il morbo di addison

IL MORBO DI ADDISON
Dott GABRIELE DAMIANI
U.O.C. Medicina Interna -Teramo
LA MALATTIA DI ADDISON E’ MOLTO RARA, HA UNA INCIDENZA DI 3-4 CASI PER
MILIONE, PER ANNO, ED UNA PREVALENZA DI CIRCA 40-60 CASI PER MILIONE.
LA CAUSA PIU’ FREQUENTE E’ L’NFILTRAZIONE INFIAMMATORIA CHE ORIGINA
DALLE MALATTIE AUTOIMMUNI, CIRCA IL 90%, PIUTTOSTO CHE LA TBC (<10%)
L’INFILTRAZIONE
NEOPLASTICA,
PREVALENTEMENTE
METASTATICA,
L’AMILOIDOSI,
O
L’ASPORTAZIONE CHIRURGICA.
LA SURRENALITE
AUTOIMMUNE E’ IL RISULTATO DELLA DISTRUZIONE DELLA CORTECCIA
SURRENALICA AD OPERA DI ANTICORPI
ORGANO-SPECIFICI, CON LA 21IDROSSILASI QUALE ANTIGENE COMUNE; CORRELA SPESSO CON IL DIABETE
MELLITO TIPO 1,. L’ANEMIA PERNICIOSA, LA TIROIDITE, L’IPOPARATIROIDISMO,
L’INSUFFICIENZA OVARICA PREMATURA, ETC.
QUADRO CLINICO
LA SINTOMATOLOGIA E’ VAGA E IL PIU’ DELLE VOLTE ASPECIFICA, I SINTOMI
POSSONO PRELUDERE AD UNA CRISI
ADDISONIANA CON IPOTENSIONE E
DISIDRATAZIONE GRAVI, PRECIPITATA DA UNA MALATTIA INTERCORRENTE, UN
INCIDENTE O UN INTERVENTO CHIRURGICO.
INOLTRE NEL 90% DEI CASI, IL SEGNO PREDOMINANTE E’ LA PIGMENTAZIONE
DELLA CUTE COLOR GRIGIO BRUNA, “MORBO BRONZINO”.
NELL’ 80-90 % DEI CASI E’ PRESENTE IPOTENSIONE SISTOLICA POSTURALE,
DOVUTA A IPOVOLEMIA E PERDITA DI SODIO, ANCHE SE IN DECUBITO SUPINO LA
PRESSIONE E’ NORMALE; LA CAUSA PRINCIPALE E’ IL DEFICIT DI
MINERALOCORTICOIDI. LA CARENZA DI DHEA-S, INDUCE FREQUENTEMENTE
PERDITA DELLA PILOSITA’ PUBICA ED ASCELLARE NELLE DONNE E PUO’
CONTRIBUIRE A DETERMINARE QUELLA SENSAZIONE DI MALESSERE GENERALE.
DIAGNOSTICA
QUANDO SOSPETTIAMO LA MALATTIA DI ADDISON E’ URGENTE ESEGUIRE
INDAGINI DIAGNOSTICHE. SE IL PAZIENTE E’ GRAVEMENTE MALATO O IPOTESO,
BISOGNA SOMMINISTRARE IDROCORTISONE 100 mg im, E SOLUZIONE FISIOLOGICA
ev, DOPO AVER PERO’EFFETTUATO UN PRELIEVO DI SANGUE PER MISURARE IN
SEGUITO
LA
CORTISOLEMIA;
IDEALE
SAREBBE
POTER
ESEGUIRE
IMMEDIATAMENTE UN TEST DI STIMOLAZIONE CON ACTH.
CORTISOLO. E’ IMPORTANTE IL DOSAGGIO ALLE ORE 8-16-23 PER VALUTARNE LA
CONCENTRAZIONE E LA PERSISTENZA DEL RITMO CIRCADIANO. NORMALMENTE IL
CORTISOLO PRESENTA UN PICCO AL MATTINO, E POI GRADUALMENTE DIMINUISCE
NELL’ARCO DELLA GIORNATA. SE LA SURRENE NON FUNZIONA NORMALMENTE O
NON E’ STIMOLATA DALL’ACTH,
ALLORA I LIVELLI DI CORTISOLO SARANNO
COSTANTEMENTE BASSI. I LIVELLI DI CORTISOLO SONO UTILIZZATI INSIEME
ALL’ACTH, ED AI TEST DI STIMOLO ALL’ACTH COME AUSILIO PER DIAGNOSTICARE
L’INSUFFICIENZA SURRENALICA.
1
IN CASO DI IPOSURRENALISMO PRIMITIVO LA DIAGNOSI NON PRESENTA
PARTICOLARI PROBLEMI: ESAMI BASALI + ACTH TEST BREVE, ALLA DOSE
STANDARD DI 250 mcg UTILIZZANDO COME CUT-OFF PER LA CORTISOLEMIA IL
VALORE DI 500nmol/L (18 mcg/dl)
I CRITERI DIAGNOSTICI DIVENGONO PIU’ COMPLESSI , E NON SEMPRE CONDIVISI
DA VARI AUTORI, PER QUANTO RIGUARDA L’IPOSURRENALISMO SECONDARIO:
--LE CONCENTRAZIONI BASALI DI ACTH NON SONO DI ALCUNA UTILITA’;
--LE CONCENTRAZIONI BASALI DI CORTISOLO (ore 8) SUPERIORI A 500 nmol/L (18
mcg/dl) CONFERMANO L’INTEGRITA’ DELL’ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE; SE
INFERIORI A 3,6 mcg/dl , SONO INDICATIVE DI INSUFFICIENZA SURRENALICA.
