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ALLEGATO N. 4
Da presentare dall’impresa singola o dalla capogruppo
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ E DI CERTIFICAZIONE
attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale, previsti dal bando di
gara per la partecipazione (punto 5 disciplinare ) alla procedura per l’affidamento del SERVIZIO
PER GESTIONE DELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) PER PERSONE
CON DISABILITA’ GRAVE CONVENZIONATA CON L’U.L.S.S. N. 1 BELLUNO
(Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445) CIG 6851609E99
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato a ______________________________il_______________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
della Ditta/GEIE/RTI/ Consorzio__________________________________________________
con sede legale in: via/piazza ____________________________________________________
Comune____________________________________________Prov._____________________
Codice fiscale_______________________________ Partita IVA________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di __________________
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445
DICHIARA
(barrare la situazione di interesse)

Impresa singola:
 Aver svolto negli anni 2013-2014-2015 la gestione di servizi residenziali e
semiresidenziali, con diversi livelli di complessità, per persone con disabilità per un
importo complessivo nel triennio indicato non inferiore a € 6.000.000,00 (IVA esclusa) di
cui almeno un servizio per servizi residenziali, nel medesimo triennio, pari almeno a €
1.500.000,00/anno (IVA esclusa).

Soggetto plurimo:

impresa capogruppo, in caso di RTI,

la capofila individuata, nel caso di Consorzio,
 di aver effettuato non meno del 60% degli importi richiesti ed il restante 40% è stato
effettuato dalle altre raggruppate e consorziate.
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
N.B.: Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non
autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.
ALLEGATO 4 BIS –
Da presentare da ciascuna Ditta (impresa singola o partecipante al soggetto plurimo)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ E DI CERTIFICAZIONE
attestante il possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale, previsti dal bando di
gara per la partecipazione (punto 5 disciplinare ) alla procedura per l’affidamento del SERVIZIO
PER GESTIONE DELLA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) PER PERSONE
CON DISABILITA’ GRAVE CONVENZIONATA CON L’U.L.S.S. N. 1 BELLUNO
(Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
per
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato a ______________________________il_______________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
della Ditta/GEIE/RTI/ Consorzio_________________________________________________
con sede legale in: via/piazza ____________________________________________________
Comune____________________________________________Prov._____________________
Codice fiscale_______________________________ Partita IVA________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese N.________________________ di __________________
consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni
mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445

DICHIARA
che l’elenco dei principali esperienze per la gestione di servizi residenziali e
semiresidenziali, con diversi livelli di complessità, per persone con disabilità prestati/forniti
presso Enti o Aziende Socio Sanitarie, pubblici e/o privati negli anni 2013-2014-2015 con
indicazione dell’oggetto, degli importi (IVA esclusa), delle date e dei destinatari, è il
seguente:
□
□
AZIENDA SANITARIA
STRUTTURA PRIVATA
Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________
Città e Provincia:________________ Contatti: _____________
Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________
_________________Referente ____________________________________________________________
Servizio
ANNO
IMPORTO
TOTALE
□
□
AZIENDA SANITARIA
STRUTTURA PRIVATA
Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________
Città e Provincia:________________ Contatti: _____________
Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________
_________________Referente ____________________________________________________________
Servizio
ANNO
IMPORTO
TOTALE
□
□
AZIENDA SANITARIA
STRUTTURA PRIVATA
Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________
Città e Provincia:________________ Contatti: _____________
Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________
_________________Referente ____________________________________________________________
Servizio
ANNO
IMPORTO
TOTALE
(aggiungere schema per altri servizi)
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
N.B.: Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non
autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.