AUTODICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO
(pag. 9 Allegato A decreto 26 giugno 2009 – “Linee guida nazionali per la certificazione energetica degli edifici”) - (da redigere in carta semplice)
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________________ (prov. _________) il ______________
residente in _________________________________________________________________________ (prov. _________)
via _________________________________________________________________________________ n. ____________
tel. ________________________________ e-mail _________________________________________________________
codice fiscale __________________________________________ partita IVA ___________________________________
nella sua qualità di __________________________________ dell’edificio situato in _______________________________
(prov. ________), via __________________________________________________________________ n. ____________
censito al Foglio ________________________________ mappale/i n. ____________________ sub __________________
Destinazione d’uso __________________________________________________________________________________
CONSAPEVOLE
Delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti;
Della scadente qualità energetica dell’immobile;
AI SOLI FINI
del comma 1bis dell’art. 6 del D.Lgs. 192/2005 e s.m.i.
DICHIARA
che l’edificio oggetto della presente autodichiarazione è di superficie utile inferiore o uguale a metri quadri 1.000;
che l’edificio è di classe energetica G;
che i costi per la gestione energetica dell’edificio sono molto alti.
Entro 15 giorni dalla data del rilascio di detta dichiarazione, il proprietario ne trasmette copia alla Regione Marche, Servizio
Territorio Ambiente Energia, P.F. Rete elettrica regionale Autorizzazioni energetiche Gas Idrocarburi – Via Tiziano n. 44 –
60125 Ancona.
Si allega fotocopia del documento di identità del dichiarante, doc. n. ____________________________________________
Rilasciato da ______________________________________________________ il ________________________________
Località e data _____________________________________________________ Firma ___________________________
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
