DOMANDA DI INGRESSO CASA PROTETTA UTENTI

COMUNE DI BORGO VAL DI TARO
MEDAGLIA D’ORO AL V. M.
C.A.P. 43043
Cod. Fisc. 00440510345
PROVINCIA DI PARMA
_______________________
Tel. 0525 / 90122
Fax 0525 / 96218
CASA PROTETTA “ SELENE CONTI ”
Servizi Sociali
CASA PROTETTA
Via Donatori di Sangue, 18 - 43043 Borgo Val di Taro Tel. 0525/90122 - Fax 0525/97836
DOMANDA DI INGRESSO
IL SOTTOSCRITTO…………………………………………………………………………………
RESIDENTE A ………………………………………………………………………………………
LUOGO DI DOMICILIO (se diverso da quello di residenza)………………………………………...
TELEFONO…………………………………………………………………………………………...
CHIEDE
DI ESSERE OSPITATO PRESSO LA CASA PROTETTA “ S .CONTI “
DICHIARA
 DI ESSERE:
CELIBE/NUBILE
CONIUGATO
VEDOVO
 DI CONVIVERE CON I SEGUENTI FAMILIARI:
(Nome e cognome, grado di parentela, recapito)
_____________________________________________________________________________
 CHE I FAMILIARI NON CONVIVENTI DI RIFERIMENTO SONO:
 (Nome
e
cognome,
grado
di
parentela,
recapito)______________________________________________________________________
 Allega relazione del medico curante
DATA______________
FIRMA DEL RICHIEDENTE ____
____________
1
COMUNE DI BORGO VAL DI TARO
MEDAGLIA D’ORO AL V. M.
C.A.P. 43043
Cod. Fisc. 00440510345
PROVINCIA DI PARMA
_______________________
Tel. 0525 / 90122
Fax 0525 / 96218
CASA PROTETTA “ SELENE CONTI ”
Servizi Sociali
CASA PROTETTA
Via Donatori di Sangue, 18 - 43043 Borgo Val di Taro Tel. 0525/90122 - Fax 0525/97836
RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE SULLA RICHIESTA
D'AMMISSIONE
1) NOME E COGNOME _________________________________________________________
2) DATA______________ E LUOGO DI NASCITA____________________________________
3) INDIRIZZO__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
NUMERI TELEFONICI DI FIGLI O PARENTI:
_______________________________________________
TEL.___________________
_______________________________________________
TEL.___________________
_______________________________________________
TEL.___________________
2
3)NOTIZIE ANAMNESTICHE FAMILIARI:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) ABITUDINI PERSONALI:
-4 a)
ALCOOL
-4 b) SUPER ALCOLICI
SI 
SI 
NO
NO
quantità _____________________________
quantità _____________________________
-4c)
FUMO
SI 
NO
quantità_____________________________
-4d)
CAFFE’
SI 
NO
quantità ____________________________
-4e) SONNO eventuali farmaci _____________________________________________________
-4 f) ALVO – DIURESI:
-
CONTINENTE

-
INCONTINENZA SALTUARIA

da quanto tempo _________________________
-
INCONTINENZA TOTALE

da quanto tempo _________________________
-
PRESENZA DI CATETERE

da quanto tempo ________________________
-4g) ALIMENTAZIONE – APPETITO:
__
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- diete eventuali: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-4h) NUTRIZIONE:
- mangia da solo…………………..
- necessita di aiuto………………...
- ha bisogno di essere imboccato….
- adentulo………………………….
……………………………..
…………………………….
- uso di protesi ……………………...







SI
PARZIALMENTE
NO
SI

NO
3
5) PREGRESSE PATOLOGIE RILEVANTI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AD
EVENTUALI RICOVERI:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-
5 a) PROBLEMI IN ATTO :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4
6) ESAME OBIETTIVO:
6 a) Cute e annessi (con particolare riferimento a decubiti) ______________________________
_____________________________________________________________________________
6 b) Capo ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6 c) Torace____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6 d) Apparato cardio-circolatorio__________________________________________________
__________________________________________P. A. ______________________________
6 e)Addome___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6 f)Apparato uro-genitale ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6 g) Arti _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- qualità deambulazione –
6 h) Deambulazione
da solo

buona 
media 
scarsa 
con appoggio

buona 
media 
scarsa 
costretto seduto

costretto a letto

6 i) Eventuali protesi (riferito a tutti gli organi ed apparati)
____________________________________________________________________________
6l) Sistema nervoso ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6 m) Eventuale presenza di crisi epilettiche e loro frequenza ____________________________
_____________________________________________________________________________
6 n) PSICHE – SENSORIO:
Capacità di orientamento temporo/spaziale
-
Completamente orientato

-
Parzialmente disorientato

- da quanto tempo ________________________
-
Totalmente confuso

- da quanto tempo ________________________
-
Descrizione del comportamento _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5
CAPACITA’ DI CRITICA – GIUDIZIO – MEMORIA:
- Normale

- Parzialmente compromessa

da quanto tempo _______________________________
- Det. Psichico completo

da quanto tempo _______________________________
- Descrizione del comportamento _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
UMORE – AFFETTIVITA’ - EMOTIVITA’ – CORSO DEL PENSIERO:

- Normale
- Risposte affettive ridotte o
non sempre appropriate

da quanto tempo _______________________________
- Allucinazioni e deliri

da quanto tempo _______________________________
- Descrizione del comportamento __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Varie ed eventuali ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7) TERAPIA IN CORSO:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7 a) EVENTUALI ALLERGIE:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7 b) COMPORTAMENTO RISPETTO AI FARMACI:

a) assume farmaci da solo
b) ha bisogno di supervisione nell’uso dei farmaci 
c) non ha responsabilità nell’uso di farmaci
6

8) EVENTUALI NOTE ED OSSERVAZIONI:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9) SUGGERIMENTI AGLI OSPITI PER INTERVENTI ASSISTENZIALI MIRATI:
(Modalità comportamentali, mobilizzazione, igiene personale, ecc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10) CONDIZIONE PSICOFISICA GENERALE:
AUTOSUFFICIENZA

NON AUTOSUFFICIENZA

DATA ____/____/_______
IL MEDICO:
(Firma e timbro) ____________________________
IMPORTANTE:
L’ammissione non potrà avere luogo quando il presente risultasse:
-
a) INCOMPLETO O INESATTO
b) INFEDELE
c) NON CONFORME ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALL’ATTO DELLA
RICHIESTA DI AMMISSIONE
7