SINUSITE Processo infiammatorio dei seni paranasali, generalmente associato ad infiammazione delle cavità nasali (rinosinusite). L’ infezione delle mucose interessate è la norma, con un'evoluzione acuta, sub-acuta o cronica. Si manifesta con rinorrea muco purulenta ostruzione nasale, cefalea, dolore facciale, disosmia, tosse e in alcuni casi febbre. Le infezioni virali, batteriche o fungine, favorite da alterazioni delle condizioni fisiologiche di pH, tensione d’ossigeno e motilità muco ciliare dei seni paranasali, esposizione ad inquinanti ambientali, MRGE o fibrosi cistica e squilibri immunologici come allergie o deficit della risposta immune sembrano avere un ruolo determinante per l’innesco della cronicità. Epidemiologia La sinusite cronica è una malattia comune in tutto il mondo, in particolare in luoghi con alta livelli di inquinamento atmosferico. Nell'emisfero settentrionale, a clima temperato umido con elevate concentrazioni di pollini si registra una maggiore prevalenza di sinusite cronica. Malattia molto comune negli Stati Uniti d'America con prevalenza > 14% La sua prevalenza in Italia è più bassa > 4,6%. in Europa > 8%. L'incidenza di rinosinusite nei bambini è > 0,4%, calcolata sul totale delle visite ambulatoriali. Etiopatogenesi La stasi delle secrezioni all'interno dei seni può essere attivata da (1) ostruzione meccanica del complesso ostiomeatale a causa di malformazioni anatomiche(2) edema della mucosa causato da varie eziologie (ad esempio, rinite acuta virale o allergica, irritanti ambientali, MRGE). La stagnazione mucosa nel seno e la riduzione del PH favorisce lo sviluppo di vari agenti Infettivi patogeni. La fase iniziale di sinusite è spesso una infezione virale che generalmente dura fino a 10 giorni e che risolve completamente nel 99% dei casi. Tuttavia, un piccolo numero di pazienti può sviluppare una infezione batterica acuta secondaria che è generalmente causata da batteri aerobi (cioè, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Inizialmente, la sinusite acuta risultante coinvolge solo un tipo di batteri aerobi. Con la persistenza dell'infiammazione e la riduzione della tensione d’ossigeno, batteri anaerobi, flora mista, e di tanto in tanto miceti possono contribuire alla patogenesi, con successiva prevalenza di batteri anaerobi provenienti dalla flora batterica orale. In uno studio, questi cambiamenti batterici sono stati dimostrati con ripetute aspirazioni endoscopica in pazienti con sinusite mascellare. La maggior parte dei casi di sinusite cronica è causata da sinusite acuta non trattata o resistente al trattamento. Ripetute e persistenti infezioni del seno possono svilupparsi nelle persone con grave stato di immunodeficienza acquisita o congenita o fibrosi cistica. Il pensiero attuale supporta il concetto che la rinosinusite cronica (CRS) è prevalentemente una malattia infiammatoria multifattoriale. Fattori che possono contribuire alla infiammazione/infezione cronica sono i seguenti: Infezione persistente (tra cui biofilm e osteitie) Allergia e altri disturbi immunologici Fattori intrinseci delle vie aeree superiori Difetti di clearance mucociliare Ripetute infezioni virali del tratto respiratorio superiore fumo Irritanti ambientali e inquinanti Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Parodontite / malattia dentale significativa Malattie sistemiche (ad esempio, granulomatosi di Wegener (poliangite granulomatosi), vasculite di Churg-Strauss, sarcoidosi) Superantigeni Colonizzazioni fungine che inducono e sostengono l'infiammazione eosinofila e sostenere Aterazioni metaboliche quali ipersensibilità all’acido acetil-salicilico Tutti questi fattori possono giocare un ruolo nella distruzione del sistema intrinseco di trasporto mucociliare. Questo perché un'alterazione negli osti dei seni come pervietà, funzione ciliare, o