OTORINOLARINGOIATRIA
Prof. Artuso, 12/3/2008
IL NASO E LE CAVITÀ PARANASALI
Il naso esterno è costituito da pelle che ricopre strutture osteocartilaginee simmetriche costituite
dalle ossa nasali, dalla branca montante dell’osso mascellare, dalle cartilagini triangolari, dalla
branca laterale della cartilagini alari (costituite da una branca laterale e una mediale) e dalle
cartilagini sesamoidi con del tessuto lasso. Al di sotto della pelle e del tegumento c’è la muscolatura
costituita principalmente dal muscolo procero, dal corrugatore del naso, dall’elevatore del labbro
superiore e dal trasverso nasale. Il muscolo depressore del setto, l’orbicolare della bocca e il fascio
del muscolo zigomatico sono importanti solo per il fatto che devono essere incisi nella
rinosettoplastica per permettere di elevare la punta del naso. I vasi principali sono la vena e l’arteria
angolare del naso, l’innervazione deriva dai rami del trigemino.
Il naso interno è formato dalle fosse nasali a loro volta costituite da:
Parete mediale: al centro della cavità nasale che divide in due parti simmetriche; è costituita dal
setto nasale, struttura osteo-cartilaginea composta dalla lamina quadrangolare (cartilagine), dal
vomere e dalla lamina perpendicolare dell’etmoide.
Parete inferiore, separa la fossa nasale dalla cavità orale: apofisi palatina del mascellare per i
due terzi anteriori e dalla lamina orizzontale dell’osso palatino per il terzo posteriore.
Parete laterale: composta dai meati e turbinati (inferiore, medio, superiore, talvolta anche
quello supremo).
I turbinati, protuberanze rivestite da mucosa con una struttura ossea al loro interno, delimitano degli
antri denominati meati, importanti perché in essi ci sono le comunicazioni con i seni paranasali.
Il turbinato inferiore è costituito da un osso indipendente, il turbinato medio, superiore e supremo
sono parte dell’osso etmoidale ed essi delimitano i rispettivi meati:
o in quello inferiore sbocca canale lacrimale;
o nel meato medio sboccano i drenaggi del seno mascellare, delle cellule etmoidali
anteriori e del seno frontale;
o nel meato superiore ci sono gli orifizi dell’etmoide posteriore e del seno sfenoidale.
Dall’anatomia deriva la clinica, cioè se vedo del pus in un meato sarà derivante da una sinusite dei
rispettivi seni, per esempio pus nel meato medio sospetto una sinusite dell’etmoide, se il pus è solo
nel meato superiore sospetto sinusite del seno sfenoidale. A questo si aggiunge la sintomatologia
dolorosa in proiezione del seno interessato, ad esempio se sono presenti una mucosa iperemica e
pus nel meato medio con dolore riferito e senso di peso nella regione anteriore sospetto una sinusite
mascellare; viceversa se il dolore è al vertice della testa con una secrezione al meato superiore è più
probabile una sinusite sfenoidale.
Inoltre il meato medio è importante perché le patologie naso-sinusali e le rino-sinusiti dipendono da
una ostruzione di una struttura ostio-meatale. Qualsiasi flogosi può causare un edema che gonfia la
mucosa, questo può obliterare la comunicazione con i seni delle cavità paranasali, interrompere il
drenaggio delle cavità sinusali ad opera del trasporto mucociliare, responsabile del trasporto di
inquinanti e batteri nel rinofaringe per essere eliminati, ne deriva un ristagno di muco nelle cavità
paranasali, cambia il ph, a tutto questo si può aggiungere una superinfezione batterica e questo
causa una sinusite. Per complesso ostio-meatale, alla base di tutte le patologie sinusali, si intende un
insieme di strutture vicine come: la bolla etmoidale che è la prima cellula dell’etmoide, il processo
uncinato, l’infundibolo e l’ostio del seno mascellare.
La mucosa che riveste la fossa nasale e i seni paranasali è ricca di vasi e ghiandole, il che spiega l
funzioni:
Respiratoria, che è influenzata sia dalla normale variabilità anatomica del naso e della fossa
nasale da individuo a individuo, sia da alterazioni patologiche come deviazioni del setto o del
turbinato che diminuiscono il flusso d’aria, o interventi chirurgici che modificando il rapporto
tra diametro del punto di ingresso anteriore dell’aria (nel naso) e sua uscita (coane ).In tal caso
diminuisce la velocità dell’aria e, per il teorema di bernoulli, pur mantenendo il flusso il
paziente ha lo stesso la sensazione di respirare male.