PERTANTO NELLA MAGGIORANZA DEI CASI, OSSIA PER VALORI DI CORTISOLEMIA
BASALI COMPRESI TRA 3,6 E 18 mcg/dl, E’ NECESSARIO RICORRERE A TEST DINAMICI
--TRA I TEST DINAMICI, L’IPOGLICEMIA INSULINICA (ITT) RIMANE IL “gold standard”,
POICHE’ POSSIEDE LA MAGGIORE ACCURATEZZA.
E’ CONTROINDICATA NEI
PAZIENTI CON MALATTIE CARDIOVASCOLARI, EPILESSIA, CEREBROVASCOLARI. --IL CUT-OFF PER LA CORTISOLEMIA PUO’ PRESENTARE ANCORA QUALCHE ZONA
GRIGIA: INFATTI SE LA CORTISOLEMIA NON RAGGIUNGE 18 mcg/dl, LA DIAGNOSI DI
IPOSURRENALISMO PUO’ CONSIDERARSI CERTA, SE SUPERA TALE SOGLIA, PUO’
ESSERE ESCLUSA; PUO’ ESSERE DUBBIA SE RAGGIUNGE VALORI COMPRESI TRA 1819,8mcg/dl.
NELLA POPOLAZIONE SANA I LIVELLI DI GLUCOSIO CADONO E LA
CONCENTRAZIONE DI CORTISOLO AUMENTA. NEI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA
SURRENALICA IL CORTISOLO RIMANE BASSO ED I LIVELLI DI GLUCOSIO
CROLLANO PER POI RISALIRE LENTAMENTE.
IN ALTERNATIVA ALL’ITT, SE CONTROINDICATO, O QUANDO NON SIA POSSIBILE
LA SUPERVISIONE DA PARTE DI UN MEDICO ESPERTO, E’ STATO PROPOSTO IL TEST
DI STIMOLO CON ACTH Questo test consiste nella misurazione del livello del
cortisolo nel sangue di un paziente, prima e dopo un’iniezione di ACTH sintetico
e prelievo della cortisolemia a 30’, con cut-off a 550 nmol/l =(19,8 mcg/dl).
SI diluisce 1 fl di SYNACTHEEN 0,25 mg in 250 CC DI Soluzione Fisiologica e si
inietta 1 cc di tale soluzione e.v. Se le surreni funzionano, i livelli di cortisolo
saliranno in risposta allo stimolo dell’ACTH. Se sono invece danneggiate o non
funzionanti, allora la loro risposta all’ACTH sarà minima. Questo rapido test di
screening può essere richiesto insieme con una misura dell’ACTH di base e, se
alterato, può essere seguito da un test di stimolo prolungato (1-3 giorni) per
aiutare a differenziare fra insufficienza surrenalica primaria e secondaria.
Aldosterone.
I livelli di aldosterone nel sangue e nelle urine sono misurati
come ausilio nella diagnosi di Malattia di Addison per determinare se la
surrene produce aldosterone. Se i livelli sono bassi è un’altra indicazione
che il paziente può avere un’insufficienza surrenalica primaria.
Gli elettroliti (sodio, potassio, cloruro e CO2) vengono misurati come
ausilio alla rivelazione e valutazione della gravità di uno squilibrio elettrolitico e
per monitorare l’efficacia del trattamento. Gli elettroliti possono essere
influenzati da molte patologie; con la Malattia di Addison il sodio, il cloruro e la
CO2 sono spesso bassi, mentre il potassio può essere molto alto. Inoltre il
Elettroliti.
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deficit di glucocorticoidi può determinare lieve anemia, linfocitosi, eosinofilia e,
in assenza di terapia sostitutiva, aumento delle concentrazioni di TSH.
Urea e creatinina vengono eseguiti per monitorare la funzione renale
I livelli di Glucosio possono essre molto bassi durante una crisi surrenalica. Il
glucosio può essere richiesto come ausilio per il monitoraggio di un paziente
durante una crisi.
Test usati sporadicamente
Renina. L’attività reninica è elevata nell’insufficienza surrenalica primaria
poiché la mancanza di aldosterone causa un aumento della perdita di sodio da
parte dei reni. Questo abbassa i livelli di sodio nel sangue e diminuisce la
quantità di fluido nel sangue (che abbassa il volume e la pressione del sangue)
che a sua volta stimola la produzione di renina da parte dei reni.
Gli Autoanticorpi anti 21-idrossilasi sono talvolta richiesti come parte del
processo diagnostico quando si sospetta una Malattia di Addison su base
autoimmune. Sono considerati un buon marcatore della Malattia di Addison su
base autoimmune ma non vengono attualmente molto utilizzati.
Test non di laboratorio
Test radiografici possono essere impiegati per cercare eventuali calcificazioni
sulla corteccia surrenale dovute ad un’infezione tubercolare
TAC (tomografia assiale computerizzata) o RMN (risonanza magnetica
nucleare) sono a volte usate per guardare la dimensione e la forma delle
ghiandole surrenaliche e dell’ipofisi. Le surreni possono essere ingrossate per
infezioni o tumori. Con malattia autoimmune ed insufficienza surrenalica
secondaria, le ghiandole surrenali
sono
spesso normali o di piccole
dimensioni.
