosteroidi e riduce le concentrazioni plasmatiche del
farmaco. Può facilitare l'insorgenza di crisi asmatiche per lo stesso meccanismo.
BENZODIAZEPINE ED ANTIDEPRESSIVI
Ci sono alcune evidenze che il Triazolam (HALCION) possa indurre con maggiore frequenza e facilità
rispetto ad altre benzodiazepine, ed ancor più se somministrato in concorso con farmaci facilitanti, amnesia
anterograda, alterazioni comportamentali, psicosi, agitazione, allucinazioni.
Questo farmaco deve essere sospeso 48 ore prima della somministrazione del m.d.c. e
somministrato nuovamente 24 ore dopo. (Fachinfo Imeron(R), 1996) (18)
EFFETTI RENALI
Una riduzione della filtrazione glomerulare (GFR), è stata segnalata da alcuni Autori. (14,15)
Una adeguata idratazione, prima e dopo l’esame contrastografico, può ridurre le alterazioni del GFR.
Non sono stati segnalati casi di grave disfunzione tubulare.
REAZIONI ANAFILATTOIDI E ANAFILASSI
I mezzi di contrasto sono annoverati fra i medicamenti in grado di suscitare nelle persone
predisposte, possibili reazioni avverse con manifestazioni cliniche di allergia ed anafilasssi. La
percentuale delle reazioni avverse con mdc non ionici si aggira intorno al 3.1% ed intorno all’1.5% per
il Gadolinio-DPTA (20,26)
I mezzi di contrasto radiologici, per loro stessa natura medicamentosa, possono dar luogo a
reazioni avverse ritenute di origine non sicuramente IgE-mediata, ovvero, indotte dalla diretta
attivazione delle mast cells con liberazione dei mediatori che attivano e sostengono le alterazioni
organiche e le manifestazioni cliniche di tipo allergico-infiammatorio le cui caratteristiche cliniche sono
quelle delle reazioni allergiche.(17,22). Le caratteristiche strutturali dei potenziali allergeni, in
particolare le dimensioni e la carica molecolare, sono di importanza fondamentale per il loro
riconoscimento da parte dell’organismo. La particella dell’immunoglobulina (anticorpo) responsabile
del riconoscimento e della reazione con un antigene o un aptene, non solo si combina con la stessa
molecola che ne ha indotto la formazione, ma può anche legarsi ad antigeni o apteni strutturalmente
simili. E ciò costituisce un rilevante fattore di rischio. Basti considerare che tutti i mezzi di contrasto
ionici iodurati appartengono ai derivati alogenati del benzene, e che gli anelli benzenici alogenati si
trovano negli additivi alimentari, nei pesticidi, e negli erbicidi. Si tratta di una classe di composti alla
quale è piuttosto comune l’esposizione dell’uomo e che può causare una progressiva
sensibilizzazione e predisporre alla reazione avversa da mdc. (17)
Il termine “allergia” è stato introdotto nel 1906 da von Pirquet e è divenuto, nell’uso comune,
sinonimo di malattia allergica IgE-mediata; alla stessa maniera è usato il termine “atopia”.
Le persone con manifestazioni cliniche di atopia hanno una predisposizione ereditaria a
produrre una rilevante quantità di anticorpi IgE verso i comuni allergeni ambientali. (3)
Le reazioni allergiche acute risultano dal rilascio di mediatori preformati, e di altre sostanze
quali i lipidi di membrana e le citochine.
3
Induttori molto importanti della produzione di IgE sono anche le interleuchine. La reazione
allergica acuta è la espressione clinica di una ipersensibilizzazione rapida causata dalle molecole
rilasciate dalle mast cells quando un allergene interagisce con le IgE. I mediatori delle mast cells
hanno un ruolo critico nella anafilassi. Le mast cells producono dei leucotrieni in grado di determinare
la contrazione dei muscoli lisci, la vasodilatazione, e di aumentare la permeabilità vascolare e la
secrezione bronchiale. (34)
Gli eosinofili, i macrofagi ed i monociti sono la sorgente maggiore di leucotrieni.