Riscaldamento: vista la ricchezza di vasi.
Umidificazione: le ghiandole della mucosa rilasciano acqua importante per la formazione del
muco, formato da 98% di acqua, 2% di sostanze quali lisozima, IgA, proteine, ecc. con funzione
difensiva.
Olfattoria: la regione olfattoria sta tra il tetto della fossa nasale e il cornetto superiore dove ci
sono delle cellule sensoriali di sostegno.
Risonanza: per determinare il timbro vocale.
Assorbimento: ad esempio di alcuni farmaci, spray nasali.
Difensiva: attraverso il trasporto mucociliare. L’epitelio ciliato pluristratificato è responsabile
del trasporto mucociliare, meccanismo difensivo in cui le ciglia trasportano il gel sopra di esse
in parte liquido in parte solido in grado di intrappolare le impurità dell’aria, verso il rinofaringe
con una velocità di 6 mm al minuto. Qualunque manifestazione infiammatoria ( raffreddore,
allergie) che alteri il trasporto mucociliare fa sì che si creino le condizioni per passare da una
flogosi aspecifica alla complicazione batterica, con una infiammazione maggiore, su cui si
sviluppano le rinosinusiti.
La vascolarizzazione delle cavità paranasali deriva dalla carotide esterna e interna.
La carotide esterna manda la mascellare interna, da cui l’arteria sfenopalatina che si divide e va ai
turbinati e al palato, e l’arteria facciale che dà l’arteria labiale superiore e, attraverso questa,
l’arteria del sottosetto.
La carotide interna manda i rami per le arterie etmoidali anteriori e posteriori.
Domanda d’esame: la carotide interna si può distinguere da quella esterna perché non ha
diramazioni, l’esterna ha rami che nell’ordine sono la arteria tiroidea, la linguale, la mascellare, la
facciale ecc. I rami nella porzione terminale si anastomizzano fra loro in due punti particolari:
uno è il locus Valsalvae nella porzione antero-inferiore del setto nasale. In questo punto fenomeni di
microtraumatismo o varicosità possono dare i banali sanguinamenti arteriosi riscontrabili nella
pratica medica nei bambini che si provocano mettendosi le dita nel naso, negli adulti provocati da
un raffreddore che può causare iperemia o dal ripetuto soffiarsi il naso.
Il sistema venoso, nella parte anteriore va a terminare ed è tributario di tutte le vene della faccia che
confluiscono nella vena angolare e nella vena facciale, mentre le vene delle parte porte posteriore
delle fosse nasali vanno scaricano nel plesso pterigoideo e nel plesso sfenopalatino.
I vasi linfatici drenano nei linfonodi carotidei, sottodigastrici e retrofaringei.
La parte sensitiva dell’innervazione deriva dal nervo trigemino attraverso il nervo oftalmico e il
nervo sfenopalatino, la parte vegetativa dal simpatico e parasimpatico, che spiegano i fenomeni di
rinite vasomotoria, la parte olfattoria dal nervo olfattorio.
SENI PARANASALI
I seni paranasali si dividono in: etmoidali anteriori e posteriori, frontali, mascellari, sfenoidali.
In sezione frontale la fossa nasale forma un triangolo:
una struttura centrale osteocartilaginea, setto, formata da cartilagine quadrangolare, vomere
e lamina perpendicolare dell’etmoide;
un pavimento
parete laterale: turbinati che delimitano i meati
Radiografia: si possono osservare i seni paranasali neri perché ripieni d’aria, i seni mascellari
prendono rapporto con le radici dei denti, in particolare con il premolare dell’arcata superiore,
questo spiega la causa più frequente di sinusite mascellare, la sinusite odontogena derivante da una
perforazione della radice da trattamento odontoiatrico o derivante da un’infezione.
Ci possono essere delle varianti anatomiche delle strutture dette precamera, costituita da tutte le
cellule etmoidali che vanno al davanti del seno frontale e che possono essere causa di un’ostruzione
del recesso frontale (non dite canale naso-frontale, che è una struttura anatomica che normalmente
non esiste, viene descritta come tale perché c’è una bolla particolare) costituito da: infundibolo,
bolla e agger nasi che insieme definiscono uno spazio(recesso), che permette il drenaggio del seno
mascellare medio; esso però non c’è un canale vero e proprio anche se sui libri è descritto come
tale.