GESTIONE DELL’IPOSURRENALISMO ACUTO
I SINTOMI DELL’INSUFFICIENZA SURRENALICA
A VOLTE POSSONO APPARIRE
ALL’IMPROVVISO.
NEL
25% DEI CASI L’INSUFFICIENZA SURRENALICA E’
DIAGNOSTICATA DURANTE UNA CRISI SURRENALICA, CHIAMATA ANCHE CRISI
ADDISONIANA , PUO’ ESSERE CAUSATA DA UN PERIODO DI AUMENTATO STRESS,
DA UN TRAUMA, DA UN INTERVENTO CHIRURGICO, O DA UNA GRAVE INFEZIONE.
SE NON TRATTATA PUO’ ESSERE FATALE. IN UNA CRISI SURRENALICA, I SEGNI ED I
SINTOMI POSSONO COMPRENDERE:






insufficienza renale
perdita di conoscenza
bassa pressione sanguigna
dolore intenso a schiena, addome e gambe
vomito e diarrea gravi che portano a disidratazione
schock
3
PREMESSO IL CONTESTO CLINICO, OVVERO IPOTENSIONE, IPONATRIEMIA,
IPERPOTASSIEMIA, IPOGLICEMIA, DISIDRATAZIONE, PIGMENTAZIONE SPESSO CON
INFEZIONI PRECIPITANTI, INFARTO, TRAUMI O INTERVENTI CHIRURGICI, LE
PRINCIPALI CARENZE RIGUARDANO:SALE, STEROIDI E GLUCOSIO.
SUPPONENDO UNA FUNZIONE CARDIOVASCOLARE NORMALE, SONO NECESSARI:
1. UN LT. DI SOLUZIONE FISIOLOGICA 0,9% IN 30-60 MIN., CON 100 MG EV IN
BOLO DI IDROCORTISONE.
2. SUCCESSIVAMENTE PARECCHI LT DI SOLUZIONE FISIOLOGICA NELLE 24
ORE( VALUTANDO, SE NECESSARIO LA PRESSIONE VENOSA MEDIANTE
CATETERE VENOSO CENTRALE) PIU’ IDROCORTISONE 100 MG IM. OGNI 6
ORE, FINO A QUANDO IL PAZIENTE E’ CLINICAMENTE STABILE.
3. SE C’E’ IPOGLICEMIA VA INFUSO GLUCOSIO.
4. VIENE POI INIZIATA LA TERAPIA SOSTITUTIVA PER OS., A MENO CHE IL
PAZIENTE NON SIA IN GRADO DI ASSUMERE FARMACI PER QUESTA VIA.
5. IN FASE ACUTA NON E’ NECESSARIO IL FLUDROCORTISONE, POICHE’ LE
ALTE DOSI DI CORTISOLO ASSICURANO UNA SUFFICIENTE ATTIVITA’
MINERALO-CORTICOIDE; ESSO VA INTRODOTTO PIU’ TARDI.
IPOSSURENALISMO SECONDARIO
E’ DOVUTO AD UNA MALATTIA IPOTALAMICO-IPOFISARIA CON INSUFFICIENTE
PRODUZIONE DI ACTH, O UNA TERAPIA STEROIDEA DI LUNGA DURATA CHE PORTA
A SOPPRESSIONE IPOTALAMICA-IPOFISARIA-SURRENALICA.
LA CAUSA PIU’ FREQUENTE E’ LA TERAPIA STEROIDEA PROLUNGATA PER
MALATTIE NON ENDOCRINE.
IL DIVEZZAMENTO DAGLI STEROIDI E’ SPESSO UN PROCESSO LUNGO, DIFFICILE E
PERICOLOSO.
LA
MAGGIOR
PARTE
DI
QUESTI
PAZIENTI
HA
UN
PANIPOPITUITARISMO E RICHIEDE LA TERAPIA SOSTITUTIVA CON T4 E
CORTISOLO: IN QUESTO CASO COMUNQUE L’IDROCORTISONE VA INIZIATO
SEMPRE PRIMA DEL T4.
TERAMO 14-07-2010
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LA SINDROME DI CUSHING
Dr. GABRIELE DAMIANI
LA SINDROME DI CUSHING E’ IL TERMINE CON CUI SI DESCRIVE LA CONDIZIONE
CLINICA DI AUMENTO DEI GLICOCORTICOIDI CIRCOLANTI LIBERI.
LA FORMA PIU’ FREQUENTE SI VERIFICA DOPO TERAPIA PROLUNGATA CON
STEROIDI O ACTH SINTETICI.
LA FORMA SPONTANEA E’ MOLTO RARA, CON UNA INCIDENZA DI < 5 CASI PER
MILIONE PER ANNO, A DIFFERENZA DELLE FORME IATROGENICHE DA TERAPIA
ORALE O TOPICA O INALATORIA DI STEROIDI, CHE OLTRE I 70 Anni PUO’
RAGGIUNGERE
UNA
PREVALENZA
SUPERIORE
AL
3%.
