It is in response to the changing circumstances affecting the lives of
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IT PARLAMENTO EUROPEO Direzione generale degli Studi - Direzione A – Valutazione delle scelte scientifiche e tecnologiche STOA Nota informativa n. STOA 515 EN PE n. 311.208 Maggio 2002 CANCRO DEL SENO Introduzione Il cancro del seno è il tipo di neoplasia più comune nelle donne e il secondo per tasso di mortalità in quelle di età compresa tra i 40 e i 50 anni. Nel 2002 in tutto il mondo saranno oltre 1,2 milioni le donne cui sarà diagnosticata questa particolare forma di tumore (dato OMS). Anche gli uomini possono essere colpiti dal cancro del seno, ma è un'evenienza molto meno comune: nel 2001 sono stati diagnosticati 1.500 casi. Ciononostante, i casi di morte dovuti a questa patologia sono diminuiti in misura significativa tra il 1992 e il 1996, soprattutto tra le donne in giovane età; questo fatto è attribuito alla diagnosi precoce e a trattamenti più efficaci. Anatomia, fisiologia e sviluppo del seno Il seno è un massa di tessuto ghiandolare, adiposo e fibroso situata sopra i muscoli pettorali del torace e connessa tramite i cosiddetti legamenti di Cooper. Il tessuto adiposo conferisce al seno la consistenza morbida, mentre il tessuto ghiandolare è deputato alla produzione del latte. Fig. 1. Immagine del seno Lobi, lobuli e dotti formano il tessuto ghiandolare. Verso il capezzolo ogni dotto si allarga formando una sacca denominata ampolla. Durante l'allattamento i bulbi situati alle estremità dei lobuli producono il latte, che viene trasferito al capezzolo attraverso i dotti. Le arterie trasportano sangue ricco di ossigeno dal cuore verso la parete toracica e il seno e le vene riconducono il sangue deossigenato verso il cuore. L'arteria ascellare si estende dall'ascella e rifornisce di sangue la metà esterna del seno; l'arteria mammaria interna si estende dal collo e irrora la parte interna del seno. Il seno è costituito inoltre da tessuto linfatico del sistema immunitario che elimina liquidi e scorie cellulari. Lo sviluppo del seno umano inizia durante la sesta settimana di vita del feto e prosegue fino alla nona settimana, quando il tessuto mammario si trasforma dando vita ai primi abbozzi delle due mammelle nella metà superiore della gabbia toracica. Nelle femmine colonne di cellule crescono verso l'interno da ogni abbozzo di mammella, che diventano due ghiandole con dotti che conducono al capezzolo. Fino alla pubertà le mammelle umane rimangono di dimensioni molto piccole. Durante questo periodo il corpo subisce una serie di cambiamenti per prepararsi per la riproduzione, e sotto controllo ormonale, segnatamente estrogeno e progesterone, il tessuto mammario inizia a svilupparsi. Durante questo periodo il tessuto mammario adiposo e fibroso diventa più elastico, i dotti mammari iniziano a crescere continuando fino alla comparsa della prima mestruazione che prepara il seno e le ovaie per una possibile gravidanza. Prima della pubertà Il seno è piatto, fatta eccezione per il capezzolo Pubertà precoce L'areola diventa prominente, le mammelle iniziano a Pubertà tardiva Nel seno aumentano il tessuto ghiandolare e l'adipe, l'areola Nota informativa n. 515EN PE n. 311.208 - Maggio 2002 che sporge ingrossarsi dal torace Tab. 1. Sviluppo del seno Cancro del seno il progredire della gravidanza, raggiungendo il massimo al momento del parto. Mentre il corpo produce sempre più prolattina, elevati livelli di estrogeno e progesterone bloccano i recettori di prolattina e inibiscono la produzione del latte fino alla nascita del bambino. Dopo il parto i livelli di estrogeno, progesterone e prolattina diminuiscono. Di regola il seno inizia a produrre latte da tre a cinque giorni dopo il parto. Durante questo primo periodo il corpo produce colostro, una sostanza liquida che contiene anticorpi che proteggono il neonato dalle infezioni. L'altro ormone, l'ossitocina, stimola la fuoriuscita del latte. Il segnale che indica al corpo che deve produrre più latte è la suzione. Il corpo della donna continua a produrre latte fino al termine del periodo di allattamento, ma occorrono comunque diversi mesi prima che la produzione di latte si interrompa completamente. A questo punto il seno ritorna in genere alle sue dimensioni precedenti (o diventa più