Al Comune di Boltiere
Ufficio Tecnico
Via Don G. Carminati, 2
24040 Boltiere (BG)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
OGGETTO: BANDO DI GARA PER L’ASSEGNAZIONE DI N.2 STALLI PER LA SOSTA DI
PULLMAN NEL PARCHEGGIO DI VIA CADUTI 6 LUGLIO
Il sottoscritto____________________________
Nato a _____________________ Prov. __________ il _____________
In qualità di (carica sociale) ___________________________________
della Società/ Ditta individuale______________________________________
con sede legale in via ________________________________ n. _________________
Città _______________________ Prov. ___________
Telefono Fax _____________________ , e-mail __________________________
Codice Fiscale _______________________ P.I. _________________
CHIEDE
che la sopra citata società/ditta individuale venga ammessa a partecipare alla gara in oggetto indetta
dal Comune di Boltiere per l’area sita nel parcheggio di Via Caduti 6 luglio. impegnandosi a
destinarla a parcheggio per Pullman come prescritto dal bando
e
consapevole della sussistenza di responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni
non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali, previste dal D.P.R. 445/2000, nonché
dell’eventuale diniego da partecipazione a gare future.
DICHIARA
di essere legittimato ad agire in nome e per conto della Società/Ditta individuale in forza di (tipo
ed
estremi
dell’atto:
es.
statuto,
delibera
assembleare)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________;
che la Società/Ditta individuale è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese di
______________________ al n. ___________;
l’inesistenza delle situazioni di esclusione previste dall’art. 12 comma 1, Dlgs. N. 157/1995 e
successive modificazioni ed integrazioni e dall’art. 68 del R.D. n. 827/24;
che la Società/Ditta individuale non si trova nella condizione prevista dal D.Lgs. 231/2001
(“divieto di contrarre con la pubblica amministrazione”).
Il
sottoscritto,
nella
sua
qualità
di
______________________________________
della
Società/Ditta individuale____________________________________________dichiara, altresì:
di aver preso visione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di gara e nello
schema contrattuale allegato al bando;
di aver preso atto della destinazione dell’uso dell’immobile in questione;
di aver eseguito sopralluogo presso l’immobile in questione e di aver preso conoscenza di tutte le
condizioni che possono influire sui diversi elementi dell’offerta e sulle condizioni contrattuali,
consapevole che l’area sarà assegnata nello stato di fatto in cui si trova;
che la Società/Ditta individuale è in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi
innanzi dichiarati, impegnandosi altresì, nel caso in cui la Società/Ditta individuale sia dichiarata
aggiudicataria, a collaborare con l’Amministrazione per l’acquisizione dell’eventuale
documentazione richiesta.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili previste
nell’ipotesi di dichiarazioni false o incomplete, acconsentendo, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al
trattamento dei dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di
eventuale contratto.
………………….., lì ……………………….
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione leggibile in originale)
………….……………………………..……
Allegati:
1. Copia fotostatica non autenticata del proprio documento di identità in corso di validità (Passaporto, Carta d’identità
NOTE: Il presente modulo dovrà essere siglato in ogni pagina.
BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DI 2 SPAZI DA DESTINARSI A STALLI DI SOSTA PER
PULLMAN PRESSO IL PARCHEGGIO DI VIA CADUTI 6 LUGLIO
OFFERTA ECONOMICA
Il/La sottoscritto/a ............................................................................................... nato/a il .............................. a
...................................................................................................................................................... in qualità di
.........................................................................................................................................................................
dell’impresa
.......................................................................................................................................................
con sede legale in ................................................................................................. prov. ................................
CAP ..................... Via ................................................................................................... n. ............................. P.
Iva - Cod. Fisc. ................................................................................................................................
PRESENTA
La propria offerta economica per l’assegnazione di 2 spazi da destinarsi a stalli di sosta per pullman
presso il parcheggio di via Caduti 6 luglio.
Importo
posto a
base di
gara
Euro
1.556,10
annuo
(2 stalli)
prezzo totale offerto espresso in cifre e in
lettere
aumento percentuale espresso in cifre ed in
lettere
€
…………..…………….……………………..
(espresso in cifre)
_________________,_______________%
(espresso in cifre)
€ ……...………………..…………………….
(espresso in lettere)
___________________,__________________%
(espresso il lettere)
_______________lì_________________
Il Legale Rappresentante
.............................................................................................
(firma per esteso e leggibile e timbro dell’impresa)
allegare fotocopia non autenticata del documento di
riconoscimento di chi firma