LE CAUSE VENGONO DI SOLITO DIVISE IN 2 GRUPPI:
MALATTIA ACTH-DIPENDENTE
Dipendente dall’ipofisi (malattia di Cushing) (65% dei casi)
Tumori ectopici producenti ACTH
( 10% dei casi)
Somministrazione di ACTH
CAUSE NON DIENDENTI DALL’ACTH
Adenomi surrenalici o iperplasia
Carcinomi surrenalici
Somministrazione di glucocorticoidi
( 25% dei casi)
ALTRE
Sindrome Pseudo-Cushing alcool-indotta, obesità, diabete, osteoporosi, sindrome depressiva,
ipertensione arteriosa
QUADRO CLINICO
SINTOMI
PREMETTO CHE NON SEMPRE E’ FACILE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA
SINDROME DI CUSHING E PSEUDO-CUSHING: IMMAGINIAMO IL SOGGETTO CON
GRAVE SINDROME DEPRESSIVA CHE HA LA SFORTUNA DI AVERE UN
INCIDENTALOMA SURRENALICO; IN QUESTI SOGGETTI SPESSO IL CORTISOLO E’
ELEVATO, L’ACTH NON SOPPRIME SE NON CON ALTE DOSI DI DEX. PERTANTO,
VISTO CHE ANCHE NEL CUSHING LA DPRESSIONE E’ COMUNE, PIU’ DI UNA VOLTA
SI E’ ASSISTITO AD UNA SURRENECTOMIA SEMPLICEMENTE PER UN
INCIDENTALOMA IN UNA SINDROME PSICHIATRICA.
UN ECCESSO DI GLUCOCORTICOIDI PROLUNGATO INDUCE DEI SINTOMI MOLTO
CARATTERISTICI:
INCREMENTO
PONDERALE
(Centrale),
MODIFICAZIONI
DELL’ASPETTO,
DEPRESSIONE, INSONNIA, AMENORREA/OLIGOMENORREA, SCARSA LIBIDO, CUTE
SOTTILE, FACILI LIVIDI, CRESCITA DI PELI, SEBORREA ED ACNE, DEBOLEZZA
5
MUSCOLARE, ARRESTO DELLA CRESCITA
NEI
POLIURIA/POLIDIPSIA, PSICOSI .
POSSONO ESSERE UTILI DELLE VECCHIE FOTOGRAFIE
BAMBINI,
LOMBALGIA,
SEGNI:
I SEGNI PRINCIPALI SONO ANCH’ESSI MOLTO SPECIFICI:
FACIES LUNARE, PLETORA, DEPRESSIONE/PSICOSI, CALVIZIE FRONTALE (nelle
donne), CUTE SOTTILE, LIVIDI, CATTIVA GUARIGIONE DELLE FERITE,
PIGMENTAZIONE (solo nelle cause dipendenti dall’ACTH !), ACANTHOSIS NIGRICANS,
INFEZIONI CUTANEE, IPERTENSIONE, OSTEOPOROSI, FRATTURE PATOLOGICHE
(specialmente vertebrali e costali), CIFOSI, COLLO A GIBBO DI BUFALO “buffalo
hump”,OBESITA’ CENTRALE , STRIAE (violacee o rosse), FRATTURE COSTALI , EDEMI,
MIOPATIA PROSSIMALE ,ATROFIA MUSCOLARE PROSSIMALE, GLICOSURIA.
L’IPOPOTASSIEMIA , DOVUTA ALLA ATTIVITA’ MINERALOCORTICOIDE DEL
CORTISOLO E’ FREQUENTE NELLA SECREZIONE DI ACTH-ECTOPICO.
L’ECCESSO DEL CORTISOLO SATURA IL RECETTORE DELL’ALDOSTERONE E CIO’
PORTA AD IPOKALIEMIA.
DIAGNOSI
IN CONSIDERAZIONE DELLA FORTE LIMITAZIONE DELLE RISORSE , ONDE EVITARE
SPRECHI, QUALI SONO I PAZIENTI CHE DEBBONO ESSERE SOTTOPOSTI A
SCREENING PER LA SINDROME DI CUSHING?
-PAZIENTI CON PATOLOGIE INATTESE IN RAPPORTO ALL’ETA’ (ad es. precoce comparsa
di ipertensione ed osteoporosi, diabete mellito tipo II).
-PAZIENTI CON I SEGNI E SINTOMI CHE CON PIU’ PROBABILITA’ SI CORRELANO
ALLA SINDROME DI CUSHING: FACILITA’ NELLA FORMAZIONE DI ECCHIMOSI,
PLETORA FACIALE, MIOPATIA PROSSIMALE, STRIE RUBRAE.
-BAMBINI CON RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ DI CRESCITA E INCREMENTO
PONDERALE
-PAZIENTI CON RISCONTRO OCCASIONALE DI ADENOMA SURRENALICO
(incidentaloma )
LA DIAGNOSI SI SVOLGE IN 2 FASI:
1 –CONFERMA DELLA PRESENZA O DELL’ASSENZA DELLA SINDROME DI CUSHING
2 –DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA CAUSA (Per es: ipofisaria; surrenalica o ectopica).
NON DIMENTICHIAMO CHE LA MAGGIOR PARTE DEGLI IPERTESI, OBESI ED IRSUTI,
NON HANNO UNA SINDROME DI CUSHING, E ALCUNI CASI DI VERO CUSHING
HANNO SEGNI CLINICI RELATIVAMENTE DEBOLI.
LA CONFERMA SI BASA SULLA DIMOSTRAZIONE DELLA INAPPROPRIATA
SECREZIONE DI CORTISOLO, NON SOPPRESSO DAI GLUCOCORTICOIDI ESOGENI:
DIFFICOLTA’ SI INCONTRANO NELLA OBESITA’ E NELLA DEPRESSIONE, IN CUI LA
DINAMICA DEL CORTISOLO E’ SPESSO ANORMALE.
