AZIENDA SANITARIA della REGIONE MOLISE
Via Ugo Petrella, 1
CAMPOBASSO (CB)
MODELLO PER LE DICHIARAZIONI RILASCIATE DAI SOGGETTI CANDIDATI
IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI DI CARATTERE GENERALE
(dichiarazione sostitutiva art. 46 – DPR n. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto (1)...................................................................……….............................................
nato a ...................................................................... il .....................…….......................................
in qualità di (2).......................................................................................……................................ e
quindi di legale rappresentante della Impresa (3) ................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
con sede legale in......……........................................................................................................….
Via ...................................…........... n°........... Tel.: ..…........………....Fax:…..............................
e sede amministrativa in..............................................................................…............................
Via ........................……………...... n°........... Tel.: ………..................Fax:………......................
Codice fiscale.................................................., Partita IVA.......................................................
sotto la sua personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il
caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76 del DPR n. 445 del
28/12/2000
DICHIARA
1.
che il soggetto abilitato a sottoscrivere l’offerta oggetto della presente gara in
nome e per conto della ditta istante è il
signor.................................….....…..............………... nato a
..........……………………………………...... il..…………………........................... nella sua
qualità di (2)........................................………………………………………….....
2.
che nulla osta ai fini dell’articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e
successive modificazioni (normativa antimafia);
3.
che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di
amministrazione controllata, di concordato preventivo, o qualsiasi altra situazione
equivalente a termini di legge, né vi é in corso, a carico di essa un procedimento per la
dichiarazione di una di tali situazioni, ovvero non versa in stato di sospensione
dell’attività commerciale;
4.
che nei propri confronti non é stata emessa sentenza di condanna passata in
giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo
444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità
professionale, o per delitti finanziari;
5.
di non aver riportato condanna per alcuno dei delitti richiamati dall’articolo 32
quater c.p. alla quale consegue l’incapacità di contrattare con la pubblica
amministrazione;
6.
che la ditta non è incorsa, nella esecuzione di contratti d’appalto con pubbliche
amministrazioni, in risoluzioni contrattuali anticipate, disposte dalla stazione
appaltante per negligenza, colpa, malafede, inadempienza contrattuale;
7.
che la ditta è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi
previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
8.
che la ditta è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e
delle tasse;
9.
che l'impresa é regolarmente iscritta alla C.C.I.A.A. Registro delle Imprese (o al
Registro professionale equivalente per le imprese straniere); specificare le generalità
dell'impresa (denominazione, forma giuridica, sede, oggetto sociale, numero iscrizione
presso il Registro stesso) ed i nominativi dei suoi legali rappresentanti (in alternativa
produrre il certificato originale o copia autenticata nelle forme di legge):che
l’impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di ………........................Registro delle
Imprese dal ..…………………............. al n. ........…………….......;
che i soggetti dotati di potere di rappresentanza sono: Cognome e
Nome Luogo e data di nascita, residenza, incarico societario:
10.
che l’Ufficio II.DD. presso il quale la ditta è tenuta a presentare la denuncia dei
redditi è il seguente (indirizzo completo)...............................................................…….
…………………………………………………………………………………………………
11.
di accettare incondizionatamente le prescrizioni e le condizioni di gara
contenute nel capitolato speciale e in tutti gli altri documenti di gara;
12.
di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del
prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione della
fornitura o del servizio e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso,
congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta, nonché di aver
preso conoscenza dell’ubicazione dei luoghi presso cui il servizio deve essere espletato;
13.
che l'Impresa, con riferimento agli obblighi di cui al D. L.vo n. 626/94: ha
formulato l'offerta tenendo conto delle norme in materia di sicurezza e protezione dei
lavoratori; sui rischi specifici esistenti negli ambienti e zone in cui si svolgeranno i
servizi e delle misure di sicurezza già adottate ha preso visione in
14.
fase di sopralluogo;alla presente gara non partecipano, presentando offerta,
imprese controllate o collegate ex 2359 c.c. ed art. 4, comma 5, D. L.vo 19 dicembre 1991
n. 406. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili,
15.
ex art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68;
16.
di impegnarsi a produrre, qualora aggiudicatari, apposita certificazione
rilasciata dagli uffici competenti, dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme di cui
alla legge n. 68/99.
17.
di obbligarsi ad attuare in favore dei lavoratori e, se cooperative anche verso i
soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai C.C.N.L.,
per le imprese di riferimento.
18.
che l’impresa si impegna a mantenere vincolata la propria offerta per almeno
365 (trecentosessantacinque) giorni dal termine fissato per la seduta di gara.
19.
che l'Impresa esprime, ai sensi della legge n° 675/96, il proprio consenso al
trattamento dei dati personali forniti all’Azienda Sanitaria della Regione Molise di
Campobasso, senza ulteriore autorizzazione, ai soli fini della sua partecipazione alla
presente procedura concorsuale, ai sensi e per gli effetti di cui alla legge del 31
dicembre 1996, n° 675, in materia di tutela della riservatezza dei dati.
Letto, confermato e sottoscritto. (Località
e data) ............................................
(4)
FIRMA DEL DICHIARANTE
………………................................................
Non è richiesta l’autenticazione di tale sottoscrizione, tuttavia ex art. 3, comma
11
n. 127 del 15.05.1997 come modificato dalla L. n. 191 del 16.06.1998, occorre
trasmettere unitamente al presente modello All. n° 2 copia fotostatica di un documento
di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 e s.m.i.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96
e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per la quale la presente dichiarazione
viene resa. Dichiaro, inoltre, che la presente dichiarazione è composta di n. quattro
pagine da me sottoscritte . (Località e data) ............................................
(4)
FIRMA DEL DICHIARANTE
………………................................................
N.B. le ditte in R.T.I. e/o consorzio dovranno compilare singolarmente la presente dichiarazione
(1)
(2)
(3)
(4)
Cognome e nome, per esteso e leggibile;
Titolo in base al quale rappresenta la ditta;(titolare, amministratore unico, procuratore etc, )
Denominazione della Ditta;
Firma per esteso e leggibile;