In questi ultimi anni le allergie sono aumentate. In Svezia il numero dei giovani affetti da rinite
allergica e asma è raddoppiato negli ultimi 12 anni (31). Incrementi significativi di quadri clinici
caratterizzati da manifestazioni di atopia si sono verificati nell’Europa occidentale e negli Stati Uniti.
Un rilevante significato per l’incremento della patologia atopica viene riconosciuto alle abitudini di vita
ed alle caratteristiche ambientali, nonché ai modelli nutrizionali già dalla prima infanzia. Si tende a
considerare rilevante il ruolo della flora intestinale sullo sviluppo delle atopie riconoscendo ad alcuni
batteri della flora gastrointestinale, ad esempio i lattobacilli, la capacità di prevenire la
sensibilizzazione atopica. (33)
Il pericolo di una reazione avversa da mezzi di contrasto può essere, per mezzo di una accurata
anamnesi nonché di alcuni accertamenti di laboratorio, ipotizzato con buona approssimazione mediante
una corretta prevalutazione delle probabilità che una reazione avversa abbia a verificarsi (indice di
rischio).
L’insieme dei dati anamnestici, clinici e di laboratorio raccolti permette di identificare alcuni
elementi prognostici di maggior rilievo (fattori di rischio maggiori) ed altri di minor rilievo (fattori di
rischio minori) relativamente alla probabilità che abbia a verificarsi o meno una reazione avversa da
mdc.
ANAMNESI PER MANIFESTAZIONI ALLERGICHE (1)
Manifestazioni di atopia prevalenti per età
 neonati : dermatiti atopiche, allergie al latte, allergie alle uova,
 adolescenza : asma, rinite allergica
 gioventù : orticaria angioedema
 adulto : allergie ai veleni di vespa, api, polipi nasali.
Caratteristiche cliniche anamnestiche di rilievo delle malattie allergiche
Frequenza, intensità, durata, fattori scatenanti, trattamenti
Anamnesi familiare
Se i 2 genitori sono allergici il rischio GENERICO di allergie nei figli è del 75%
Se 1 genitore è allergico il rischio GENERICO di allergie nei figli è del 50%
Il rischio generico di allergie nella popolazione è del 10% circa.
Fattori di rischio maggiori (E.Carchietti, 1997) (1)
asma
allergie alimentari
allergie ai pollini
allergie a farmaci
precedenti reazioni allergiche a mdc
uso di betabloccanti
2 genitori con atopie
Fattori di rischio minori (E.Carchietti,1997) (1)
precedenti contatti con mdc
recenti trattamenti con antibiotici
1 genitore con atopie
uso frequente di alimenti conservati
uso di erbicidi
4
Relativamente alla incidenza probabilistica della reazione è stata delineata una classificazione o
indice di probabilità che è correlata alla presenza dei fattori di rischio maggiori e/o minori :
uno i più fattori di rischio maggiore  elevata probabilità  reazione molto probabile
uno o più fattori di rischio minori
nessun fattore di rischio
 media
 bassa
probabilità  reazione probabile
probabilità  reazione poco probabile
Desensibilizzazione
L’istamina è una sostanza endogena che agisce per mezzo dei recettori H1 ed H2.
Sono stati descritti anche dei recettori H3 che sembra abbiano un ruolo specifico nei meccansimi di
retrocontrollo (feed-back) nella sintesi e nel rilascio di istamina.
Gli effetti principali dell’istamina interessano il sistema cardiovascolare, la muscolatira liscia extravascolare,
in particolare quella bronchiale, le ghiandole salivari, gastriche, lacrimali, e bronchiali con un meccanismo di
stimolazione secretiva. L’istamina si trova nei granuli intracellulari dei mastociti, nella mucosa gastrica, e pur
se in modeste quantità, anche nel cuore e nel cervello.
L’istamina si lega ai recettori H1 e li attiva determinando vasodilatazione, aumento della permeabilità
capillare, contrazione dei muscoli lisci.
La prevenzione delle reazioni avverse da mdc è basata sull’uso di mdc non ionici e sulla profilassi
farmacologica desensibilizzante.
