ALLEGATO N. 4 Da presentare dall’impresa singola o dalla capogruppo DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ E DI CERTIFICAZIONE attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale, previsti dal bando di gara per la partecipazione (punto 5 disciplinare ) alla procedura per l’affidamento del SERVIZIO PER GESTIONE DELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) PER PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE CONVENZIONATA CON L’U.L.S.S. N. 1 BELLUNO (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445) CIG 6851609E99 Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________ nato a ______________________________il_______________________________________ in qualità di _________________________________________________________________ della Ditta/GEIE/RTI/ Consorzio__________________________________________________ con sede legale in: via/piazza ____________________________________________________ Comune____________________________________________Prov._____________________ Codice fiscale_______________________________ Partita IVA________________________ Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di __________________ consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 DICHIARA (barrare la situazione di interesse) Impresa singola: Aver svolto negli anni 2013-2014-2015 la gestione di servizi residenziali e semiresidenziali, con diversi livelli di complessità, per persone con disabilità per un importo complessivo nel triennio indicato non inferiore a € 6.000.000,00 (IVA esclusa) di cui almeno un servizio per servizi residenziali, nel medesimo triennio, pari almeno a € 1.500.000,00/anno (IVA esclusa). Soggetto plurimo: impresa capogruppo, in caso di RTI, la capofila individuata, nel caso di Consorzio, di aver effettuato non meno del 60% degli importi richiesti ed il restante 40% è stato effettuato dalle altre raggruppate e consorziate. Data____________________ Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B.: Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara. ALLEGATO 4 BIS – Da presentare da ciascuna Ditta (impresa singola o partecipante al soggetto plurimo) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ E DI CERTIFICAZIONE attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale, previsti dal bando di gara per la partecipazione (punto 5 disciplinare ) alla procedura per l’affidamento del SERVIZIO PER GESTIONE DELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) PER PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE CONVENZIONATA CON L’U.L.S.S. N. 1 BELLUNO (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445) per Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________ nato a ______________________________il_______________________________________ in qualità di _________________________________________________________________ della Ditta/GEIE/RTI/ Consorzio_________________________________________________ con sede legale in: via/piazza ____________________________________________________ Comune____________________________________________Prov._____________________ Codice fiscale_______________________________ Partita IVA________________________ Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di __________________ consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 DICHIARA che l’elenco dei principali esperienze per la gestione di servizi residenziali e semiresidenziali, con diversi livelli di complessità, per persone con disabilità prestati/forniti presso Enti o Aziende Socio Sanitarie, pubblici e/o privati negli anni 2013-2014-2015 con indicazione dell’oggetto, degli importi (IVA esclusa), delle date e dei destinatari, è il seguente: □ □ AZIENDA SANITARIA STRUTTURA PRIVATA Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________ Città e Provincia:________________ Contatti: _____________ Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________ _________________Referente ____________________________________________________________ Servizio ANNO IMPORTO TOTALE □ □ AZIENDA SANITARIA STRUTTURA PRIVATA Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________ Città e Provincia:________________ Contatti: _____________ Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________ _________________Referente ____________________________________________________________ Servizio ANNO IMPORTO TOTALE □ □ AZIENDA SANITARIA STRUTTURA PRIVATA Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________ Città e Provincia:________________ Contatti: _____________ Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________ _________________Referente ____________________________________________________________ Servizio ANNO IMPORTO TOTALE (aggiungere schema per altri servizi) Data____________________ Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B.: Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.