qualità delle secrezioni porta alla stagnazione delle secrezioni, diminuzione dei livelli di pH, e riduzione della tensione di ossigeno all'interno del seno stesso. Questi cambiamenti creano un ambiente favorevole per la crescita batterica che, a sua volta, contribuisce ulteriormente ad aumentare l’infiammazione delle mucose. In condizioni fisiologiche i seni non sono sterili: essi contengono germi aerobi ed anaerobi della normale flora batterica e i processi infettivi non si attivano finchè le condizioni della mucosa mantengono le normali condizioni fisiologiche. L’infezione può essere scatenata da anomalie ostiomeatali in cui il lume dei canalicoli che collegano i seni paranasali alle fosse nasali si riduce per l'edema infiammatorio e si provoca un ristagno di secrezioni all'interno dei seni. Per via ematogena nel corso di malattie infettive virali o batteriche Per via odontogena in seguito a estrazioni dentarie, tecniche di endodonzia (devitalizzazione), implantologia. In conseguenza di traumatismi del massiccio facciale, con o senza fratture, in cui avviene un versamento di sangue all'interno delle cavità sinusali (emoseno), che successivamente si infetta.O per cause baro traumatiche per brusche variazioni di pressione cui sono esposte alcune categorie di lavoratori e sportivi (subacquei, aviatori, nuotatori, tuffatori). All'interno dei seni avviene un ristagno di secrezione che successivamente si infetta. Nelle sinusiti acute c’è una predominanza dei fenomeni essudativi (leucociti neutrofili, necrosi, emorragia). Nelle sinusiti croniche prevalgono fenomeni proliferativi (linfociti, plasmacellule, eosinofili, fibrosi e poliposi) Recenti ricerche hanno accertato che i virus presenti nelle cavità paranasali affette da flogosi sono: il rinovirus (nel 33% dei casi), il virus parainfluenzale 1,2 e 3 (15-20%), il virus respiratorio sinciziale (15%), l’adenovirus (5%), enterovirus (5%). I batteri più frequentemente presenti sono: lo Streptococcus pneumoniae; l’Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis, lo Staphilococcus aureus (specie nelle forme croniche). Tutt’altro che rara è l’aspergillosi dei seni paranasali (Stammberger, 1984) nonchè la presenza del piocaneo e sempre maggiore quella della Chlamydia Pn. Batteri: Staphylococcus aureus H influenzae M catarrhalis S pneumoniae Streptococcus intermedius Pseudomonas aeruginosa Nocardia species Anaerobic bacteria ( Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium species) Funghi Aspergillus species Cryptococcus neoformans Candida species Sporothrix schenckii Alternaria species Studi che hanno usato metodi adeguati per il riscontro di anaerobi hanno dimostrato la loro importanza nella sinusite cronica nel 50 - 70% dei casi. La crescita variabile di microbi nei campioni può anche essere dovuta a una precedente esposizione a vari antibiotici ad ampio spettro dei pazienti coinvolti negli studi. Jyonouchi et al hanno indotto con successo sinusite cronica nei conigli attraverso inoculazione intrasinusale di Bacteroides fragilis. Gli autori hanno poi identificato immunoglobulina G (IgG) anticorpi contro questo organismo negli animali infetti. Inoltre, gli anticorpi IgG per gli organismi anaerobi sono stati osservati in pazienti con sinusite cronica. Questi risultati supportano inoltre un ruolo eziologico degli anaerobi nella sinusite cronica. Studi microbiologici di sinusite cronica spesso mostrano che l'infezione è polimicrobica, con isolamento di 1-6 ceppi isolati per esemplare. In alcuni casi, la sinusite cronica di base peggiora improvvisamente o provoca nuova sintomatologia. Questa riacutizzazione di sinusite cronica è spesso polimicrobica con prevalenza di batteri anaerobi. Tuttavia, possono emergere batteri aerobi che sono di solito associati alla sinusite acuta (ad esempio, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis). Batteri