LE DETERMINAZIONI CASUALI DELLA CORTISOLEMIA SONO PRIVE DI VALORE.
A VOLTE SI OSSERVA QUALCHE PAZIENTE CON IL “CUSHING CICLICO”, IN CUI LE
ANOMALIE VANNO E VENGONO.
LE RICERCHE PER CONFERMARE LA DIAGNOSI SONO:
-DOSAGGIO DEL CORTISOLO LIBERO URINARIO (URINE 24 h)+ ELETTROLITI URINE
.-Interpretazione: almeno 2 misurazioni al di sopra dei limiti di norma stabiliti da ogni laboratorio.
Falsi positivi possono essere evidenziati in paz con alcoolismo, depressione maggiore,, disturbi del
comportamento alimentare, nelle donne in gravidanza e in sogg con un introito di liquidi > 5L/24 h.
Valori falsamente ridotti si riscontrano in paz con clearance della creatinina inferiore a 60 ml/min.
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-RITMO CIRCADIANO (ore 8-16,17,- 23)
-TEST DI NUGENT (DESAMETASONE 1mg per os h 23) (cut-off per il cortisolo: <1,8 mcg/dl,
esclude il Cushing. N.B. Sospendere almeno 4-6 settimane prima dell’esecuzione del test, gli estroprogestinici, che aumentano i livelli della CBG, determinando possibili falsi positivi (i metodi di
dosaggio misurano il cortisolo totale!)
-TEST DI LIDDLE I e II ( indicati per paz in cui condizioni psichiatriche , depressione, ansia,
disordini ossessivi-compulsivi, obesità grave e alcolismo possono determinare una iperattivazione
dell’asse HPA, ma senza presentare una vera sindrome di Cushing)
-TEST DINAMICI
-TAC O RMN SURRENI e/o IPOFISI , etc.
TERAPIA
QUALE CHE SIA LA CAUSA SOTTOSTANTE, L’IPERSECREZIONE DI CORTISOLO DEVE
ESSERE CONTROLLATA PRIMA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO E
DELLA
RxTERAPIA.
GRAVI MORBOSITA’ E MORTALITA’ SONO ALTRIMENTI ASSOCIATE AGLI
INTERVENTI CHIRURGICI, SOPRATTUTTO SULL’ADDOME, IN PAZIENTI NON
PREPARATI. I FARMACI PIU’ USATI SONO IL METIRAPONE (bloccante della 11-betaidrossilasi) 750-4000 mg/die in 3-4 dosi. A VOLTE ASSOCIATO CON IL CHETOCONAZOLO
(200mg x3/die). LA CORTISOLEMIA DOVREBBE SCENDERE A MENO DI 150-300 nmol/l
LA SCELTA DI ULTERIORI TRATTAMENTI DIPENDE DALLA CAUSA.
NELLA MALATTIA DI CUSHING ( IPERSURRENALISMO IPOFISI-DIPENDENTE) LA
CHIRURGIA TRANS-SFENOIDALE E’ IL TRATTAMENTO DI ECCELLENZA, SE
ESEGUITO DA MANI ESPERTE., RISOLVENDO IL PROBLEMA NEL 75-80% DEI CASI.
L’ IRRADIAZIONE ESTERNA DELL’IPOFISI AGISCE LENTAMENTE; RISOLVE NEL 5060% DEI CASI, MA CON POSSIBILI RISCHI GRAVI SUL CHIASMA OTTICO E
STRUTTURE VICINIORI, PER CUI
, VISTO LE MAGNIFICHE INNOVAZIONI
TECNOLOGICHE DELLA TECNICA CHIRURGICA, QUESTO E’ UN APPROCCIO DI
SECONDA SCELTA.
LA TERAPIA MEDICA PER RIDURRE L’ACTH , (bromocriptina, cabergolina)E’
SCARSAMENTE EFFICACE,
LA SURRENECTOMIA BILATERALE, ESEGUITA PER VIA LAPAROSCOPICA, PUO’
ESSERE L’ULTIMA RISORSA EFFICACE, IN CASO DI FALLIMENTO DELLE TERAPIE
PRECEDENTI.
GLI
ADENOMI SURRENALICI VENGONO ASPORTATI, MA BISOGNA FARE
ATTENZIONE ALLA SOPPRESSIONE DELL’ADELFO, CHE PUO’ DURARE ANNI !
I CARCINOMI SURRENALICI SONO MOLTO AGGRESSIVI, PER CUI SE NON CI SONO
METASTASI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI, VANNO ASPORTATI , E POI BISOGNA
INIBIRE LA CRESCITA DI RESIDUI EVENTUALI E/O DI METASTASI , TRAMITE IL
MITOTANE
I TUMORI CHE SECERNONO ACTH ECTOPICO, VANNO ASPORTATI, OVE POSSIBILE.
SE LA FONTE DI ACTH NON E’ CHIARA, SI ADOTTA LA TERAPIA MEDICA, FINO A
QUANDO NON SI RIESCA A FORMULARE LA DIAGNOSI.
