o curo eeKdGe*e&te diGíovonno Mocchí Bradíarítmíe & pacemaker sia altrettanto abile nella pedalata e quindi che giunga all'esaurimento mu- Ouando il cuore batte lentamente, specialmente se si tratta del cuore di un soggetto sportivo, non è sempre facile distinguere una bradiaritmia dalla fisiologica bradicardia tipica in chi svolge abitualmente attività fisica. Le modificazioni dell'equilibrio neurovegetativo e gli adattamenti anatomo-fisiologici del cuore e del circolo che si manifestano in conseguenza dell'allenamento di tipo aerobico, comportano infatti la riduzione della frequenza cardiaca e, a volte, anche la comparsa di blocchi della conduzione senoatriale o atrioventricolare. Ouesti meccanismi, il cui effetto finale è la riduzione del lavoro e quindi del dispendio energetico del cuore, devono essere interpretati come adattamenti favorevoli, anche se a volte sono di un'entità tale, oppure si manifestano in persone sportive, ma non particolarmente allenate, da far sospettare che non siano fisiologiche. I limiti fra bradicardia fisiologica e patologica non sono completamente definiti. Generalmente si ritiene che siano meritevoli di ulteriori indagini diagnostiche i soggetti che hanno una frequenza cardiaca inferiore a 40 battiti/minuto a riposo. Tuttavia, in atleti di elevato livello sono state documentate con elettrocardiogramma dinamico bradicardie anche più marcate e pause sinusali maggiori di massimale. ln questi casi può essere utile il moni- toraggio elettrocardiografico dinamico che permette di studiare la frequenza cardiaca durante una fase dell'allenamento tipico di quell'atleta e anche durante la notte. Se la frequenza non raggiunge mai ivalori massimali, nemmeno all'apice dello sforzo specifico di quell'atleta o se nella notte si registrano frequenze inferiori a 30 b/min o pause sinusali maggiori di 3 secondi, allora è indicato lo studio elettrofisiologico. Nella pratica sono, però, rare le situazioni che richiedono accertamenti inva- Puo essere uti/e i/ test di sforzo rnassimale ll modo più semplice per stabilire se una bradicardia sinusale è dovuta all'Ípervagotonia o, viceversa, a malattia del nodo del seno o del sistema di conduzione è quello di far compiere un test da sfozo massimale. Solo nel caso che la frequenza cardiaca raggiunga valori inferiori a quelli massimali attesi per sesso ed età, si ipotizza una compromissione del pacemaker cardiaco. Può capitare però che l'atleta sia ben allenato e quindi molto adattato dal punto di vista fisiologico all'esercizio di durata, ma che non massimale. ln questi casi l'idoneità agonistica, secondo i criteri del cocts, può essere concessa in assenza di cardiopatia e di tachiaritmie ventricolari o sopraventricolari, spesso associate alle bradiaritmie e solo per sport a minimo impegno cardiovascolare, quando il test da sforzo e il monitoraggio Holter hanno dimostrato che la programmazione del pacemaker è ottimale, cioè tale da garantire l'adeguato incremento della frequenza car- sisvi. diaca stimolata durante esercizio. Oltre alla bradicardia e alle pause, anche i blocchi atrioventricolari (anv) di pri- Vanno sempre sconsigliati gli sport che implicano un movimento ripetitivo mo grado sono molto frequenti negli atleti e non sono segno di patologia. Così pure i env di secondo grado con delle braccia o che comportano un elevato rischio dì traumi al torace. È preferibile posizionare il dispositivo in sede sottoclaveare sinistra piuttosto che destra, come di consueto, per lasciare più ampia motilità al braccio destro. Ciò vale soprattutto per i tennisti o per i giocatori di tennistavolo. periodismo di Lucani Wenckebach (tipo 1). ln questi casi la conduzione atrioventricolare si normalizza durante esercizio per cui la situazione è facilmente documentabile al test ergometrico. Non altrettanto accade nei aev di secondo grado tipo 2 o in quelli di terzo grado che nella maggior parte dei casi sono dovuti a patologia del sistema di conduzione. Secondo il cocts l'idoneità sportiva può essere concessa agli atleti asinto- 3.000 msec. Sport&Mecticina scolare durante la prova al cicloergomela frequenza tro prima di aver raggiunto atleti, ma decisamente maggiore in soggetti che intendono continuare a svolgere attività fisica, vanno presi in considerazione alcuni aspetti che riguardano il possibile danneggiamento del device come conseguenza del gesto sportivo o la sua inadeguatezza durante sforzo matici, dopo che sia stata esclusa una cardiopatia e solo nel caso di normalizzazione della conduzione durante sforzo e in assenza di pause maggiori di 3 se- condi all'Ecc-Holter. Le forme persistenti dopo disallenamento e, quindi, non collegate a ipertono vagale fisiologico con- troindicano l'attività a meno che non venga posizionato un elettrostimolatore cardiaco. 5e serve i/ pacemaker Una volta che viene impiantato un elettrostimolatore cardiaco, evento che si verifica in un numero molto limitato di .4 . Luglio-Agosto 2OO8 Un altro problema da considerare è quello della sede del pacing. La stimolazione dell'apice del ventricolo destro crea problemi di dissincronia interventricolare che nel tempo possono condurre a rimodellamento e disfunzione del ven- tricolo sinistro. Cio è stato oggetto di studio in diversi trial da cui è emersa la possibilità che il pacing ventricolare aumenti l'incidenza dello scompenso cardiaco e della mortalità. Al fine di evitare tali effetti negativi, per i pazienti affetti da malattia del nodo del seno, è preferibile il pacing atriale monocamerale (nqt). Nei pazienti con di grado elevato, Ia stimolazione bicamerale è d'obbligo. Esistono, però pacemaker di nuova generazione che sono in grado di passare dalla modalità ant, alla modalità bicamerale in presenza di blocco atrioventricolare. Un'alternativa è la ricerca di siti ventrieav 3