Dentista e diabete - come la glicemia complica le cure
odontoiatriche
Un recente articolo (giugno 2009) dell'Università di Baltimora, ha riscontrato una minore regolarità dei
pazienti diabetici nel recarsi alle visite di controllo dentistiche, rispetto a quelli non diabetici; però sono
anche i dentisti che, tendenzialmente, hanno "pregiudizi" clinici verso i pazienti diabetici, dettati da una
eccessiva prudenza, dovuta non solo al timore di eseguire interventi considerati rischiosi, ma anche, dati i
tempi che corrono, di essere denunciati dai pazienti più litigiosi; un po' come accade anche per le donne in
gravidanza che hanno bisogno di cure dentali.
Tra i rischi che vengono qualche volta popolarmente attribuiti al diabete ci sono emorragie (in realtà nel
diabete la coagulazione è facilitata), oppure intolleranze di vario tipo all'anestesia che usano i dentisti; nella
realtà queste convinzioni non sono associabili al diabete mellito, ma derivano semplicemente da una
insufficiente conoscenza della malattia.
Quello che veramente complica le cose quando si tratta di effettuare piani terapeutici su pazienti diabetici,
sono alcuni degli effetti del diabete; uno di questi è la microangiopatia diabetica, o in altre parole, i difetti
che accumulano col tempo i capillari delle persone con diabete mellito (microangio- significa piccolo vaso,
cioè capillare, e -patia si riferisce a malattia). Per spiegarlo in termini semplici, l'aumento di zuccheri nel
sangue (iperglicemia), caratteristica comune a tutte le varianti di diabete mellito, causa anche una "dieta
eccessiva" per le pareti dei capillari, che avendo più cibo a disposizione (gli zuccheri nel sangue), "mangiano
troppo" e diventano "obese" (in realtà viene causato un ispessimento della membrana basale dei capillari
che ne causa importanti alterazioni della permeabilità); la microangiopatia diabetica è molto probabilmente
associata alla facilità di contrarre infezioni caratteristica del diabete; le cause esatte di questo fenomeno
non sono conosciute con certezza, comunque è ragionevole pensare che sia dovuto ad un alterato flusso
sanguigno dovuto ai difetti dei capillari (i globuli bianchi raggiungono l'infezione con più difficoltà),
associato ad anomalie di funzionamento dei leucociti (in parole povere, è come se le proteine sulla
superficie dei globuli bianchi venissero "caramellate", e quindi l'efficacia immunitaria sia ridotta); anche
l'eccesso di zuccheri costituisce un terreno di coltura più ricco per la flora batterica. Per questo motivo
interventi chirurgici anche piccoli possono rischiare di sovrainfettarsi in persone diabetiche che non siano
ben compensate, e infezioni orali possono avere effetti gravi nel resto dell'organismo se non trattate per
tempo, anche perché l'alterazione dei capillari può facilitare la penetrazione nel sangue dei batteri, a
maggior ragione se la zona è sede di un intervento di chirurgia. Un altro indice della glicemia è la
emoglobina glicata (HbA1c); l'emoglobina è la proteina che si trova dentro i globuli rossi, e trasporta
l'ossigeno nel sangue; se il glucosio si lega all'emoglobina forma appunto la cosiddetta emoglobina glicata
(detta anche, meno correttamente, "glucosata"), che non è efficace come l'emoglobina normale nel
trasportare ossigeno (viene "caramellata" anch'essa), e se quindi è abbondante potrebbe diminuire
l'ossigenazione dei tessuti, diminuendo la funzionalità degli organi, e anche la capacità di guarigione degli
stessi.
Non esiste un consenso unanime sull'associazione tra diabete e malattia parodontale; la ricerca vuole che ci
sia una maggiore frequenza di parodontopatia se è presente diabete, anche se la causa non è
matematicamente certa; alcune ipotesi dicono che la glicemia elevata causa una "fuoriuscita" di zuccheri
nel liquido gengivale e facilita la proliferazione batterica, ma è ragionevole che, a causa del già citato difetto
di funzionamento del sistema immunitario, i batteri abbiano vita facile anche nell'insediarsi sulla mucosa
orale senza incontrare molta resistenza da parte dei globuli bianchi; per lo stesso motivo si può spiegare
come altre infezioni orali sono più frequenti, ad esempio la candida. Altre manifestazioni sembrano più
frequenti nel diabete, ad esempio il lichen plano, e la diminuzione del senso del gusto, anche se non ne è
stata trovata una causa ben precisa. Un altro effetto non costante ma più frequente del normale è la
diminuzione del flusso salivare; la quantità di saliva prodotta nella bocca è importante anche per una
azione di auto-detersione, quindi se è ridotta facilita la formazione di carie, che possono essere più
numerose ed estese nelle persone diabetiche che non effettuano visite dentistiche di controllo.
La chirurgia orale non è di per sé una controindicazione nel diabete, anche perché a volte è necessaria per
ridurre o eliminare fattori di rischio che in presenza di diabete potrebbero causare gravi conseguenze (ad
esempio radici di denti infetti che vanno estratte, oppure trattamenti parodontali in situazioni di igiene
orale molto compromessa, entrambe situazioni che provocano abbondante presenza batterica nel cavo
orale). Tuttavia l'ansia per l'intervento o l'eventuale dolore o spavento durante l'operazione, sono tutte
condizioni che facilitano l'iperglicemia come risposta automatica; naturalmente in una persona già
diabetica e non compensata questo può in teoria sfociare nel coma iperglicemico; sono un rischio anche le
infezioni del sito chirurgico, che nel diabetico hanno un decorso più problematico. Per questo motivo è
molto utile una buona preparazione all'intervento, con farmaci di supporto quali antibiotici, antidolorifici e
eventualmente ansiolitici.
Per quanto riguarda gli impianti dentali, il diabete è un fattore di rischio importante, che esclude il
trattamento se non è ben compensato, ma nel caso di un paziente con diabete tenuto regolarmente sotto
controllo con terapia farmacologica, e con glicemia entro valori "accettabili", è possibile anche applicare
normalmente protesi su impianti, posto che le condizioni di salute verranno mantenute anche dopo
l'intervento.
Per concludere, il diabete non deve spaventare né il dentista né il paziente, se si tratta di una condizione
che viene regolarmente curata; un paziente che assume farmaci per tenere la glicemia sotto controllo (al
massimo poco più di 150 mg di glucosio per dl sangue), e che non ha avuto precedenti episodi di
chetoacidosi, può praticamente effettuare qualunque intervento dentistico senza timore, tenendo
presente che è comunque raccomandata l'assunzione di antibiotici e antidolorifici ad accompagnare gli
interventi più impegnativi; l'ideale è eseguire il trattamento dentistico a metà mattinata, dopo la colazione
e l'assunzione del farmaco per il controllo della glicemia, che sia l'inziezione di insulina o la compressa da
assumere per bocca.