NEL 20% DEI CASI DI SURRENALECTOMIA BILATERALE , PUO’ SEGUIRE LA
SINDROME DI NELSON, CHE CONSISTE IN UN ADENOMA DELL’IPOFISI DA
MANCATO BIOFEED-BACK, CON IPERPIGMENTAZIONE, ALTI VALORI DI ACTH
(terapia chirurgica; e/o rx_terapia)
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PER CONCLUDERE, CON L’AVVENTO DELLA ECOGRAFIA E DELLA TAC O RMN, SI E’
APERTO IL NUOVO CAPITOLO DEGLI INCIDENTALOMI DEL SURRENE, CHE
DEVONO ESSERE SEMPRE STUDIATI PER VALUTARE LA LORO NATURA E LA
POSSIBILE EVOLUZIONE:
SE NON SONO SECERNENTI, VANNO COMUNQUE
ASPORTATI, ALLORCHE’ HANNO UN DIAMETRO MAGGIORE DI 4-5 cm, ; MENTRE
DEVONO ESSERE SEGUITI NEL TEMPO SE SONO PIU’ PICCOLI ED INATTIVI.
I CRITERI PIU’ IMPORTANTI PER DECIDERE SE INTERVENIRE CHIRURGICAMENTE
O MONITORARE LA LESIONE SONO: IL DIAMETRO DELLA MASSA E LE SUE
CARATTERISTICHE MORFO-FUNZIONALI, L’ETA’ DEL PAZIENTE E LA PRESENZA
DI PREGRESSE PATOLOGIE NEOPLASTICHE CHE DEVONO PORRE IL SOSPETTO
DI LESIONI SECONDARIE. LE LESIONI INFERIORI AI 4 cm DI DIAMETRO,
NORMOSECERNENTI, POSSONO ESSERE CONTROLLATE NEL TEMPO TENENDO
PRESENTE LA BASSA PROBABILITA’
DI EVOLUZIONE MORFOLOGICA E
FUNZIONALE.
IPERPLASIA SURRENALICA BILATERALE CONGENITA
(CAH, congenital adrenal hiperplasia)
QUADRO PATOLOGICO DOVUTO AD UN DIFETTO AUTOSOMICO RECESSIVO DI UN
ENZIMA NELLA VIA DELLA SINTESI DEL CORTISOLO.
NE ESISTONO 6 TIPI PRINCIPALI, MA IL PIU’ COMUNE E’ DOVUTO A QUELLO DELLA
21-OHssilasi , CHE SI VERIFICA IN UN CASO SU 15000 NATI, LEGATO QD UN DIFETTO
SUL CROMOSOMA 6. CIO’ COMPORTA UNA RIDUZIONE DELLA SECREZIONE DEL
CORTISOLO, CON AUMENTATA SECREZIONE DI ACTH, PER MANTENERE UN
LIVELLO ADEGUATO; MA CIO’ INDUCE IPERPLASIA SURRENALICA E DIVERSIONE
DEI PRECURSORI DELLO STEROIDE NELLA VIA DEGLI STEROIDI ANDROGENICI.
PERTANTO I LIVELLI DI 17-OH-PG, TESTOSTERONE E delta4-A2 AUMENTANO E
PROVOCANO VIRILIZZAZIONE.
LA SINTESI DI ALDOSTERONE PUO’ ESSERE RIDOTTA CON POSSIBILE PERDITA DI
SALI.
CLINICA
NELLE FORME CON COMPLETA ESPRESSIONE GENICA, GIA’ ALLA NASCITA SI
PRESENTANO CON AMBIGUITA’ SESSUALE, O INSUFFICIENZA SURRENALICA
(COLLASSO, IPOTENSIONE, IPOGLICEMIA), A VOLTE CON UN QUADRO DI PERDITA
DI SALE
(ipotensione; iponatriemia! ).
NELLA FEMMINA SONO FREQUENTI
L’IPERTROFIA CLITORIDEA, ANOMALIE UROGENITALI, E LA FUSIONE
LABIOSCROTALE, MA NEL MASCHIO LA SINDROME PUO’ PASSARE INOSSERVATA.
UN IRSUTISMO CHE SI SVILUPPA PRIMA DELLA PUBERTA’ E’ SUGGESTIVO DI CAH.
TERAPIA
BISOGNA ASSICURARE LIVELLI NORMALI DI 17-OH-PG, USANDO AD ESEMPIO
PICCOLE DOSI DI DESAMETASONE.
GLI STEROIDI SINTETICI SONO MOLTO USATI ANCHE PER MALATTIE NON
ENDOCRINE, SIMULANDO PERCIO’, SOTTO MOLTI ASPETTI, UNA SINDROME DI
CUSHING ENDOGENA. FANNO ECCEZIONE LA RELATIVA ASSENZA DI IRSUTISMO,
ACNE, IPERTENSIONE E GRAVE RITENZIONE SODICA, POICHE’ I COMUNI STEROIDI
SINTETICI HANNO UNA BASSA ATTIVITA’ ANDROGENICA E MINERALOCORTICOIDE.
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COLGO L’OCCASIONE PER RICORDARE CHE:
-LA TERAPIA STEROIDEA DI LUNGA DURATA NON DEVE MAI ESSERE INTERROTTA
BRUSCAMENTE
-LE DOSI VANNO RIDOTTE GRADUALMENTE, E AL MOMENTO
DELLA
SOSPENSIONE, LA DOSE MAGGIORE VA SOMMINISTRATA AL MATTINO, DOPO
COLAZIONE; (ciò riduce al minimo la soppressione surrenalica)
-LE DOSI VANNO AUMENTATE IN OCCASIONE DI MALATTIE INTERCORRENTI SERIE
(RADDOPPIATE SE FEBBRE, INCIDENTI, STRESS Etc)
-GLI ALTRI MEDICI, ANESTESISTI E DENTISTI, VANNO INFORMATI DELLA TERAPIA
STEROIDEA IN ATTO .