Le cavità paranasali hanno dei tempi di sviluppo diversi, questo fa sì che, siccome nei bambini i
seni mascellari non si sono ancora sviluppati, questi non possono avere la sinusite mascellare,
mentre spesso hanno le etmoiditi. Quindi da ricordare che i primi a svilupparsi sono i seni etmoidali,
mentre gli ultimi i seni frontali. Mentre l’accrescimento dei seni si completa a venti anni, il seno
etmoidale è già presente al terzo mese di vita fetale, quindi presente fin dalla nascita, raggiunge lo
sviluppo completo verso i dodici anni ed è costituito da tanti cavità, dette cellule, 10-15 per lato,
diviso in un etmoide anteriore e posteriore; sono proprio queste cellette che costituiscono la
precamera, quando la loro mucosa si gonfia per una banale infiammazione si crea un ostruzione
dell’ostio che mette in comunicazione la fossa nasale con i seni mascellari o frontali e ciò è alla
base della sinusite.
Rapporti anatomici dei seni con le strutture circostanti: ad esempio i seni etmoidali con l’occhio, si
capisce che nel caso di infezione in questa regione, soprattutto nel bambino dove il tessuto è molto
delicato, basta poco per dare un edema della palpebra superiore, perché l’infezione passa al grasso
retro-orbitario, con edema e compressione del nervo ottico, temibile complicanza insieme
all’osteomielite del frontale. L’immagine radiologica dei seni mascellari in passato era la
radiografia ma oggi uno studio accurato si fa con la TC perché mette in evidenza i rapporti ossei: se
l’osso è eroso magari è un tumore, se l’osso intatto può essere una banale sinusite, se si sospetta una
micosi (oggi più frequente che in passato per il maggior uso di cortisonici per via intranasale) si fa
una RM.
Quindi i seni etmoidali: lateralmente prendono rapporto con l’orbita la cui parete mediale è
costituita dalla lamina papiracea, superiormente prendono rapporto con la base cranica da cui
vengono separati tramite la lamina cribrosa.
I seni mascellari si sviluppano tra i 7 e i 15 anni, prendono rapporto col secondo premolare e primo
molare, quindi spesso coinvolti in sinusiti odontogene, sboccano nel meato medio attraverso
l’infundibolo del meato medio. Rapporti: superiormente con l’orbita, medialmente prende contatto
con la parete laterale della fossa nasale sulla quale sboccano tramite il meato medio, lateralmente
con la guancia, inferiormente con i denti, posteriormente con la fossa pterigomascellare o
infratemporale dove decorre l’arteria mascellare interna.
I seni frontali si completano a 20 anni, nel 5% di individui sono assenti, la loro morfologia è molto
variabile in funzione della conformazione del cranio, hanno dei setti che dividono il loro interno e
che sboccano attraverso il recesso frontale nel meato medio. Rapporti: anteriormente con la fronte,
posteriormente con la fossa cranica, inferiormente con la fossa nasale e l’orbita. Quindi una sinusite
frontale non curata può dare un ascesso cerebrale o una meningite, perché il processo infiammatorio
può erodere la parete ossea oppure può andare ad erodere verso avanti, dare edema della palpebra
superiore, una tumefazione della fronte o esoftalmo.
I seni sfenoidali compaiono dopo i 3 anni, completano lo sviluppo a 15 anni, sono separati da un
setto che li divide in due parti e drenano attraverso il recesso sfeno-etmoidale nel meato superiore.
Rapporti: con l’apofisi del nervo ottico, posteriormente con il ponte, lateralmente col seno
cavernoso, con la fessura orbitaria e con l’arteria carotide esterna. Interventi o procedure mediche in
queste sedi, vista la vicinanza del cervello, possono portare anche a complicazioni mortali.
Ricapitolando: sulla parete laterale della fossa nasale ci sono i turbinati, i meati e l’infundibolo,
struttura che insieme alla bulla etmoidale, al processo uncinato, alla lamina papiracea e al turbinato
medio delimitano il complesso ostio-meatale, area anatomo-chirurgica che contribuisce a tutte le
patologie rino-sinusali, in cui la flogosi chiude l’ostio, viene interrotto il trasporto muco ciliare che
predispone alla successiva infezione.
Le funzioni dei seni paranasali sono le stesse di quelle delle fosse nasali con in più la riduzione del
peso del cranio, la funzione di assorbimento e protezione del cervello nei confronti dei traumi e la
finzione di risonanza, prevalente rispetto a quella delle fosse nasali.
Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, i seni paranasali si studiano con la TC che
permette di valutarli nel loro insieme, inoltre oggi si fanno gli interventi col navigatore(?) con una
precisione che riduce i rischi di perforazione del cervello.
Rossi Matteo