piccolo). diventa piatta Dimensioni e aspetto del seno e cambiamenti nel tempo Le dimensioni e la forma del seno femminile dipendono dalla quantità di tessuto adiposo, ma queste caratteristiche sono influenzate da diversi fattori quali: Storia familiare Età Perdita o aumento di peso Gravidanze e allattamento Ormoni Menopausa Nelle donne le mammelle sono raramente simmetriche; in genere una può essere più grossa o posta più in alto dell'altra, o avere una forma diversa. Il capezzolo può essere piatto, rotondo, cilindrico o invertito. Il colore del capezzolo e quello dell'areola (zona pigmentata che circonda ciascun capezzolo) sono determinati dalla pigmentazione della pelle. Sia l'areola che il capezzolo contengono muscoli e fibre specializzati che permettono al capezzolo di diventare eretto in risposta a vari tipi di stimoli. L'areola contiene inoltre la ghiandola di Montgomery che ha la funzione di lubrificarla. La forma e l'aspetto del seno cambia nel corso della vita di una donna. Le donne in giovane età hanno più tessuto ghiandolare che adipe, che conferisce al seno una maggiore densità. Modificazioni del seno dopo la menopausa Quando una donna raggiunge la fase della menopausa il suo corpo smette di produrre estrogeno e progesterone. La quantità di tessuto adiposo aumenta e il tessuto ghiandolare diminuisce, con un conseguente aumento del volume del seno. Inoltre, il seno subisce un rilassamento e tende a scendere verso il basso in quanto il tessuto fibroso perde forza. Dolore al seno Il dolore al seno è un disturbo comune tra le donne e raramente è associato al cancro del seno. Il dolore al seno è talvolta dovuto alla presenza di un nodulo mammario, ma meno del cinque per cento dei noduli dolorosi è maligno. Il dolore può essere classificato in due gruppi valutando la relazione con il ciclo mestruale. Per quanto riguarda il dolore al seno ciclico legato alle mestruazioni possono intervenire i seguenti fattori eziologici: Anomalia istologica: comprese nodularità ed eccessiva sensibilità. Fattori ormonali: durante il ciclo mestruale si verificano alcune variazioni dei livelli ormonali. Tali variazioni sono identiche in tutte le donne con o senza dolore ciclico al seno, ma il seno delle donne affette da mastalgia ciclica reagisce in modo anomalo ai normali livelli ormonali della fase premestruale. Vi sono prove che indicano un disturbo del controllo ipotalamico nelle pazienti affette da dolore ciclico al seno, ossia viene prodotta più prolattina. (Kumar S. et al., 1984). Il seno si modifica durante il ciclo mestruale Durante ogni ciclo mestruale il seno tende a ingrossarsi per effetto delle variazioni dei livelli di estrogeno e di progesterone nel corpo, che causano un allargamento dei dotti e delle ghiandole, che a sua volta provoca ritenzione idrica nel seno. In connessione con il ciclo mestruale si può verificare una condizione di seno fibrocistico (non cancerosa) che in genere tende ad attenuarsi dopo la menopausa. Modificazioni del seno durante la gravidanza Durante la gravidanza il seno diventa più sensibile e le sue dimensioni aumentano molto rapidamente, soprattutto durante le prime otto settimane di gravidanza (per la stimolazione di estrogeno e progesterone). L'areola diventa più scura e prominente e i capezzoli diventano più grandi ed eretti mentre si preparano per la produzione del latte. Due ormoni sono responsabili della produzione del latte: la prolattina e l'ossitocina. Il corpo inizia a produrre la prolattina otto settimane dopo il concepimento. Il livello di prolattina aumenta con Nota informativa n. 515EN 2 PE n. 311.208 - Maggio 2002 Cancro del seno procedura chirurgica è sufficiente per rimuovere il nodulo e risolvere il problema. La caratteristica principale del tumore maligno è quella di diffondersi da un distretto corporeo a un altro; le nuove formazioni cancerose sono denominate metastasi. Nel caso del cancro del seno invasivo le cellule passano attraverso il dotto e la parete lobulare e invadono il tessuto adiposo e connettivo circostante. Il tumore può anche invadere i linfonodi e altri organi senza essere metastatico (tendente a diffondersi). Acidi grassi essenziali: da alcune prove risulta che nelle donne affette da dolore ciclico al seno i livelli di alcuni acidi grassi sono inferiori alla norma, e questo aspetto fornisce una base