aerobi facoltativi Gram negativi, tra cui P aeruginosa, sono più spesso isolati in pazienti con sinusite cronica che sono stati sottoposti ad endoscopica chirurgia del seno. Sintomatologia Congestione/ostruzione nasale, rinorrea anteriore o scolo retro-nasale, dolore o pressione facciale, ipo o anosmia associati a segni endoscopici di: secrezione mucopurulenta dal meato medio, polipi nasali, e/o alterazioni tomografiche a livello del complesso ostiomeatale o della mucosa dei seni paranasali. Rinorrea muco purulenta ostruzione nasale cefalea e dolore facciale disosmie tosse voce nasale russare starnutazione In base alla durata dell'infezione si distinguono: Forme acute: Sono di origine virale e batterica colpiscono quasi sempre l'intero sistema delle cavità paranasali (pansinusite). In esse prevalgono i sintomi infettivi ad insorgenza brusca e con caratteristiche di estrema violenza: gravi dolori al cranio (specie all’orbita), ostruzione nasale e rinorrea più spesso con scolo di muco purulento e febbre (segno prognostico sfavorevole) e si risolvono spontaneamente o dopo adeguata terapia nel volgere di pochi giorni. Forme subacute e croniche: vengono di norma colpite solo alcune cavità sinusali e pertanto i sintomi, usualmente meno violenti, dipendono dal seno colpito. Il paziente è frequentemente raffreddato, non respira bene , non percepisce perfettamente gli odori (iposmia) e presenta saltuari periodi di scolo di muco dal naso e retrofaringe. Prevalgono i dolori al cranio localizzati in sede: 1) sottorbitaria (sotto gli occhi) nelle sinusiti mascellari; 2) alla radice del naso nelle sinusiti etmoidali; 3) alla fronte nelle sinusiti frontali; 4) dietro gli occhi e al vertice del capo nelle forme sfenoidali. Hanno un decorso lento e di difficile guarigione e necessitano di ripetute terapie farmacologiche o intervento chirurgico. Se non adeguatamente trattate, possono dar luogo allo sviluppo di processi di accrescimento a carico della mucosa (granulazione, polipi) o a complicazioni nelle strutture anatomiche circostanti (orbitarie, endocraniche). Diagnosi Criteri diagnostici comprendono : sintomatologia caratteristica, dolore facciale alla digitopressione sui seni frontali/mascellari, radiografia o endoscopia nasale di conferma oltre che storia clinica suggestiva L’esame delle fosse nasali con fibre ottiche eseguito in ambulatorio, prima e dopo decongestione nasale, mostra edema della mucosa, presenza di caratteristiche delle secrezioni e crostosità, eventuali polipi o altre alterazioni anatomiche. È possibile effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine di determinare la natura dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle forme resistenti alle terapie. L’esame radiologico presenta la parziale o totale opacizzazione dei seni nasali interessati e l’eventuale ostruzione del complesso ostiomeatale. La TC del massiccio facciale è utile in previsione di intervento chirurgico per localizzare con precisione la sede e l’estensione della patologia ed evidenziare le strutture eventualmente responsabili; è opportuno eseguire la TC dopo un ciclo di terapia medica al fine di avere una stima corretta dell’entità della patologia che può essere alterata dalla presenza di secrezioni. Patogeni batterici Pneumococco Chlam pneum NITRICUM ACIDUM (anosmia,croste nasali, ozena, poliposi nasale) Klebsiella Pneumonie (anosmia,croste nasali, ozena) MAGN. MURIATICA Haemoph. InflMoraxella Stafilococco Piocianeo LYCOPODIUM, CARBO VEGETABILIS ACONITUM Fungini Aspergilo Borax Agenti virali RINOVIRUS PARAINFLUENZALI MAGNESIA MURIATICA ADEOVIRUS ENTEROVIRUS VRS SILICEA SARSAPARILLA Terapia La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle forme acute è risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede cicli di antibiotici ad ampio spettro associati a cortisonici sistemici con dosi scalari e decongestionanti nasali topici, eventualmente antistaminici nel caso di patologia allergica. Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di decongestionanti nasali a base di cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici. La terapia chirurgica invece è utile nelle forme croniche e nei casi di complicati dall’estensione della malattia. Ha come obiettivo principale la correzione delle alterazioni anatomiche, l’apertura degli osti naturali eventualmente ostruiti ed il drenaggio delle secrezioni accumulate nelle cavità sinusali. La chirurgia delle sinusiti viene eseguita per via endoscopica attraverso le fosse nasali. In questo modo è possibile eseguire correzioni mirate che consentono il recupero della normale funzione dei seni paranasali rispettando la fisiologia e la funzione delle strutture nasali; è per questi motivi che viene chiamata F.E.S.S. (Functional Endoscopic Sinus Surgery) che significa proprio chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali. Questo tipo di chirurgia comporta, generalmente, una breve degenza essendo funzionale e poco invasiva. Indicazioni cliniche: pesantezza in testa; pesantezza nell’occipite; mal di testa quotidiano tirante fino a scoppiare; mal di testa pungente; mal di testa pulsante, gorgogliante 14, 15 PL, 18, 19, 22, 39, 42, 271, 272, 273 PS SULFUR 106. Mal di testa, associato a nausea. 107. Mal di testa, tutte le mattine, al di sopra degli occhi, come a causa di gravedo; lui è costretto a starnutire continuamente. 115. Intenso mal di testa, soprattutto quando si piega. 116. Ogni passo gli rimbomba dolorosamente in testa. 121. Pressione in testa, la mattina, subito dopo essersi alzati. 122. Mal di testa premente; ogni passo gli risuona dolorosamente nella fronte, è associato a sudorazione nella fronte. 123. Mal di testa premente (anche la mattina, dopo che si è alzato), per lo più sulla scriminatura, come se gli occhi venissero premuti verso il basso (Ng.).140. Pesantezza della testa, tanto che ogni movimento diviene sgradevole. 141. Pesantezza della testa, in posizione seduta, sdraiata, quando si muove e si piega. 142. Sensazione di pesantezza e stordimento in testa, come se stesse per cadere in avanti, viene mitigato camminando; poi però si ha una fitta sottile in testa (Ng.). 143. Mal di testa, come di un peso che preme dall’alto nel cervello spingendo verso il basso, e come di un cerchio attorno alla testa. 225. Pressione nelle palpebre superiori. 226. Pressione nei bulbi oculari, quando cammina all’aria aperta. 227. Pressione negli occhi, tutte le sere, come se dovesse dormire, senza sonnolenza. 228. Pressione negli occhi, soprattutto quando lavora alla luce del sole (Fr. H.). 238. Bruciore negli occhi, che sembra causato da ammoniaca. 239. Bruciore negli occhi, tutte le sere, e poi lacrimazione degli stessi. 250. Bruciore negli occhi. 251. Bruciore degli occhi, associato a forte sensibilità nei confronti della luce diurna (Ng.). 252. Bruciore degli occhi, con arrossamento dell’angolo esterno e con secrezione di lacrime corrosive (Ng.). 1082. Violento starnutire, per più giorni. 1083. Frequente starnutire, preceduto ogni volta da nausea. 1093. Ostruzione di entrambe le narici, associata a frequente starnutire. 1094. Raffreddore fluido, il cui muco deve essere tirato attraverso le coane. 1095. Raffreddore fluido, associato a sensazione di ostruzione del naso nella parte superiore, e a un dolore escoriante con secrezione di liquido corrosivo, voce profonda simile al basso, di pomeriggio e di sera (Ng.). 1096. Forte otturazione del naso, per più giorni; quando respira a volte fuoriescono dei piccoli grumi di sangue. VERBASCUM Sintomi relativi a sinusite (1, 15, 45, 48, 50, 22, 25, 13, 34, 27, 20, 9, 8, 28, 35, 44, 40) LYCOPODIUM AGARICUS MUSCARIUS