DOMANDA DI INGRESSO CASA PROTETTA UTENTI
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COMUNE DI BORGO VAL DI TARO MEDAGLIA D’ORO AL V. M. C.A.P. 43043 Cod. Fisc. 00440510345 PROVINCIA DI PARMA _______________________ Tel. 0525 / 90122 Fax 0525 / 96218 CASA PROTETTA “ SELENE CONTI ” Servizi Sociali CASA PROTETTA Via Donatori di Sangue, 18 - 43043 Borgo Val di Taro Tel. 0525/90122 - Fax 0525/97836 DOMANDA DI INGRESSO IL SOTTOSCRITTO………………………………………………………………………………… RESIDENTE A ……………………………………………………………………………………… LUOGO DI DOMICILIO (se diverso da quello di residenza)………………………………………... TELEFONO…………………………………………………………………………………………... CHIEDE DI ESSERE OSPITATO PRESSO LA CASA PROTETTA “ S .CONTI “ DICHIARA DI ESSERE: CELIBE/NUBILE CONIUGATO VEDOVO DI CONVIVERE CON I SEGUENTI FAMILIARI: (Nome e cognome, grado di parentela, recapito) _____________________________________________________________________________ CHE I FAMILIARI NON CONVIVENTI DI RIFERIMENTO SONO: (Nome e cognome, grado di parentela, recapito)______________________________________________________________________ Allega relazione del medico curante DATA______________ FIRMA DEL RICHIEDENTE ____ ____________ 1 COMUNE DI BORGO VAL DI TARO MEDAGLIA D’ORO AL V. M. C.A.P. 43043 Cod. Fisc. 00440510345 PROVINCIA DI PARMA _______________________ Tel. 0525 / 90122 Fax 0525 / 96218 CASA PROTETTA “ SELENE CONTI ” Servizi Sociali CASA PROTETTA Via Donatori di Sangue, 18 - 43043 Borgo Val di Taro Tel. 0525/90122 - Fax 0525/97836 RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE SULLA RICHIESTA D'AMMISSIONE 1) NOME E COGNOME _________________________________________________________ 2) DATA______________ E LUOGO DI NASCITA____________________________________ 3) INDIRIZZO__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ NUMERI TELEFONICI DI FIGLI O PARENTI: _______________________________________________ TEL.___________________ _______________________________________________ TEL.___________________ _______________________________________________ TEL.___________________ 2 3)NOTIZIE ANAMNESTICHE FAMILIARI: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4) ABITUDINI PERSONALI: -4 a) ALCOOL -4 b) SUPER ALCOLICI SI SI NO NO quantità _____________________________ quantità _____________________________ -4c) FUMO SI NO quantità_____________________________ -4d) CAFFE’ SI NO quantità ____________________________ -4e) SONNO eventuali farmaci _____________________________________________________ -4 f) ALVO – DIURESI: - CONTINENTE - INCONTINENZA SALTUARIA da quanto tempo _________________________ - INCONTINENZA TOTALE da quanto tempo _________________________ - PRESENZA DI CATETERE da quanto tempo ________________________ -4g) ALIMENTAZIONE – APPETITO: __ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - diete eventuali: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -4h) NUTRIZIONE: - mangia da solo………………….. - necessita di aiuto………………... - ha bisogno di essere imboccato…. - adentulo…………………………. …………………………….. ……………………………. - uso di protesi ……………………... SI PARZIALMENTE NO SI NO 3 5) PREGRESSE PATOLOGIE RILEVANTI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AD EVENTUALI RICOVERI: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ - 5 a) PROBLEMI IN ATTO : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4 6) ESAME OBIETTIVO: 6 a) Cute e annessi (con particolare riferimento a decubiti) ______________________________ _____________________________________________________________________________ 6 b) Capo ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 c) Torace____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 d) Apparato cardio-circolatorio__________________________________________________ __________________________________________P. A. ______________________________ 6 e)Addome___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 f)Apparato uro-genitale ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 g) Arti _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ - qualità deambulazione – 6 h) Deambulazione da solo buona media scarsa con appoggio buona media scarsa costretto seduto costretto a letto 6 i) Eventuali protesi (riferito a tutti gli organi ed apparati) ____________________________________________________________________________ 6l) Sistema nervoso ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 m) Eventuale presenza di crisi epilettiche e loro frequenza ____________________________ _____________________________________________________________________________ 6 n) PSICHE – SENSORIO: Capacità di orientamento temporo/spaziale - Completamente orientato - Parzialmente disorientato - da quanto tempo ________________________ - Totalmente confuso - da quanto tempo ________________________ - Descrizione del comportamento _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5 CAPACITA’ DI CRITICA – GIUDIZIO – MEMORIA: - Normale - Parzialmente compromessa da quanto tempo _______________________________ - Det. Psichico completo da quanto tempo _______________________________ - Descrizione del comportamento _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ UMORE – AFFETTIVITA’ - EMOTIVITA’ – CORSO DEL PENSIERO: - Normale - Risposte affettive ridotte o non sempre appropriate da quanto tempo _______________________________ - Allucinazioni e deliri da quanto tempo _______________________________ - Descrizione del comportamento __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Varie ed eventuali ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7) TERAPIA IN CORSO: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7 a) EVENTUALI ALLERGIE: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7 b) COMPORTAMENTO RISPETTO AI FARMACI: a) assume farmaci da solo b) ha bisogno di supervisione nell’uso dei farmaci c) non ha responsabilità nell’uso di farmaci 6 8) EVENTUALI NOTE ED OSSERVAZIONI: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9) SUGGERIMENTI AGLI OSPITI PER INTERVENTI ASSISTENZIALI MIRATI: (Modalità comportamentali, mobilizzazione, igiene personale, ecc.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 10) CONDIZIONE PSICOFISICA GENERALE: AUTOSUFFICIENZA NON AUTOSUFFICIENZA DATA ____/____/_______ IL MEDICO: (Firma e timbro) ____________________________ IMPORTANTE: L’ammissione non potrà avere luogo quando il presente risultasse: - a) INCOMPLETO O INESATTO b) INFEDELE c) NON CONFORME ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALL’ATTO DELLA RICHIESTA DI AMMISSIONE 7