scientifica che giustifica l'uso di agenti che contengono livelli elevati dell'acido grasso essenziale denominato acido gamolenico (Gately CA. et al., 1990). Trattamenti efficaci e non efficaci in caso di mastalgia Efficaci Non efficaci Acido gamolenico Antibiotici Danazolo Diuretici Bromocriptina Vitamina B6 Tamoxifene Crema al progesterone Analoghi LHRH Vitamina E Tab. 2. Trattamento farmacologico per la mastalgia ciclica. L'importanza dei linfonodi nella stadiazione del cancro del seno Il cancro del seno invasivo è spesso caratterizzato da una diffusione ai linfonodi ascellari, a partire dai quali il cancro si può metastatizzare sistematicamente in altri distretti corporei (quali le ossa, il fegato, i polmoni o il cervello). I linfonodi servono in genere a drenare liquidi dagli arti e fungono in un certo senso da filtro, eliminando le sostanze dannose dal liquido linfatico. Per questo motivo i linfonodi contengono globuli bianchi (linfociti), che contribuiscono a distruggere i batteri estranei o altre cellule quali le cellule cancerose. La percentuale di donne che ottiene risposte positive dal trattamento farmacologico per la mastalgia ciclica è di circa: il 79% per il danazolo il 58% per l'acido gamolenico il 54% per la bromocriptina. Queste percentuali diminuiscono in caso di mastalgia non ciclica, che può essere suddivisa in dolore al seno vero e proprio, dolore proveniente dalla parete toracica sottostante e dolore riferito. Il trattamento primario consiste nella somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidi. Se il dolore al seno persiste si può ricorrere ai farmaci utilizzati per trattare il dolore ciclico al seno, tenendo presente che solo il 40% circa delle donne ottiene una risposta valida quando si usano questi agenti. Fig. 2. Schema dei linfonodi ascellari Cancro del seno: aspetti medici Il cancro costituisce un gruppo di patologie in cui le cellule del corpo crescono, si modificano e si moltiplicano in modo incontrollato. Le cellule che iniziano a crescere rapidamente formano un nodulo o una massa nel tessuto. Queste masse sono denominate tumori ed è possibile distinguere tra tumori maligni e benigni. In genere un tumore benigno non è invasivo; ciò significa che le cellule sono circoscritte da una capsula e non possono diffondersi e raggiungere altri organi e tessuti. In caso di cancro del seno non invasivo le cellule sono situate nei dotti e non invadono il tessuto connettivo e adiposo circostante. La forma più comune di cancro del seno non invasivo (incidenza del 90%) è il carcinoma duttale in situ (CDIS). Nella maggior parte dei casi la Un linfonodo si può ingrossare ogni volta che produce globuli bianchi supplementari per combattere un'infezione. È difficile stabilire se l'ingrossamento è dovuto a una condizione non maligna (quali un'infezione batterica o un ascesso) o al fatto che il linfonodo contiene cellule cancerose. Determinare se nei linfonodi è presente o meno una forma tumorale costituisce una parte essenziale del processo di stadiazione del cancro del seno e serve a stabilire il tipo di terapia medica e la prognosi. Stadiazione del cancro del seno Stadio Dimensioni tumore I II del Coinvolgimento dei linfonodi Metastasi Meno di 2 cm No No Tra 2 e 5 cm No, o nello stesso lato No Nota informativa n. 515EN 3 PE n. 311.208 - Maggio 2002 III Più di 5 cm IV Non applicabile Cancro del seno della mammella Sì, o nello stesso lato della mammella Non applicabile Tab. 3. Stadiazione del coinvolgimento dei linfonodi cancro (lobuli) del seno, ma spesso si diffonde in altri distretti corporei. Il CLI rappresenta il 10-15% delle diagnosi di cancro del seno. Carcinoma duttale infiltrante (CDI): inizia a svilupparsi nei dotti mammari del seno e penetra attraverso la parete duttale invadendo il tessuto adiposo del seno e in alcuni casi anche altri distretti corporei. Rappresenta l'80% delle diagnosi di cancro del seno. Le forme meno comuni di cancro del seno sono il carcinoma midollare (cancro del seno invasivo che forma una netta linea di demarcazione tra tessuto tumorale e tessuto normale), carcinoma mucinoso (è formato da cellule cancerose che producono mucina), carcinoma tubulare, carcinoma infiammatorio della mammella (insorgenza di infiammazione del seno con infossamenti e/o spessi rilievi sulla superficie della mammella causati