Profilassi per “reazione probabile”
(presenza di uno o più fattori di rischio)
Deltacortene 50 mg 8 ore prima dell’esame
Ranitidina 150 mg 8 ore prima dell’esame
Cetirizina 10mg una cp 2 ore prima dell’esame e 4 ore dopo l’esame
I farmaci antistaminici agiscono con meccanismo competitivo recettoriale antagonizzando l’azione di stimolo
dell’istamina sulla muscolatura liscia bronchiale, gastrointestinale, uterina e dei grossi vasi, l’aumento della
permeabilità capillare e la formazione dei segni di flogosi.
Gli antistaminici non hanno alcun effetto sensibile sul broncospasmo e sulla secrezione gastrica.
Gli antistaminici di tipo fenotiazinico quali la prometazina (Fargan) possono bloccare l’effetto vasopressorio
dell’epinefrina.
Ai pazienti che ricevono fenotiazinici, in alternativa all’epinefrina, è necessario somministrare norepinefrina
quale agente vasopressore.
Nell’aprile del 1994 un gruppo di esperti statunitensi ha discusso sugli effetti collaterali di tali farmaci, in
particolare di quelli a carico del SNC e dell’apparato cardiovascolare.
Gli antistaminici di prima generazione, noti sin dagli anni 40, attivi sui recettori H1, sono lipofili e pertanto
passano la BEE e provocano evidenti effetti sedativi con deficit psicomotori.
La somministrazione concorrente di antistaminici di 1a e 2a generazione può dare luogo ad effetti
anticolinergici (irritabilità, ritenzione urinaria, tachicardia, offuscamento della vista, diplopia, secchezza delle
fauci, midriasi).
Gli antistaminici di nuova generazione sono meno lipofili dei primi ed istituiscono un elevato legame con le
proteine plasmatiche, non attraversano facilmente la BEE e sono privi di effetti anticolinergici.
Nel 1990 la FDA ha imposto alcune variazioni nel foglietto illustrativo della terfenadina e dell’astemizolo
essendo stati segnalati casi di aritmie fatali (torsades de points) per sovradosaggio.
La torsades des points è una aritmia ventricolare caratterizzata da un allungamento del tratto Q-T, il più delle
volte indotta da farmaci per sovradosaggio assoluto o relativo,
determinato cioè da alterata
metabolizzazione o interazioni farmacologiche come nel caso della somministrazione contemporanea di
eritromicina, o nel caso di ipopotassiemia. (7)
Tutti gli antistaminici sono caratterizzati da un elevato volume di distribuzione ed un elevato legame con le
proteine plasmatiche. Ciò rende ragione del fatto che eventuali alterazioni della omeostasi proteica
5
plasmatica, facilmente verificabile nelle persone anziane., può causare una modificazione dell’attività degli
stessi farmaci.
CORTICOSTEROIDI
A dosi farmacologiche i cortisonici riducono l’intensità del processo infiammatorio stabilizzando le membrane
lisosomiali leucicitarie, prevenendo il rilascio di idrolasi distruttive da parte dei leucociti, inibendo l’accumulo
di macrofagi nell’area infiammata, riducendo l’adesione dei leucociti all’endotelio dei capillari, riducendo la
permeabilità della membrana capillare e la formazione di edema, riducendo i componenti del complemento.
Il corticosteroide deprime la risposta immune riducendo l’attività del sistema linfatico, riducendo la
concentrazione delle immunoglobuline e del complemento, riducendo il passaggio dei complessi immuni
attraverso le membrane basali, riducendo le reattività tissutali alle interazioni antigene-anticorpo.
La durata dell’attività antiifiammatoria dei corticosteroidi è approssimativamente uguale alla durata della
soppressione dell’asse ipotalamo-ipofiso- surrenalico:
idrocortisone 250 mg
metilprednisolone 40 mg
prednisolone
prednisone
desametasone 5 mg
betametasone 6 mg
durata della soppressione
1.25 -1.5 giorni
1.25 -1.5
“
“
“
“
2.75 giorni
3.25 giorni
Metilprednisolone
Onset: dopo somministrazione e.v. il picco di livello serico è di circa 30 min.
Usato principalmente come agente antiinfiammatorio e immunosoppressore.