- I PAZIENTI DEVONO ESSERE SEMPRE INFORMATI DEI POTENZIALI EFFETTI
COLLATERALI, E TUTTE QUESTE INFORMAZIONI VANNO REGISTRATE NELLA
CARTELLA CLINICA.
-EFFETTUARE CONTROLLI PERIODICI, COMPRESO LA MOC.
MALATTIA DI FLAJANI-BASEDOW –GRAVES
Dr DAMIANI GABRIELE- UOC- MEDICINA INTERNA –TERAMO OSPEDALE CIVILE
L’IPERTIROIDISMO E’ UNA PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE, COLPISCE CIRCA IL 25% DI TUTTE LE DONNE, CON UN RAPPORTO UOMO/DONNA DI 1:5. MAGGIOR
FREQUENZA TRA I 20 ED I 40 ANNI DI ETA’. CIRCA IL 99% SONO DOVUTE A CAUSE
TIROIDEE INTRINSECHE.
LE FORME PIU’ COMUNI SONO RAPPRESENTATE DALLA MALATTIA DI BASEDOW,
IL GOZZO MULTINODULARE TOSSICO E L’ADENOMA TOSSICO DI PLUMMER; LE
FORME MENO COMUNI , SONO RAPPRESENTATE DALLA TIROIDITE ACUTA VIRALE
(DE QUERVAIN), AUTOIMMUNE, DA IRRADIAZIONE, POST-PARTUM, IODIO
ESOGENO, AMIODARONE, TIREOTOSSICOSI FITTIZIA (consumo segreto di T4).
LA FORMA PIU’ FREQUENTE E’ DOVUTA AD UNA ECCESSIVA PRODUZIONE DI IgG,
PRESENTI NEL SIERO, CHE, COMPORTANDOSI COME IL TSH, SI LEGANO AL
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RECETTORE DEL TSH SULLA CELLULA TIROIDEA, E GENERANO UNA RISPOSTA
ESAGERATA E PROLUNGATA NEL TEMPO.. (Ab-TSH-Recettore).
LA YERSINIA ENTEROCOLITICA, L’ESCHERICHIA COLI, E ALCUNI ALTRI
MICRORGANISMI, ESPRIMONO IL RECETTORE PER IL TSH, E PER UN SUPPOSTO
MECCANISMO DI “MIMETISMO MOLECOLARE” POTREBBERO ATTIVARE, IN
SOGGETTI GENETICAMENTE PREDISPOSTI, IL QUADRO PATOLOGICO, ANCHE SE I
PRECISI MECCANISMI DI AVVIO RIMANGONO NON PROVATI NELLA MAGGIOR
PARTE DEI CASI.
SPESSO E’ ASSOCIATA ALLA OFTALMOPATIA BASEDOWIANA, E AD ALTRE
MALATTIE AUTOIMMUNI, QUALI ANEMIA PERNICIOSA, VITILIGINE E MIASTENIA
GRAVE.
HA UN ANDAMENTO FLUTTUANTE, CON MOLTI EPISODI DI REMISSIONE E
RECIDIVA; FORSE SOLO IL 40% DEI SOGGETTI HA UN UNICO EPISODIO..
MOLTI ALLA FINE DIVENTANO IPOTIROIDEI
CLINICA
IL BASEDOW NEGLI ANZIANI SPESSO ESORDISCE CON UNA FIBRILLAZIONE
ATRIALE E/O INSUFFICIENZA CARDIACA
A VOLTE INVECE SI HA LA “TIREOTOSSICOSI APATETICA” , OVVERO UN QUADRO
CHE ASSOMIGLIA PIU’ AD UNA CONDIZIONE DI IPOTIROIDISMO, CON POCHISSIMI
SEGNI, PER CUI E’ ESSENZIALE UN FORTE SOSPETTO CLINICO
NEI BAMBINI SI HA SPESSO STATURA MOLTO ALTA O ECCESSIVA VELOCITA’ DI
CRESCITA; OPPURE PROBLEMI COMPORTAMENTALI, COME L’IPERATTIVITA’.
CARATTERISTICI SONO I SEGNI OCULARI, IL MIXEDEMA PRETIBIALE, CON CUTE A
“BUCCIA D’ARANCIA” E L’ACROPACHIA TIROIDEA, MOLTO RARA, E CONSISTE IN
UNA DEFORMAZIONE A CLAVA DELLE DITA, CON IPERTROFIA DELLE PARTI MOLLI
E FORMAZIONE DI NUOVO OSSO PERIOSTALE.
IL TRATTAMENTO VA ISTITUITO SEMPRE E SOLO DOPO LA CONFERMA
BIOCHIMICA.
DATI CLINICI MOLTO SUGGESTIVI SONO LA CUTE CALDA E SUDATA, I TREMORI
ACRALI, IL CALO DI PESO, IL GOZZO, LA DIARREA, IL CARDIOPALMO, LA MIOPATIA
E L’ATROFIA MUSCOLARE PROSSIMALI.
IL TSH SIERICO E’ SOPPRESSO (< 0,05mU/l),,LE FRAZIONI LIBERE DI T3 E T4 SONO
ELEVATE, SPESSO MOLTO ALTI SONO GLI Ab-TSH-recettori, UTILIZZABILI COME
MONITORAGGIO DEGLI EFFETTI DELLA TERAPIA E SOPRATTUTTO PER STABILIRE
QUANDO E’ UTILE ASSOCIARE LA TERAPIA STEROIDEA.