da cellule cancerose che ostruiscono i vasi o i canali linfatici nello strato di pelle che ricopre il seno). No Sì del seno e Il metodo standard per esaminare un linfonodo consiste nell'eseguire una dissezione del linfonodo ascellare. Questa tecnica comporta l'asportazione di 10-30 linfonodi per effettuare un esame patologico al microscopio. Esiste un'altra opzione chirurgica denominata "biopsia del linfonodo sentinella", che comporta l'asportazione di un numero di linfonodi compreso solo tra uno e tre, in genere i primi della catena linfatica. Se il linfonodo sentinella risulta canceroso dopo l'asportazione, di regola viene eseguita una dissezione completa del linfonodo ascellare. Segnali d'allarme del cancro del seno Qualsiasi modificazione dell'aspetto o della consistenza normali del seno può essere un'indicazione di cancro del seno e deve essere segnalata a un medico. Tra i comuni segnali d'allarme sono compresi la presenza di un nodulo nel seno, un ispessimento anomalo del tessuto del seno, o una modificazione della densità. Talvolta un nodulo sotto l'ascella, un arrossamento della pelle che ricopre il seno, una modificazione del capezzolo possono indicare la presenza di un cancro del seno. La maggior parte delle secrezioni del capezzolo non indica tuttavia una condizione cancerosa. In genere se è lattea, gialla o verde la secrezione non indica un tumore, mentre le secrezioni ematiche o acquose unilaterali spontanee possono essere un segno di tumore. Forme comuni di cancro del seno Vi sono vari tipi di tumori che si possono sviluppare in diverse zone del seno. La maggior parte dei tumori è il risultato di modificazioni benigne non cancerose che avvengono all'interno del seno quali modificazioni fibrocistiche, fibrosi e noduli. Carcinoma lobulare in situ (CLIS): consiste in un netto aumento del numero di cellule all'interno delle ghiandole mammarie (lobuli) del seno. Le pazienti affette da CLIS sono sottoposte a controlli rigorosi ogni quattro mesi attraverso un esame clinico del seno eseguito da un medico, in aggiunta alla mammografia annuale. Fra le altre opzioni preventive si possono citare la mastectomia profilattica (asportazione preventiva del seno) e il tamoxifene. La somministrazione del tamoxifene è estrogenica e benefica per le pazienti in periodo postmenopausa (con e senza il rischio di malattia cardiovascolare) in quanto tale farmaco riduce al minimo il rischio di malattia cardiovascolare migliorando in misura significativa i profili delle lipoproteine del siero delle pazienti. Carcinoma duttale in situ (CDIS): le cellule sono confinate nei dotti del seno. Il CDIS viene spesso rilevato inizialmente sul mammogramma quale microcalcificazioni (minuscoli depositi di calcio). Grazie alla diagnosi precoce il tasso di sopravvivenza è quasi del 100%. Carcinoma lobulare infiltrante (CLI): la crescita delle cellule inizia nelle ghiandole mammarie Fattori di rischio Esistono diversi fattori che possono influire sul rischio per le donne di contrarre un cancro del seno, ma uno o più fattori di rischio non significano necessariamente lo sviluppo di questo tipo di cancro. Alcuni di tali fattori, quali la genetica o la storia familiare, non possono essere controllati; altri fattori, fra cui lo stile di vita, possono essere modificati per ridurre il rischio di cancro del seno. Età Il rischio di cancro del seno nelle donne aumenta con l'età. La maggior parte delle donne affette da questa forma di neoplasia ha un'età compresa tra i 40 e i 50 anni, ma anche le donne più giovani possono contrarre questa malattia. Nota informativa n. 515EN 4 PE n. 311.208 - Maggio 2002 ETÀ Entro i 25 anni Entro i 30 anni Entro i 40 anni Entro i 50 anni Entro i 60 anni Entro i 70 anni Entro gli 80 anni Cancro del seno Alcolici Un consumo quotidiano di un numero di bevande alcoliche compreso tra due e cinque aumenta il rischio di sviluppare un cancro del seno. Fumo Uno studio recente condotto su 78.206 donne seguite dal 1982 al 1996 ha evidenziato un lieve aumento del rischio di cancro del seno per le donne che hanno iniziato a fumare in giovane età (prima dei 17 anni) (Egan KM., Stampfer MJ., et al., 2002). Dai risultati emerge inoltre che non vi è alcuna relazione tra fumo passivo e cancro del seno. Dieta L'alimentazione e la dieta possono svolgere un ruolo nel cancro del seno. Per