Dosi : dose terapeutica = 0,5-3 mg/Kg/die
Idrocortisone
Normalmente nel plasma è presente idrocortisone a concentrazioni di 4-16 mcg/100ml.
La biodisponibilità è dose-dipendente, il legame con le proteine plasmatiche è del 90%. Solamente il 5-10%
dell’idrocortisone nel plasma non è legato ed è biologicamente attivo. (5)
L’emivita plasmatica dell’idrocortisone è di 90 min. Mentre l’emivita biologica è di 8-10 ore.
L’idrocortisone è un glucocorticoide a breve durata di azione. (6)
E’ il farmaco di scelta per la terapia sostitutiva nelle insufficienze adrenocorticali.
I glicocorticoidi, in particolare quelli con spiccate azioni antinfiammatorie ed immunosoppressive istituiscono
un legame recettoriale specifico dando luogo alla sintesi di un polipeptide capace di inibire l’attivazione
dell’ac.arachidonico. (30)
CETIRIZINA
E’ un metabolita della idrossizina. La dose raccomandata è di 10 milligrammi/die.
E’ rapidamente assorbita dopo somministrazione per via orale (entro 30 minuti).
DOSE nella insufficienza renale : 5 milligrammi/die
DOSE nella insufficienza epatica : 5 milligrammi /die
La cetirizina inibisce la contrazione dei muscoli lisci indotta dall’ istamina.(8,9,10,11,12)
La Cetirizina inibisce l’infiltrazione dei tessuti da parte degli eosinofili indotta dall’allergene e questa
attività è indipendente dagli effetti farmacologici di tipo H1 recettoriali. (13)
ANAFILASSI
La reazione anafilattica è una reazione allergica sistemica caratterizzata da rapida insorgenza ed
evoluzione severa-gravissima.
Ogni reazione allergica può essere riportata ad una interazione fra un allergene ed un anticorpo specifico
(IgE) con la formazione di un complesso che determina la migrazione ed il legame dell'anticorpo con il
recettore specifico delle mast cells e i basofili all'interno dei quali sono presenti i granuli-depositi di mediatori
della reazione allergica preformati.
6
La liberazione di tali mediatori dà inizio alle alterazioni organiche ed alle amnifestazioni cliniche di tipo
allergico-infiammatorio.
Le reazioni anafilattoidi, reazioni allergiche-afilattiche caratteristiche dei mezzi di contrasto, non sono IgE
mediate ma indotte dalla diretta attivazione delle mast cells da parte del farmaco con la successiva
liberazione dei mediatori e relativo quadro clinico.
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI ANAFILASSI
trasudazione capillare

eritema, orticaria, rinite, angioedema,
edema laringeo, ipotensione arteriosa
edema delle mucose

congiuntivite,edema laringeo, asma
contrazione dei muscoli lisci

nausea, vomito, dolori addominali,
asma
az.istam.sui nervi perif.

prurito
compromissione vasc.

ipotensione arteriosa, shock, arresto
cardiaco
Lo shock anafilattico, classificabile come sindrome acuta a patogenesi distributiva per una riduzione delle
resistenze vascolari sistemiche, è caratterizzato da una riduzione della pressione arteriosa media con valori
inferiori a 60 mmHg.
Le conseguenze, se una corretta terapia non si oppone, si concretizzano in maldistribuzione
microcircolatoria che può dar luogo a compromissione multiorgano, disfunzione miocardica con normale o
elevata gittata cardiaca.
CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI ANAFILATTOIDI
lieve
moderata
severa
gravissima
1° grado
2° grado
3° grado
4° grado
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI AVVERSE
MISURE DI SICUREZZA DI CARATTERE GENERALE
incannula una vena adeguata anche per una eventuale rianimazione
assicurati di poter disporre subito di
 ossigeno
 monitor-defibrillatore
 aspiratore
 carrello di rianimazione
CARRELLO DI RIANIMAZIONE
 Monitor defibrillatore
 Fonte di ossigeno
 Fonte di aspirazione
7
 set per ossigenoterapia composto da mascherine facciali
diverse misure, valvole di Venturi diverse %, n° 2 connettori per l'erogatore di ossigeno.
