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SINUSITE
Processo infiammatorio dei seni paranasali, generalmente associato ad infiammazione
delle cavità nasali (rinosinusite). L’ infezione delle mucose interessate è la norma, con
un'evoluzione acuta, sub-acuta o cronica. Si manifesta con rinorrea muco purulenta
ostruzione nasale, cefalea, dolore facciale, disosmia, tosse e in alcuni casi febbre.
Le infezioni virali, batteriche o fungine, favorite da alterazioni delle condizioni fisiologiche
di pH, tensione d’ossigeno e motilità muco ciliare dei seni paranasali, esposizione ad
inquinanti ambientali, MRGE o fibrosi cistica e squilibri immunologici come allergie o deficit
della risposta immune sembrano avere un ruolo determinante per l’innesco della cronicità.
Epidemiologia
La sinusite cronica è una malattia comune in tutto il mondo, in particolare in luoghi con alta
livelli di inquinamento atmosferico. Nell'emisfero settentrionale, a clima temperato umido
con elevate concentrazioni di pollini si registra una maggiore prevalenza di sinusite
cronica. Malattia molto comune negli Stati Uniti d'America con prevalenza > 14%
La sua prevalenza in Italia è più bassa > 4,6%. in Europa > 8%.
L'incidenza di rinosinusite nei bambini è > 0,4%, calcolata sul totale delle visite
ambulatoriali.
Etiopatogenesi
La stasi delle secrezioni all'interno dei seni può essere attivata da (1) ostruzione
meccanica del complesso ostiomeatale a causa di malformazioni anatomiche(2) edema
della mucosa causato da varie eziologie (ad esempio, rinite acuta virale o allergica, irritanti
ambientali, MRGE).
La stagnazione mucosa nel seno e la riduzione del PH favorisce lo sviluppo di vari agenti
Infettivi patogeni. La fase iniziale di sinusite è spesso una infezione virale che
generalmente dura fino a 10 giorni e che risolve completamente nel 99% dei casi.
Tuttavia, un piccolo numero di pazienti può sviluppare una infezione batterica acuta
secondaria che è generalmente causata da batteri aerobi (cioè, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Inizialmente, la sinusite
acuta risultante coinvolge solo un tipo di batteri aerobi. Con la persistenza
dell'infiammazione e la riduzione della tensione d’ossigeno, batteri anaerobi, flora mista, e
di tanto in tanto miceti possono contribuire alla patogenesi, con successiva prevalenza di
batteri anaerobi provenienti dalla flora batterica orale.
In uno studio, questi cambiamenti batterici sono stati dimostrati con ripetute aspirazioni
endoscopica in pazienti con sinusite mascellare. La maggior parte dei casi di sinusite
cronica è causata da sinusite acuta non trattata o resistente al trattamento.
Ripetute e persistenti infezioni del seno possono svilupparsi nelle persone con grave stato
di immunodeficienza acquisita o congenita o fibrosi cistica.
Il pensiero attuale supporta il concetto che la rinosinusite cronica (CRS) è
prevalentemente una malattia infiammatoria multifattoriale.
Fattori che possono contribuire alla infiammazione/infezione cronica sono i seguenti:
Infezione persistente (tra cui biofilm e osteitie)
Allergia e altri disturbi immunologici
Fattori intrinseci delle vie aeree superiori
Difetti di clearance mucociliare
Ripetute infezioni virali del tratto respiratorio superiore
fumo
Irritanti ambientali e inquinanti
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
Parodontite / malattia dentale significativa
Malattie sistemiche (ad esempio, granulomatosi di Wegener (poliangite
granulomatosi), vasculite di Churg-Strauss, sarcoidosi)
Superantigeni
Colonizzazioni fungine che inducono e sostengono l'infiammazione eosinofila
e sostenere
Aterazioni metaboliche quali ipersensibilità all’acido acetil-salicilico
Tutti questi fattori possono giocare un ruolo nella distruzione del sistema intrinseco di
trasporto mucociliare. Questo perché un'alterazione negli osti dei seni come pervietà,
funzione ciliare, o qualità delle secrezioni porta alla stagnazione delle secrezioni,
diminuzione dei livelli di pH, e riduzione della tensione di ossigeno all'interno del seno
stesso. Questi cambiamenti creano un ambiente favorevole per la crescita batterica che, a
sua volta, contribuisce ulteriormente ad aumentare l’infiammazione delle mucose.