ridurre il rischio di cancro del seno la dieta deve essere in linea generale ricca in frutta e verdura e povera in grassi polinsaturi e saturi della carne. Il legame tra peso e cancro del seno è molto discusso. Diversi studi hanno dimostrato che le donne obese che sono aumentate di peso in età adulta hanno un rischio maggiore di sviluppare un cancro del seno, ma le donne che sono in sovrappeso dall'infanzia non corrono un rischio significativamente più elevato. Terapia ormonale sostituiva (TOS) La TOS non aumenta in misura rilevante il rischio di cancro del seno almeno per quanto riguarda le donne sottoposte a terapia estrogenica per un periodo inferiore a cinque anni e che assumono meno di 0,625 mg al giorno. Screening del cancro del seno Nel caso del cancro del seno una prognosi favorevole è legata a una diagnosi precoce. Per questo motivo si raccomanda di effettuare uno screening di routine ogni 1-2 anni, soprattutto per le donne che hanno superato i 50 anni di età (tenuto conto che l'incidenza del cancro del seno aumenta con l'età). I tre test di screening solitamente considerati per la diagnosi precoce del cancro del seno sono: 1. Esame clinico del seno 2. Autoesame del seno 3. Mammografia. Finora non è stata dimostrata la reale efficacia dell'esame clinico e dell'autoesame del seno da soli (senza mammografia), mentre la mammografia, con una capacità di rilevazione di anomalie stimata in una percentuale del 6095%, è il più efficace metodo di diagnosi del cancro del seno. Julietta Patnick, coordinatrice nazionale del programma di screening del seno del servizio sanitario nazionale del Regno Unito ha dichiarato che la mammografia salva 1.250 vite all'anno; ciononostante, solo una minima INCIDENZA DEL CANCRO DEL SENO 1 su 19.608 1 su 2.525 1 su 235 1 su 54 1 su 23 1 su 14 1 su 10 Tab. 4. Incidenza del cancro del seno legata all'età. Genetica Alcuni geni risultano essere correlati al cancro del seno. Le mutazioni di questi geni provocano un aumento della crescita e della riproduzione delle cellule che comporta la formazione di un nodulo e di cellule tumorali più aggressive. Le mutazioni a carico dei geni soppressori dei tumori quali p53, BRCA1 (gene del cancro al seno 1) e BRCA2 (gene del cancro al seno 2) aumentano il rischio di sviluppare un cancro al seno e alle ovaie (Hendenfak IA., Ringner M., et al., 2002). Da studi recenti è emerso altresì che le donne affette da cancro del seno in fase iniziale che risultano positive al test di mutazione del gene p53 tendono ad avere una prognosi del cancro del seno più sfavorevole rispetto alle donne in cui non è presente una forma mutata del gene in questione (www.imaginis.com, 2002). L'HER2 (recettore del fattore di crescita epidermico umano) è un altro gene implicato nel cancro del seno. L'iperespressione della proteina HER2 è presente nel 25-30% dei casi di cancro del seno. Storia personale Una donna che ha avuto un cancro in una mammella corre un rischio maggiore di sviluppare un cancro nell'altra mammella. Il rischio di cancro del seno può aumentare anche nelle donne che hanno avuto condizioni non cancerose benigne quali un carcinoma lobulare in situ (CLIS) o un'iperplasia atipica (IA). Questo non vale per le donne che hanno avuto modificazioni fibrocistiche quali noduli, cisti, dolore mammario e maggiore sensibilità del seno. Inoltre, le donne la cui zona mammaria/toracica è stata esposta a una terapia con radiazioni durante l'infanzia presentano un rischio maggiore di sviluppare un cancro del seno. Mestruazioni Le donne con un menarca precoce (prima dei 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo i 50 anni) possono presentare un rischio maggiore di sviluppare un cancro del seno. Nota informativa n. 515EN 5 PE n. 311.208 - Maggio 2002 Cancro del seno percentuale di donne si sottopone regolarmente a mammografia. chirurgiche e un repere circolare per circoscrivere nei in rilievo presenti sul seno. I reperi dei capezzoli vengono usati soprattutto per aiutare i tecnici a posizionare la paziente e a verificare che il capezzolo sia di profilo prima della ripresa delle immagini. Che cos'è la mammografia e come viene eseguita? La mammografia è un tipo speciale di esame radiologico utilizzato per ottenere immagini dettagliate del seno. Può essere impiegata quale test di screening o test diagnostico. Nel