 sondini per aspirazione tracheale
 aghicannula diverse misure
 tubi tracheali
 2 cerotti
 2 AMBU
 cannule orofaringee
 mascherine facciali diverse misure
 corrugati con connettori a T per tubo tracheale
 sacche di soluzione elettrolitiche da 1000 ml
n° 1 siringa con 2 fiale di adrenalina non diluite
n° 1 scatola di adrenalina fiale
n° 1 siringa da 10 ml contenente 1 fiala di adrenalina diluita 1:10 con
sol.fisiologica
n° 1 scatola di Metilprednisolone da 80 mg iniettabile
n° 1 scatola di compresse di Cetirizina
n° 1 scatola di fiale di Clorfenamina
n° 1 scatola di fiale di Atropina
n° 1 siringa da 10 ml contente 1 fiala di Atropina diluita 1:10 con
sol.fisiologica
n° 1 scatola di fiale di Valium
n° 1 siringa da 10 ml contenente 1 fiala di Valium diluita con
sol.fisiol.
n° 1 confezione di Venitrin iniettabile
n° 1 scatola di fiale di lasix
n° 1 confezione di Broncovaleas (salbutamolo) per aerosol
n° 1 scatola di ranitidina fiale
n° 1 scatola di metoclopramide fiale
n° 1 scatola di trinitrina compresse sublinguali.
Ipotensione con bradicardia (reazione vagale)
Trattamento
 Trendelenburg
 ossigeno al 40%
 monitoraggio E.C.G., P.A., respiro
 atropina 0,5 i.v.*
 sol.elettrolitica ml 1000
*dosi di atropina inferiori possono dare effetti contrari
aritmie ipercinetiche
ossigeno al 40%  fai chiamare il cardiologo
monitor P.A., respiro.
Sorveglia e preparati a defibrillare e a rianimare.
8
REAZIONE ANAFILATTOIDE LIEVE - 1° GRADO
Manifestazioni dermatologiche limitate (eritema, prurito, orticaria non generalizzata).
congiuntivite
rinite
Nausea e vomito senza dolori addominali.
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI DI 1°GRADO




interrompi la somministrazione del m.di c.
lascia il paziente in posizione supina
controlla polso, P.A., respiro
somministra Cetirizina 10 mg per os o Clorfenamina 10 mg i.m.
se evoluzione favorevole
sorveglia il paziente per 1 ora
Cetirizina 10 mg ogni 12 ore per 48 ore
La nausea ed il vomito senza dolori addominali sembra riconoscano una origine centrale per diretta
stimolazione del centro cerebrale del vomito, facilitata da una preesistente alterazione della BEE.
In virtù di tali presupposti fisiopatologici il farmaco di scelta è la metoclopramide da somministrare
esclusivamente per via intramuscolare.
La somministrazione di tale farmaco per via venosa può causare pericolose ipotensioni arteriose e dare
luogo a preoccupanti incertezze diagnostiche circa l’evenienza che possa essersi istituita una reazione
anafilattica.
La presenza di dolori addominali concomitanti indicano l’origine istaminica del fenomeno e pertanto devono
indurre a considerare l’evento come reazione anafilattoide di 2° grado.
REAZIONE ANAFILATTOIDE MODERATA - 2° GRADO
manifestazioni dermatologiche generalizzate (eritema, prurito, orticaria),
iniziale interessamento delle mucose (prurito al palato, al condotto uditivo esterno)
angioedema del volto
nausea e vomito con dolori addominali
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI DI 2°GRADO






interrompi l’infusione del m.di c.
lascia il paziente in posizione supina
monitorizza polso, P.A., E.C.G., respiro
somministra Clorfenamina 10 mg i.m.
somministra Metilprednisolone 80 mg. i.v.
somministra Soluz. elettrolitica ml 1000
se evoluzione favorevole
sorveglia per 2 ore
osserva per 24 - 48 ore somministrando Cetirizina 10 mg ogni 12 ore per os per 48 ore.