TERAPIA
IL FARMACO PIU’ USATO E’ IL METIMAZOLO, IL METABOLITA ATTIVO DEL
CARBIMAZOLO; IN GRADO DI OSTACOLARE LA SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI, E
DI ESERCITARE AZIONE IMMUNOSOPPRESSIVA SU QUEI CLONI LINFOCITARI
RESPONSABILI DELL’INNESCO DELLA MALATTIA.
SI SOMMINISTRANO CIRCA 40 mg/die DI ANTITIROIDEI , FRAZIONATI
SEBBENE LA SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI VIENE FRENATA MOLTO
RAPIDAMENTE, AVENDO IL T4 UNA EMIVITA DI CIRCA 7 gg, IL BENEFICIO DEI
FARMACI COMINCIAMO A NOTARLO SOLO DOPO 10- 20 gg.
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INOLTRE L’ATTIVITA’ ADRENERGICA E L’ATTIVAZIONE DEL SISTEMA SIMPATICO
POSSIAMO FRENARLI CON I Beta-BLOCCANTI, IN GRADO DI DARE UN RAPIDO
BENEFICIO SUI SINTOMI PERIFERICI DELLA MALATTIA
-APPENA IL TSH COMINCIA A RISALIRE , POSSIAMO SCALARE GRADUALMENTE
L’ANTITIROIDEO, CHE COMUNQUE VA SOMMINISTRATO PER ALMENO 18 MESI, AL
FINE DI SFRUTTARE LA SUA CAPACITA’ IMMUNOSOPPRESSIVA.
A QUESTO PUNTO PERO’ SI PONE IL PROBLEMA DELL’EFFETTO GOZZIGENO DEL
METIMAZOLO SPECIE QUANDO RISALE IL TSH. E ALLORA COSA FARE?
MOLTI AUTORI SUGGERISCONO DI AGGIUNGERE LA LEVOTIROXINA ALLA DOSE
MINIMA SUFFICIENTE A TENERE IL TSH ENTRO IL RANGE DI NORMALITA’
-QUANDO IL PAZ E’ CLINICAMENTE E BIOCHIMICAMENTE EUTIROIDEO, POSSIAMO
SOSPENDERE IL BETA-BLOCCO-RIVEDERE IL PAZ DOPO 2-3 MESI, E SE E’ CONTROLLATO, RIDUCIAMO IL
METIMAZOLO
-RIDURRE GRADUALMENTE LA DOSE A 5 mg/die NELL’ARCO DI 6-24 MESI, SE
L’IPERTIROIDISMO RIMANE CONTROLLATO.
PRIMA DALLA SOSPENSIONE DEFINITIVA DELLA TERAPIA E’ UTILE CONTROLLARE
LA CONCENTRAZIONE DEGLI Ab-TSH-recettore, LA QUALE CORRELA DIRETTAMENTE
CON LA PERCENTUALE DI RECIDIVA DELL’IPERTIROIDISMO IMMUNOLOGICO, CHE ,
SE NON BEN GESTITO, SI AGGIRA INTORNO AL 70%.
ATTENZIONE ALL’AGRANULOCITOSI !!( 1 caso su 1000 paz)
IL RADIOIODIO COSTITUISCE LA MODALITA’ DI TERAPIA PIU’ COMUNE NEGLI
STATI UNITI, RICHIEDE PARECCHI MESI PRIMA CHE SIA EFFICACE , E PRIMA DEL
TRATTAMENTO I PAZIENTI VANNO RESI EUTIROIDEI, SEBBENE DEBBANO
INTERROMPERE I FARMACI ANTITIROIDEI ALMENO 4 gg PRIMA DEL RADIOIODIO E
RICOMINCIARE NON PRIMA DI 3 gg DOPO.
IL RADIOIODIO
RIPRISTINA L’EUTIROIDISMO IN 3 MESI CIRCA, MA PUO’
PRECIPITARE UNA OFTALMOPATIA, PER CUI E’ IMPORTANTE UNA TERAPIA CON
STEROIDI.
LA TERAPIA CHIRURGICA, SOLO IN CASI SELEZIONATI, E DOPO AVER RESO
EUTIROIDEO IL PAZIENTE; DI SOLITO SI INTERROMPE CIRCA 14 gg PRIMA I
FARMACI ANTITIROIDEI E SI SOMMINISTRA IODURO DI POTASSIO ALLA DOSE DI
60 mg 3 VOLTE AL GIORNO, COSA CHE RIDUCE LA IRRORAZIONE DELLA
GHIANDOLA .
COMPLICAZIONI SONO:
L’EMORRAGIA PRECOCE POST-OPERATORIA, CHE CAUSA COMPRESSIONE
TRACHEALE ED ASFISSIA.
LA PARALISI DEL NERVO LARINGEO (CIRCA L’1%). IL MOVIMENTO DELLE CORDE
VOCALI DEVE ESSERE SEMPRE CONTROLLATO PREOPERATORIAMENTE.
UNA IPOCALCEMIA TRANSITORIA PUO’ INSORGERE IN CIRCA IL 10% DEI CASI , MA
UN IPOPARATIROIDISMO PERMANENTE IN MENO DELL’1% DEI CASI
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