primo caso lo scopo è rilevare i tumori del seno allo stadio in cui sono ancora troppo piccoli per poter essere scoperti con la palpazione, anche da parte di un medico, nelle donne asintomatiche. In caso di mammografia diagnostica lo scopo è scoprire con esattezza le dimensioni e la posizione dell'anomalia del seno e acquisire immagini del tessuto circostante e dei linfonodi. Durante una mammografia ciascuna mammella viene esaminata separatamente. La procedura consiste nel posizionare ciascuna mammella su una speciale cassetta contenente una pellicola e nel comprimerla mediante un piatto. La fonte di raggi X viene attivata e le radiazioni attraversano la mammella compressa e vanno ad impressionare la pellicola posta sotto la mammella. I raggi X colpiscono uno speciale rivestimento in fosforo all'interno della cassetta. "La pellicola impressionata" ottenuta all'interno della cassetta viene poi sviluppata in una camera oscura. I raggi X sono caratterizzati da un'energia e una lunghezza d'onda particolari che consentono loro di passare attraverso la mammella e di creare l'immagine delle strutture interne del seno. I vari tessuti che formano il seno attenuano i raggi X in modo diverso. L'adipe è molto denso e assorbe gran parte dei raggi; su una pellicola mammografica appare come una zona nera. Il tessuto connettivo è meno denso e ha un potere di attenuazione inferiore a quello del tessuto adiposo e appare come una zona bianca. Tutto il resto, le ghiandole, i tumori, le microcalcificazioni, appaiono su un mammogramma quali livelli di bianco. Molti medici ora pongono alcuni reperi sulla pelle delle pazienti per identificare con facilità capezzoli, cicatrici, o altri elementi anomali sul seno che possono essere confusi con tessuto tumorale durante una lettura mammografica. Questi reperi sono fatti in modo da non oscurare il tessuto mammario durante l'esposizione ai raggi X. Per esempio, il sistema di identificazione cutaneo Beekley utilizza un piccolo repere a forma di granulo per indicare il capezzolo, un repere triangolare per indicare un nodulo o una massa che possono destare preoccupazione, un repere a forma di S per indicare cicatrici A. B. C. D. Fig. 3. Reperi cutanei. A) neo in rilievo. B) cicatrice chirurgica. C) anomalia palpabile. D) capezzolo. (Immagini di Beekley Corporation). Durante la mammografia ciascuna mammella viene sottoposta all'esame radiologico separatamente. Le immagini riprese durante la mammografia di screening sono diverse da quelle acquisite durante un esame diagnostico. In genere per una mammografia di screening si usano due tipi di proiezioni: una in cui i raggi vengono diretti dall'alto verso il basso, denominata proiezione cranio-caudale, l'altra in cui i raggi sono diretti in senso obliquo e angolato (proiezione obliqua mediolaterale). Fig. 4. Proiezioni eseguite durante la mammografia di screening e diagnostica. Nota informativa n. 515EN 6 PE n. 311.208 - Maggio 2002 Cancro del seno duttografia (per riprendere immagini dei dotti mammari), la biopsia. In una mammografia diagnostica vengono eseguite ulteriori proiezioni supplementari, fra cui proiezioni da ciascun lato, dall'esterno verso il centro (lateromediale) e dal centro del torace verso l'esterno (mediolaterale). È stato dimostrato che effettuare una mammografia di screening ogni 1-2 anni è più utile per le donne di 50-69 anni di età che per quelle in età compresa tra i 40 e i 49 anni, che hanno superato i 70 anni o in giovane età (cpmcnet.columbia.edu, 2002). Per quanto riguarda le donne in giovane età ciò è dovuto probabilmente alla consistenza del seno. In questi casi infatti il seno è più denso e, di conseguenza, il mammogramma può risultare oscurato. Nelle donne più anziane, quelle oltre i 70 anni di età, uno stato patologico di breve durata, quali ansia o disagio, provocato dallo screening può annullare i pochi benefici che si possono ottenere. Per quanto riguarda le donne in età compresa tra i 40 e i 49 anni, non sono emerse prove sufficienti per stabilire il chiaro vantaggio che si può trarre dall'esecuzione di uno screening del cancro del seno. Queste limitazioni di età possono essere un'indicazione dei cambiamenti biologici che si verificano con l'età, soprattutto la menopausa. Il rischio potenziale delle radiazioni della mammografia di screening è molto