Bradicardia e Pacemaker

o curo
eeKdGe*e&te
diGíovonno Mocchí
Bradíarítmíe & pacemaker
sia altrettanto abile nella pedalata
e
quindi che giunga all'esaurimento mu-
Ouando il cuore batte lentamente,
specialmente se si tratta del cuore di un
soggetto sportivo, non è sempre facile
distinguere una bradiaritmia dalla fisiologica bradicardia tipica in chi svolge
abitualmente attività fisica. Le modificazioni dell'equilibrio neurovegetativo
e
gli adattamenti anatomo-fisiologici del
cuore e del circolo che si manifestano in
conseguenza dell'allenamento di tipo
aerobico, comportano infatti la riduzione della frequenza cardiaca e, a volte,
anche la comparsa di blocchi della conduzione senoatriale o atrioventricolare.
Ouesti meccanismi, il cui effetto finale
è la riduzione del lavoro e quindi del dispendio energetico del cuore, devono
essere interpretati come adattamenti favorevoli, anche se a volte sono di un'entità tale, oppure si manifestano in persone sportive, ma non particolarmente allenate, da far sospettare che non siano
fisiologiche.
I limiti fra bradicardia fisiologica e patologica non sono completamente definiti. Generalmente si ritiene che siano
meritevoli di ulteriori indagini diagnostiche i soggetti che hanno una frequenza
cardiaca inferiore a 40 battiti/minuto a
riposo. Tuttavia, in atleti di elevato livello
sono state documentate con elettrocardiogramma dinamico bradicardie anche
più marcate e pause sinusali maggiori di
massimale.
ln questi casi può essere utile il moni-
toraggio elettrocardiografico dinamico
che permette di studiare la frequenza
cardiaca durante una fase dell'allenamento tipico di quell'atleta e anche durante la notte. Se la frequenza non raggiunge mai ivalori massimali, nemmeno
all'apice dello sforzo specifico di quell'atleta o se nella notte si registrano frequenze inferiori a 30 b/min o pause sinusali maggiori di 3 secondi, allora è indicato lo studio elettrofisiologico.
Nella pratica sono, però, rare le situazioni che richiedono accertamenti inva-
Puo essere uti/e i/ test
di sforzo rnassimale
ll modo più semplice per stabilire se
una bradicardia sinusale è dovuta all'Ípervagotonia o, viceversa, a malattia del
nodo del seno o del sistema di conduzione è quello di far compiere un test da
sfozo massimale. Solo nel caso che la
frequenza cardiaca raggiunga valori inferiori a quelli massimali attesi per sesso
ed età, si ipotizza una compromissione
del pacemaker cardiaco. Può capitare
però che l'atleta sia ben allenato e quindi
molto adattato dal punto di vista fisiologico all'esercizio di durata, ma che non
massimale.
ln questi casi l'idoneità agonistica, secondo i criteri del cocts, può essere concessa in assenza di cardiopatia e di tachiaritmie ventricolari o sopraventricolari, spesso associate alle bradiaritmie e
solo per sport a minimo impegno cardiovascolare, quando il test da sforzo e il
monitoraggio Holter hanno dimostrato
che la programmazione del pacemaker
è ottimale, cioè tale da garantire l'adeguato incremento della frequenza car-
sisvi.
diaca stimolata durante esercizio.
Oltre alla bradicardia e alle pause, anche i blocchi atrioventricolari (anv) di pri-
Vanno sempre sconsigliati gli sport
che implicano un movimento ripetitivo
mo grado sono molto frequenti negli
atleti e non sono segno di patologia.
Così pure i env di secondo grado con
delle braccia o che comportano un elevato rischio dì traumi al torace. È preferibile posizionare il dispositivo in sede
sottoclaveare sinistra piuttosto che destra, come di consueto, per lasciare più
ampia motilità al braccio destro. Ciò vale
soprattutto per i tennisti o per i giocatori
di tennistavolo.
periodismo di Lucani Wenckebach (tipo
1). ln questi casi la conduzione atrioventricolare si normalizza durante esercizio
per cui la situazione è facilmente documentabile al test ergometrico.
Non altrettanto accade nei aev di secondo grado tipo 2 o in quelli di terzo
grado che nella maggior parte dei casi
sono dovuti a patologia del sistema di
conduzione.
Secondo il cocts l'idoneità sportiva
può essere concessa agli atleti asinto-
3.000 msec.
Sport&Mecticina
scolare durante la prova al cicloergomela frequenza
tro prima di aver raggiunto
atleti, ma decisamente maggiore in soggetti che intendono continuare a svolgere attività fisica, vanno presi in considerazione alcuni aspetti che riguardano il
possibile danneggiamento del device
come conseguenza del gesto sportivo o
la sua inadeguatezza durante sforzo
matici, dopo che sia stata esclusa una
cardiopatia e solo nel caso di normalizzazione della conduzione durante sforzo
e in assenza di pause maggiori di 3 se-
condi all'Ecc-Holter. Le forme persistenti
dopo disallenamento e, quindi, non collegate a ipertono vagale fisiologico con-
troindicano l'attività
a meno che
non
venga posizionato un elettrostimolatore
cardiaco.
5e serve i/ pacemaker
Una volta che viene impiantato un
elettrostimolatore cardiaco, evento che
si verifica in un numero molto limitato di
.4 . Luglio-Agosto 2OO8
Un altro problema da considerare è
quello della sede del pacing. La stimolazione dell'apice del ventricolo destro
crea problemi di dissincronia interventricolare che nel tempo possono condurre
a rimodellamento e disfunzione del ven-
tricolo sinistro. Cio è stato oggetto di
studio in diversi trial da cui è emersa la
possibilità che il pacing ventricolare aumenti l'incidenza dello scompenso cardiaco e della mortalità.
Al fine di evitare tali effetti negativi,
per i pazienti affetti da malattia del nodo
del seno, è preferibile il pacing atriale
monocamerale (nqt). Nei pazienti con
di grado elevato, Ia stimolazione bicamerale è d'obbligo. Esistono, però
pacemaker di nuova generazione che
sono in grado di passare dalla modalità
ant, alla modalità bicamerale in presenza
di blocco atrioventricolare.
Un'alternativa è la ricerca di siti ventrieav
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