REAZIONE ANAFILATTOIDE SEVERA - 3° GRADO
compromissione della muscolatura liscia
broncospasmo non serrato
sensazione di morte imminente
mancato controllo sfinterico
ipotensione arteriosa (P.A. sist > -20 mmHg)
9
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI DI 3°GRADO
interrompi l'infusione del m.di c. fai chiamare il Rianimatore
lascia il paziente in posizione supina
eroga ossigeno al 100%
monitorizza polso, P.A. E.C.G., respiro
somministra Clorfenamina 10 mg. i.m.
somministra Metiprednisolone 80 mg. i.v.
somministra Salbutamolo 10 gtt aerosol-ossigeno se asma
somministra Soluz. Elettrolitica 20 ml/Kg rapidamente
considera Epinefrina 0,5 mg. s.c.
REAZIONE GRAVISSIMA - 4° GRADO - ANAFILASSI
compromissione delle funzioni vitali
edema laringeo
broncospasmo serrato
ipotensione arteriosa grave
stato di shock
TRATTAMENTO DELLE REAZIONI DI 4° GRADO
interrompi l'infusione del m.di c.  fai chiamare il Rianimatore
lascia il paziente in posizione supina
ventila erogando ossigeno al 100%
monitorizza polso, P.A., E.C.G.,
somministra Epinefrina 0,3 mg i.v.
somministra Soluz. Elettrolitica 20 ml /Kg rapidamente
somministra Metilprednisolone 80 mg. i.v.
SE EVOLUZIONE SFAVOREVOLE
arresto respiratorio - arresto cardiaco
inizia la rianimazione cardiopolmonare secondo le Linee guida che conosci.
L’American Heart Association nell’”Emergency Cardiovascular Care Programs” 1997-1999 sottolinea come
sia indispensabile per un “rianimatore” conoscere il corretto uso dei congegni necessari per realizzare un
intervento di rianimazione cardiopolmonare, in particolare per quanto riguarda le indicazioni, le precauzioni,
l’uso appropriato.
La somministrazione di alcuni agenti farmacologici presuppone, altresì, che il medico conosca esattamente
le azioni dei farmaci, le indicazioni, le dosi, le precauzioni.
CONDIZIONI DI EMERGENZA
 fibrillazione ventricolare / tachicardia ventricolare
 attività elettrica senza polso
 asistolia
 bradicardia
 tachicardia
 infarto acuto miocardico
 ipotensione/shock/edema polmonare acuto
BLS/ACLS (basic life support / advanced cardiac life support)
Devono essere interpretati come momenti interconnessi e conseguenti, finalizzati ad un unico scopo.
Il BLS-CPR si propone di assicurare, ad una persona in arresto cardiaco, la pervietà delle vie aeree, una
ventilazione adeguata, una circolazione meccanica agli organi vitali per mezzo del massaggio cardiaco.
L’ACLS si propone di restaurare l’attività cardiaca interrotta ed una circolazione spontanea.
Il “fattore tempo” svolge un ruolo determinante nel buon esito di un intervento di rianimazione.
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FARMACI DI EMERGENZA - NOTE DI FARMACOLOGIA
ADRENALINA
L’ EPINEFRINA è un farmaco sensibile all’aria ed alla luce. Il contatto con l’aria determina una colorazione
bruna della soluzione per ossidazione. Tale fenomeno rende inutilizzabile il farmaco che risulta alterato nella
sua struttura molecolare dopo un lasso di tempo di 3-4 ore di esposizione diretta all'aria ed alla luce. (39)
L’allestimento di soluzioni di adrenalina 1:10.000 (1mg in 10 ml di soluzione fisiologica) in siringa prima di
iniziare la somministrazione del m.d.c., può essere un valido strumento per un rapido intervento terapeutico
in caso di necessità; tale soluzione, infatti, anche se conservata a temperatura ambiente fino a 40°C
conserva la sua integrità strutturale per tempi superiori alle 12 ore.(39)
La conservazione del farmaco nella sua confezione viene prescritta a temperatura controllata, in frigorifero,
tuttavia esposizioni del farmaco in confezione integra a temperature con variazioni fra i 5°C e i 40°C e per
periodi di tempo fino a tre mesi, non hanno prodotto alcuna modificazione strutturale della molecola.(40)
L’azione farmacologica è immediata e dura 5-1o minuti.