discusso. Finora non esiste alcuna prova diretta di un aumento del rischio di cancro del seno dovuto allo screening mammografico, mentre è evidente che i benefici superano i rischi. Fig. 5. Mammogramma con proiezione obliqua mediolaterale che mostra il muscolo pettorale, la mammella, il capezzolo e i dotti mammari. Durante una mammografia ciascuna mammella viene compressa mediante un piatto in materiale plastico denominato compressore. La compressione viene applicata al seno da due a quattro volte per pochi secondi e in genere questa operazione non risulta dolorosa. La compressione è necessaria per appiattire il seno e consentire di riprendere e di esaminare la massima quantità di tessuto, nonché per immobilizzare il seno, ridurre la sovrapposizione delle normali ombre e la dispersione di raggi X. Vedere la tabella di seguito riportata per comprendere l'efficacia dello screening mammografico nella diagnosi precoce del cancro del seno: Screening mammografico Lo screening mammografico riveste un ruolo fondamentale per la diagnosi precoce del cancro del seno, ed è l'unico esame approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti per individuare l'eventuale presenza di un tumore al seno nelle donne che non presentano alcun segno o sintomo di questa forma di neoplasia (Kerlikowske K., Grady D., et al. 1995). La mammografia può rilevare circa l'85% dei tumori al seno, ma alla rilevazione può sfuggire fino al 15% dei tumori se essi sono troppo piccoli, nascosti da altre ombre, o si trovano in una zona di cui non è facile riprendere immagini (www.imaginis.com). Quando una mammografia di screening evidenzia un'anomalia nel seno, si esegue un'altra mammografia e si raccomanda di effettuare altri esami quali gli esami ad ultrasuoni (utilizzati per distinguere le cisti dalle masse), la risonanza magnetica ad immagine, la Dimensioni dei tumori rilevati tramite mammografia e autoesame del seno Nodulo di dimensione media rilevato con un mammogramma di routine (1,1 cm) Nodulo di dimensione media rilevato con il primo mammogramma (1,5 cm) Nodulo di dimensione media rilevato praticando regolarmente l'autoesame del seno (2,1 cm) Nota informativa n. 515EN 7 PE n. 311.208 - Maggio 2002 Cancro del seno Il tessuto mammario è presente in entrambi i sessi, ma quando gli uomini raggiungono la fase della pubertà i testicoli producono ormoni che impediscono la crescita di questo tessuto. In seguito a modificazioni dell'equilibrio ormonale durante l'adolescenza o la vecchiaia, gli uomini possono sviluppare un'anomalia mammaria molto comune denominata ginecomastia, che consiste in un aumento della quantità di tessuto mammario e non è una condizione cancerosa. In caso di cancro del seno i segni più comuni della patologia sono: un nodulo, secrezione dai capezzoli, ritrazione dei capezzoli, ingrossamento delle mammelle o del muscolo toracico, arrossamento della pelle delle mammelle. Anche per gli uomini la sopravvivenza in caso di cancro del seno è legata alla diagnosi e al trattamento precoci. A seconda del tipo e dello stadio del cancro del seno, i trattamenti più utilizzati sono: procedura chirurgica, quali mastectomia e asportazione dei linfonodi ascellari, radioterapia, chemioterapia e terapia ormonale. Queste ultime includono l'uso di due farmaci: il tamoxifene e il megestrolo. Il tamoxifene è un antiestrogeno e agisce bloccando l'attività dell'ormone estrogeno nel seno, rallentando in tal modo la crescita e la riproduzione delle cellule cancerose del seno che per la loro sopravvivenza dipendono da questo ormone (www.imaginis.com). Secondo il National Cancer Institute, le forme di cancro del seno più comuni negli uomini sono: 1) Carcinoma duttale infiltrante (CDI), un tipo di cancro che si è diffuso ed è passato attraverso i dotti mammari; 2) Carcinoma duttale in situ (CDIS), cancro del seno in stadio iniziale confinato ai dotti mammari; 3) Carcinoma mammario infiammatorio e malattie del capezzolo. Mentre solo l'1% di tutti i casi di cancro del seno si verifica tra gli uomini, sono stati individuati diversi fattori di rischio che per alcuni uomini aumentano le probabilità di sviluppare questa forma di neoplasia. I fattori di rischio in questione comprendono: Età: il rischio aumenta con l'età. L'età media degli uomini affetti da cancro del seno è compresa tra i 60 e i 70 anni. Storia