SERVIZIO S ANITARIO N AZIONALE – REGIONE VENETO
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AZIENDA UNITÀ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 13
Presidio Ospedaliero di Mirano
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA
Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian
UNITA’ OPERATIVA SEMPLICE DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Responsabile: Dott. Massimo De Bernardin
CONSENSO INFORMATO
Il presente modulo viene consegnato al Paziente in previsione dell’esame endoscopico, a completamento di quanto già
espresso verbalmente, per informarlo dei rischi e dei benefici connessi al trattamento ed ottenere il Suo consenso
informato. Tale atto, indispensabile e previsto dalla legge, viene richiesto a tutela del malato e non al fine di sollevare il
medico dalle responsabilità professionali. Si prega di leggere per esteso il documento prima di firmarlo, rivolgendosi al
medico dell’Unità Operativa per ogni eventuale chiarimento.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA PERENDOSCOPICA (ERCP)
Io sottoscritta/o
……………………………………………………....……. nata/o a……….…………..…………… il..….../...…../…...……
DICHIARO
di essere stata/o informata/o in modo chiaro e a me comprensibile dal dott. ……………………………………………..….
che l’esame consiste nell’esecuzione di una endoscopia
duodenale nel corso della quale il medico endoscopista
cerca di iniettare all’interno della papilla di Vater del
endoscopi
mezzo di contrasto allo scopo di visualizzare
o
radiologicamente le vie biliari e/o pancreatiche.
A seconda della difficoltà di incannulazione o alla
patologia bilio-pancreatica già nota o riscontrata durante
l’esame diagnostico, può esserci l’indicazione ad una
sfinterotomia della papilla stessa che consiste nel
sezionare con un diatermocoagulatore (bisturi elettrico) la
esofago
papilla di Vater così da rendere una più agevole accesso
alle vie biliari ed un più facile scarico delle stesse; ciò
permette di eseguire oltre alla colangio-pancreatografia
stomaco
diagnostica, anche eventuali manovre terapeutiche come
papilla di
Vater
l’aspotazione di calcoli biliari e/o pancreatici e il
posizionamento di stent (protesi) per superare eventuali
pancreas
colecisti
stenosi dei dotti bilio-pancreatici e permettere lo scarico
duodeno
dei succhi biliari e/o pancreatici ristagnanti.
Tali indagini sono necessarie per la mia situazione clinica in quanto affetto da:……...……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………......……………
Sono stato informato che tale procedura può non riuscire nel 5-10% dei casi e che, sempre nel 5-10% dei casi, può essere
gravata da complicanze come la pancreatite acuta, la colangite, l’emorragia e la perforazione, per le quali sono possibili
delle terapie mediche, endoscopiche e chirurgiche a seconda della gravità delle stesse.
Altre possibili complicanze possono essere dovute ai farmaci necessari all’esecuzione dell’esame: sedativi,
antispastici, antidolorifici, mezzo di contrasto iodato, per i quali non sono a conoscenza di avere allergie.
Sono stato informato che per tutte queste complicanze può esserci anche il rischio di mortalità dello 0,2-0,5% a
seconda se indagine solo diagnostica o anche terapeutica, nonostante le cure del caso, come riportato nella letteratura
internazionale.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i disturbi post ERCP si limitano ad una modestia dolenzia addominale con
aumento più o meno elevato delle amilasi (enzima pancreatico), che si risolve solitamente in 24-48 ore.
Sono anche stato informato che in alternativa a questa indagine, da un punto di vista diagnostico è possibile
eseguire una colangiorisonanza, mentre l’alternativa terapeutica è solo chirurgica, che, nella letteratura internazionale,
risulta gravata da una maggior incidenza di morbidità e mortalità.
Sono anche informata/o che per un corretto ulteriore iter diagnostico quanto verrà prelevato o asportato, se
necessario, sarà analizzato al fine di formulare una diagnosi isto-patologica. I dati personali verranno trattati nel completo
rispetto della mia privacy (Legge 31 dicembre 1996, n. 675.
Data ……/……/……………………
Firma del/la paziente
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Firma del medico
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