In condizioni fisiologiche i seni non sono sterili: essi contengono germi aerobi ed anaerobi
della normale flora batterica e i processi infettivi non si attivano finchè le condizioni della
mucosa mantengono le normali condizioni fisiologiche. L’infezione può essere scatenata
da anomalie ostiomeatali in cui il lume dei canalicoli che collegano i seni paranasali alle
fosse nasali si riduce per l'edema infiammatorio e si provoca un ristagno di secrezioni
all'interno dei seni. Per via ematogena nel corso di malattie infettive virali o batteriche
Per via odontogena in seguito a estrazioni dentarie, tecniche di endodonzia
(devitalizzazione), implantologia. In conseguenza di traumatismi del massiccio facciale,
con o senza fratture, in cui avviene un versamento di sangue all'interno delle cavità
sinusali (emoseno), che successivamente si infetta.O per cause baro traumatiche per
brusche variazioni di pressione cui sono esposte alcune categorie di lavoratori e sportivi
(subacquei, aviatori, nuotatori, tuffatori). All'interno dei seni avviene un ristagno di
secrezione che successivamente si infetta.
Nelle sinusiti acute c’è una predominanza dei fenomeni essudativi (leucociti neutrofili,
necrosi, emorragia). Nelle sinusiti croniche prevalgono fenomeni proliferativi (linfociti,
plasmacellule, eosinofili, fibrosi e poliposi)
Recenti ricerche hanno accertato che i virus presenti nelle cavità paranasali affette da
flogosi sono: il rinovirus (nel 33% dei casi), il virus parainfluenzale 1,2 e 3 (15-20%), il
virus respiratorio sinciziale (15%), l’adenovirus (5%), enterovirus (5%).
I batteri più frequentemente presenti sono: lo Streptococcus pneumoniae; l’Haemophilus
influenzae, la Moraxella catarrhalis, lo Staphilococcus aureus (specie nelle forme
croniche). Tutt’altro che rara è l’aspergillosi dei seni paranasali (Stammberger, 1984)
nonchè la presenza del piocaneo e sempre maggiore quella della Chlamydia Pn.
Batteri:
Staphylococcus aureus
H influenzae
M catarrhalis
S pneumoniae
Streptococcus intermedius
Pseudomonas aeruginosa
Nocardia species
Anaerobic bacteria ( Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas,
Bacteroides, Fusobacterium species)
Funghi
Aspergillus species
Cryptococcus neoformans
Candida species
Sporothrix schenckii
Alternaria species
Studi che hanno usato metodi adeguati per il riscontro di anaerobi hanno dimostrato la loro
importanza nella sinusite cronica nel 50 - 70% dei casi. La crescita variabile di microbi nei
campioni può anche essere dovuta a una precedente esposizione a vari antibiotici ad
ampio spettro dei pazienti coinvolti negli studi.
Jyonouchi et al hanno indotto con successo sinusite cronica nei conigli attraverso
inoculazione intrasinusale di Bacteroides fragilis. Gli autori hanno poi identificato
immunoglobulina G (IgG) anticorpi contro questo organismo negli animali infetti.
Inoltre, gli anticorpi IgG per gli organismi anaerobi sono stati osservati in
pazienti con sinusite cronica. Questi risultati supportano inoltre un ruolo eziologico degli
anaerobi nella sinusite cronica. Studi microbiologici di sinusite cronica spesso mostrano
che l'infezione è polimicrobica, con isolamento di 1-6 ceppi isolati per esemplare.
In alcuni casi, la sinusite cronica di base peggiora improvvisamente o provoca nuova
sintomatologia. Questa riacutizzazione di sinusite cronica è spesso polimicrobica con
prevalenza di batteri anaerobi. Tuttavia, possono emergere batteri aerobi che sono
di solito associati alla sinusite acuta (ad esempio, S pneumoniae, H influenzae, M
catarrhalis). Batteri aerobi facoltativi Gram negativi, tra cui P aeruginosa, sono più
spesso isolati in pazienti con sinusite cronica che sono stati sottoposti ad endoscopica
chirurgia del seno.