personale: avere parenti stretti di sesso femminile che sono stati colpiti dal cancro del seno aumenta il rischio di sviluppare questa malattia. Gli uomini che sono stati esposti a radiazioni nel quadro di una terapia per il trattamento di un tumore nella zona toracica corrono un rischio maggiore di sviluppare un cancro del seno. Nodulo di dimensione media rilevato accidentalmente (3,6 cm) Tab. 5. Efficacia dei vari esami del seno nella rilevazione del cancro del seno. Mammografia diagnostica La mammografia diagnostica si utilizza per conoscere con esattezza le dimensioni e la posizione delle anomalie scoperte durante un esame di screening precedente. Le due principali anomalie rilevate tramite la mammografia sono le calcificazioni e le masse. È possibile distinguere tra micro e macrocalcificazioni. Le microcalcificazioni sono un insieme di piccolissimi frammenti di calcio nel seno che di regola indicano la presenza di un carcinoma duttale in situ. È vero altresì che una zona di microcalcificazione su un mammogramma non è sempre un segnale di presenza di cancro, e solo il 17% delle calcificazioni che richiedono una biopsia è canceroso. In genere le macrocalcificazioni non sono associate a una condizione patologica. Si tratta di depositi di calcio dovuti a una modificazione fibrocistica benigna o a modificazioni degenerative quali l'invecchiamento delle arterie del seno, infiammazione, vecchie lesioni, che si verificano nel 50% circa delle donne di età superiore ai 50 anni. Le masse sono gruppi di cellule riunite a grappolo più densi del tessuto circostante e si possono formare con o senza calcificazione. Non tutte le masse sono cancerose; le cisti, per esempio, sono un accumulo di liquido non canceroso nel seno. Per stabilire se una massa è dovuta a una ciste o a un gruppo di cellule cancerose sono necessari ulteriori esami, quali l'aspirazione con ago o un esame ad ultrasuoni del seno. Cancro del seno negli uomini Pur essendo molto meno comune rispetto a quanto avviene per le donne, il cancro del seno si sviluppa anche negli uomini. Secondo l'American Cancer Society, nel 2000 sono stati diagnosticati 1.400 nuovi casi di cancro del seno invasivo negli uomini e circa 400 uomini sono morti a causa di questa patologia (www.imaginis.com, 2002). Nota informativa n. 515EN 8 PE n. 311.208 - Maggio 2002 Cancro del seno Malattia del fegato: gli uomini con gravi patologie del fegato, quale la cirrosi, tendono ad avere livelli più bassi di androgeni (ormoni maschili) e livelli più alti di estrogeni (ormoni femminili), con conseguente aumento del rischio di sviluppare la ginecomastia e il cancro del seno (www.imaginis.com, 2002). Trattamento con estrogeno: gli uomini che hanno usato una dose elevata di estrogeno per il trattamento di altre patologie presentano un rischio maggiore di cancro. Tuttavia, i vantaggi che derivano dal fatto di rallentare la crescita del carcinoma della prostata facendo uso di estrogeno, per esempio, spesso superano i rischi di sviluppare il cancro del seno (www.imaginis.com, 2002). Genetica: una mutazione dei geni BRCA2 (gene del cancro al seno 2) e BRC1 (gene del cancro al seno 1) può comportare un aumento del rischio di cancro del seno. Gli uomini nei quali sono presenti forme mutate del gene BRC1 possono trasmettere tale gene alle figlie, che presenterebbero un rischio maggiore di sviluppare il cancro del seno. Gli uomini affetti dalla sindrome di Klinefelter sono a rischio anche per quanto riguarda la ginecomastia e il cancro del seno. Questa sindrome è una malattia genetica che si verifica quando un uomo nasce con due o più cromosomi X. Questa condizione provoca alcuni sintomi, fra cui: gambe sproporzionatamente lunghe, timbro di voce più alto, peluria facciale più scarsa e sottile, infertilità e livelli più alti di estrogeno. Una diagnosi di cancro del seno maschile comprende una mammografia diagnostica, un esame ad ultrasuoni e, in caso di necessità, una biopsia mammaria. Autrice: Silvia Cantara sotto la supervisione di Graham CHAMBERS. Il contenuto di questo documento non riflette necessariamente il parere del Parlamento europeo. Direzione A Divisione Ambiente, energia e ricerca STOA Parlamento europeo L-2929 LUSSEMBURGO Fax: (352) 4300 27718 Oppure: Rue Wiertz 60 B-1047 BRUXELLES Fax: (32) 2 2844980 Nota informativa n. 515EN 9