Il farmaco può essere ripetuto, per dosi refratte, ogni 5-10 minuti. Evitare di ripetere la somministrazione del
farmaco nello stesso sito sottocutaneo o intramuscolare per evitare un ritardato assorbimento conseguente
alla vasocostrizione indotta dalla precedente somministrazione.
La somministrazione sottocutanea produce un effetto più prolungato rispetto alla somministrazione i.m.
Ricorda che gli anti H2 per via venosa sono efficaci nel trattamento dello shock anafilattico refrattario.
CLORFENAMINA
è un antistaminico derivato propilaminico.
L'assorbimento orale prevede un picco di concentrazione entro 2 ore.
La durata dell'effetto è di 3-6 ore.
La dose orale è di 4 mg ogni 6 ore
La dose parenterale è di 5-20 mg in toto.
Si distribuisce nel SNC
Può indurre per sovradosaggio o predisposizione allucinazioni, agitazione, atassia.
Potenzia gli effetti anticolinergici degli antidepressivi.
La somministrazione degli antistaminici per via venosa deve avvenire solamente quando per una
conclamata condizione di shock, e comunque dopo la somministrazione di adrenalina, vi sia un grave
rallentamento di circolo con conseguente alterato assorbimento del farmaco somministrato per via
intramuscolare.
Nome commerciale TRIMETON
confezione fiale da 10 mg
ISOSORBIDE e TRINITRINA per via sublinguale.
I due farmaci producono effetti antianginosi ed emodinamici differenti. La scelta dell’uno o dell’altro deve
essere guidata da queste loro caratteristiche.
L’Isosorbide agisce con meccanismo antianginoso in 3’ e tale effetto perdura per circa 2 ore.
Lo stesso farmaco determina effetti emodinamici la cui espressione più evidente è una ipotensione arteriosa
più o meno rilevante, dopo circa 15-30’ dalla somministrazione e per 2-4 ore.
La dose consigliata è di 5 mg per evitare gravi fenomeni ipotensivi.
La trinitrina produce un effetto antianginoso in 2’ che si protrae per circa 30’, mentre gli effetti emodinamici
il cui inizio è contemporaneo a quelli antianginosi, durano al massimo 30’.
EMAGEL E/O SOLUZIONE ELETTROLITICA
Un recente studio di Gill Schierhout e Ian Roberts (BMJ, 1998, 316: 961-4) ha permesso di evidenziare che
nella rianimazione della sindromi ipovolemiche gravi la scelta dei fluidi da infondere implica considerevoli
costi e valutazioni di efficacia.
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Il rimpiazzo del volume circolatorio carente con infusione di liquidi colloidi risulta notevolmente più costoso
di quello attuatio con soluzioni di cristalloidi.
Inoltre gli studi clinici hanno evidenziato che i colloidi ed i cristalloidi hanno differenti effetti sui valori di
importanti parametri fisiologici e che l’uso di colloidi si associa con un incremento della mortalità del 4%
rispetto all’uso dei cristalloidi.
ATROPINA
Tale farmaco può trovare indicazione negli episodi di bradicardia associati alla somministrazione del mdc, e
nella rianimazione cardiopolmonare.
L’atropina deve essere sempre usata contemporaneamente ad una adeguata ossigenazione del paziente,
ricordando che una somministrazione per via venosa eccessivamente lenta, può produrre una bradicardia
paradossa.
Dosi: per via venosa o intramuscolare 0,5-1 mg.
La stessa dose può essere ripetuta ad intervalli di 3-5’ in emergenza.
La dose totale non deve superare 0,04mg/Kg (3mg nell’adulto)
Dosi inferiori a 0,5 mg per via venosa nell’adulto sono sconsiglaibili in quanto possono produrre bradicarda
paradossa dose-dipendente per effetto stimolante il vago.
METOCLOPRAMIDE
Potente antagonista recettoriale della dopamina nel SNC.
Possiede attività farmacologica antiemetica il cui meccanismo di azione non è ancora del tutto chiaro.