Sintomatologia
Congestione/ostruzione nasale, rinorrea anteriore o scolo retro-nasale, dolore o pressione
facciale, ipo o anosmia associati a segni endoscopici di: secrezione mucopurulenta dal
meato medio, polipi nasali, e/o alterazioni tomografiche a livello del complesso ostiomeatale o della mucosa dei seni paranasali.
Rinorrea muco purulenta
ostruzione nasale
cefalea e dolore facciale
disosmie
tosse
voce nasale
russare
starnutazione
In base alla durata dell'infezione si distinguono:
Forme acute:
Sono di origine virale e batterica colpiscono quasi sempre l'intero sistema delle cavità
paranasali (pansinusite). In esse prevalgono i sintomi infettivi ad insorgenza brusca e con
caratteristiche di estrema violenza: gravi dolori al cranio (specie all’orbita), ostruzione
nasale e rinorrea più spesso con scolo di muco purulento e febbre (segno prognostico
sfavorevole) e si risolvono spontaneamente o dopo adeguata terapia nel volgere di pochi
giorni.
Forme subacute e croniche: vengono di norma colpite solo alcune cavità sinusali e
pertanto i sintomi, usualmente meno violenti, dipendono dal seno colpito.
Il paziente è frequentemente raffreddato, non respira bene , non percepisce perfettamente
gli odori (iposmia) e presenta saltuari periodi di scolo di muco dal naso e retrofaringe.
Prevalgono i dolori al cranio localizzati in sede:
1) sottorbitaria (sotto gli occhi) nelle sinusiti mascellari;
2) alla radice del naso nelle sinusiti etmoidali;
3) alla fronte nelle sinusiti frontali;
4) dietro gli occhi e al vertice del capo nelle forme sfenoidali.
Hanno un decorso lento e di difficile guarigione e necessitano di ripetute terapie
farmacologiche o intervento chirurgico.
Se non adeguatamente trattate, possono dar luogo allo sviluppo di processi di
accrescimento a carico della mucosa (granulazione, polipi) o a complicazioni nelle
strutture anatomiche circostanti (orbitarie, endocraniche).
Diagnosi
Criteri diagnostici comprendono : sintomatologia caratteristica, dolore facciale alla
digitopressione sui seni frontali/mascellari, radiografia o endoscopia nasale di conferma
oltre che storia clinica suggestiva
L’esame delle fosse nasali con fibre ottiche eseguito in ambulatorio, prima e dopo
decongestione nasale, mostra edema della mucosa, presenza di caratteristiche delle
secrezioni e crostosità, eventuali polipi o altre alterazioni anatomiche. È possibile
effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine di determinare la natura
dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle forme resistenti alle terapie. L’esame
radiologico presenta la parziale o totale opacizzazione dei seni nasali interessati e
l’eventuale ostruzione del complesso ostiomeatale. La TC del massiccio facciale è utile in
previsione di intervento chirurgico per localizzare con precisione la sede e l’estensione
della patologia ed evidenziare le strutture eventualmente responsabili; è opportuno
eseguire la TC dopo un ciclo di terapia medica al fine di avere una stima corretta dell’entità
della patologia che può essere alterata dalla presenza di secrezioni.
Patogeni batterici
Pneumococco
Chlam pneum
NITRICUM ACIDUM (anosmia,croste nasali, ozena, poliposi nasale)
Klebsiella Pneumonie
(anosmia,croste nasali, ozena)
MAGN. MURIATICA
Haemoph. InflMoraxella
Stafilococco
Piocianeo
LYCOPODIUM, CARBO VEGETABILIS
ACONITUM
Fungini
Aspergilo
Borax
Agenti virali
RINOVIRUS
PARAINFLUENZALI
MAGNESIA MURIATICA
ADEOVIRUS
ENTEROVIRUS
VRS
SILICEA
SARSAPARILLA
Terapia
La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle forme
acute è risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede cicli di
antibiotici ad ampio spettro associati a cortisonici sistemici con dosi scalari e
decongestionanti nasali topici, eventualmente antistaminici nel caso di patologia allergica.
Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di decongestionanti nasali a base di
cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici.
La terapia chirurgica invece è utile nelle forme croniche e nei casi di complicati
dall’estensione della malattia. Ha come obiettivo principale la correzione delle alterazioni
anatomiche, l’apertura degli osti naturali eventualmente ostruiti ed il drenaggio delle
secrezioni accumulate nelle cavità sinusali.
La chirurgia delle sinusiti viene eseguita per via endoscopica attraverso le fosse nasali. In
questo modo è possibile eseguire correzioni mirate che consentono il recupero della
normale funzione dei seni paranasali rispettando la fisiologia e la funzione delle strutture
nasali; è per questi motivi che viene chiamata F.E.S.S. (Functional Endoscopic Sinus
Surgery) che significa proprio chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali.
Questo tipo di chirurgia comporta, generalmente, una breve degenza essendo funzionale
e poco invasiva.
Indicazioni cliniche: pesantezza in testa; pesantezza nell’occipite; mal di testa quotidiano
tirante fino a scoppiare; mal di testa pungente; mal di testa pulsante, gorgogliante
14, 15 PL, 18, 19, 22, 39, 42, 271, 272, 273 PS
SULFUR
106. Mal di testa, associato a nausea.
107. Mal di testa, tutte le mattine, al di sopra degli occhi, come a causa di gravedo; lui è
costretto a starnutire continuamente.
115. Intenso mal di testa, soprattutto quando si piega.
116. Ogni passo gli rimbomba dolorosamente in testa.
121. Pressione in testa, la mattina, subito dopo essersi alzati.
122. Mal di testa premente; ogni passo gli risuona dolorosamente nella fronte, è associato
a sudorazione nella fronte.
123. Mal di testa premente (anche la mattina, dopo che si è alzato), per lo più sulla
scriminatura, come se gli occhi venissero premuti verso il basso (Ng.).140. Pesantezza
della testa, tanto che ogni movimento diviene sgradevole.
141. Pesantezza della testa, in posizione seduta, sdraiata, quando si muove e si piega.
142. Sensazione di pesantezza e stordimento in testa, come se stesse per cadere in
avanti, viene mitigato camminando; poi però si ha una fitta sottile in testa (Ng.).
143. Mal di testa, come di un peso che preme dall’alto nel cervello spingendo verso il
basso, e come di un cerchio attorno alla testa.
225. Pressione nelle palpebre superiori.
226. Pressione nei bulbi oculari, quando cammina all’aria aperta.
227. Pressione negli occhi, tutte le sere, come se dovesse dormire, senza sonnolenza.
228. Pressione negli occhi, soprattutto quando lavora alla luce del sole (Fr. H.).
238. Bruciore negli occhi, che sembra causato da ammoniaca.
239. Bruciore negli occhi, tutte le sere, e poi lacrimazione degli stessi.
250. Bruciore negli occhi.
251. Bruciore degli occhi, associato a forte sensibilità nei confronti della luce diurna (Ng.).
252. Bruciore degli occhi, con arrossamento dell’angolo esterno e con secrezione di
lacrime corrosive (Ng.).
1082. Violento starnutire, per più giorni.
1083. Frequente starnutire, preceduto ogni volta da nausea.
1093. Ostruzione di entrambe le narici, associata a frequente starnutire.
1094. Raffreddore fluido, il cui muco deve essere tirato attraverso le coane.
1095. Raffreddore fluido, associato a sensazione di ostruzione del naso nella parte
superiore, e a un dolore escoriante con secrezione di liquido corrosivo, voce profonda
simile al basso, di pomeriggio e di sera (Ng.).
1096. Forte otturazione del naso, per più giorni; quando respira a volte fuoriescono dei
piccoli grumi di sangue.
VERBASCUM
Sintomi relativi a sinusite
(1, 15, 45, 48, 50, 22, 25, 13, 34, 27, 20, 9, 8, 28, 35, 44, 40)
LYCOPODIUM
AGARICUS MUSCARIUS