Sembra che il farmaco agisca sui chemorecettori (CTZ) dell’area postrema elevandone la soglia e riducendo
la sensitività dei nervi viscerali che trasmettono gli impulsi afferenti dal tratto gastrointestinale al centro del
vomito.
Gli effetti sedativi sul SNC sono di tipo neurolettico, simili a quelli delle fenotiazine.
Reazioni avverse: broncospasmo, orticaria, angioedema, edema laringeo, ipotensione, ipertensione.
Crisi ipertensive nel feocromocitoma.
Episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare.
DIAGNOSTICA CON MEZZI DI CONTRASTO IN EMERGENZA-URGENZA
EMERGENZA (definizione) (40)
Condizione clinica che richiede un immediato intervento.
Il tempo che trascorre è dannoso per il paziente.
Il disordine è acuto e potenzialmente pericoloso per la vita o per la funzione d’organo.
URGENZA (definizione)
Condizione clinica che richiede un intervento tempestivo, ovvero contenuto in un tempo determinato in
rapporto ai limiti di utilità e sicurezza per il buon esito delle cure.
La legge penale (35,36,37)
“La causa di giustificazione dello stato di necessità - di cui all'art. 54 c.p. - presuppone
l'esistenza di una situazione oggettiva di pericolo (Cassazione penale sez. I, 23 gennaio 1997, n. 4323 )
Il disposto dell'art. 54 del codice penale, dunque, trova applicazione in tutti quei casi in cui non è
possibile acquisire il consenso (o almeno un consenso valido) dell' avente diritto,
A) perché il paziente è in stato di incoscienza
B) perché il paziente, pur essendo cosciente, si trova in condizioni di non poter esprimere un
valido consenso ovvero un dissenso "attendibile", a causa di condizioni fisico - psichiche
particolarmente compromesse;
C) perché‚ vi sono ragioni di urgenza ed indifferibilità dell'intervento che non consentono di
richiedere il consenso dell' avente diritto; ovvero di attendere che il paziente valuti l'opportunità
di prestare il suo consenso.
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Presupposti per l'applicabilità, in concreto, del disposto dell'art. 54 del codice penale sono:
A) La necessità di salvare il paziente.
B) L'esistenza di un pericolo attuale incombente sul paziente
A tale riguardo si fa riferimento alla imminenza cronologica del danno secondo una valutazione che
tenga conto di tutte le circostanze concrete e contingenti di tempi e di luogo, del tipo di danno temuto e
della sua possibile prevenzione, la ragionevole minaccia di una causa imminente e prossima del danno.
(Cassazione penale sez. I, 2 giugno 1988).
D) La obbligatorietà dell'utilizzo del trattamento
E) La proporzione tra l'importanza dell'intervento o del trattamento ed il pericolo incombente.
F) La mancanza di un qualsiasi concorso volontario del medico nel determinismo causale della
situazione di pericolo.
Tale condizione viene espressa dall'avverbio volontariamente contenuto nella norma e la
giurisprudenza lo ritiene ricomprensivo sia di un comportamento doloso che colposo (in tale senso Cass.
sez. lV^, sentenza n. 179155 del Massimario elettronico dell'anno 1988).
PREVENZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE IN EMERGENZA E URGENZA
La impossibilità a raccogliere dati anamnestici certi ed utili ai fini di una corretta valutazione del rischio di
reazioni avverse da mdc deve indurre a ritenere probabile la reazione fino a prova contraria. Pertanto nei
casi in cui non è possibile escludere con certezza la probabilità del rischio, sarebbe opportuno attuare, a
meno di specifiche controindicazioni di altra natura, la profilassi con farmaci desensibilizzanti somministrati
per via venosa e nel caso degli antistaminici, per via intramuscolare.
Profilassi per “reazione probabile”
(presenza di uno o più fattori di rischio o impossibilità di escludere il rischio)
Metilprednisolone 1 mg/Kg 30 minuti prima dell’esame per via venosa
Ranitidina 50 mg in 100 ml di sol. Fisiologica a goccia lenta per via venosa 30’ prima dell’esame
Clorfenamina 10 mg in muscolo 30 minuti prima dell’esame
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