STRUTTURA COMPLESSA “CARDIOLOGIA”
AZIENDA OSPEDALIERA “OSPEDALI RIUNITI” TRIESTE
DIRETTORE DOTT. GIANFRANCO SINAGRA
LINEE GUIDA PER LA CORRETTA APPLICAZINE CLINICA
DELL’ESAME ECOCARDIOGRAFICO.
Tratte dalle linee guida ACC/AHA [Circulation. 1997; 95: 1686-1744]
1
PREMESSA
L’ecocardiografia è ormai divenuta un esame quasi di routine che, per le importanti informazioni
cliniche in grado di fornire, viene richiesto con sempre maggior frequenza da Specialisti Ospedalieri
non Cardiologi, come pure dai Medici di Medicina Generale.
Non bisogna dimenticare però, che tale indagine assorbe un notevole numero di risorse: necessità di
sofisticate e costose apparecchiature, personale dedicato altamente specializzato, notevole tempo
impiegato per l’indagine e la sua interpretazione.
È quindi importante, di fronte a delle risorse limitate, che questo esame sia richiesto solo quando
può effettivamente fornire una risposta utile al quesito diagnostico e/o terapeutico tale da
influenzare la condotta del medico nei confronti del paziente.
Vi è l’impressione infatti che, allo stato attuale, molte richieste di ecocardiografia vengano richieste
in maniera non appropriata, forse proprio perché non è chiaro per gli Specialisti non Cardiologi
quali siano i reali campi di utilità di tale indagine.
Un interessante articolo sull’appropriatezza delle richieste ecocardiografiche giunte a ventuno
laboratori di ecocardiografia in Toscana ed in Umbria, è apparso recentemente sull’Italian Heart
Journal [Ital Heart J suppl 2002; 3 (6): 613-618]. Le richieste sono risultate appropriate (classe I)
nel 43,6% dei casi, di dubbia appropriatezza (classe II) nel 36,8% dei casi ed inappropriate (classe
III) nel 19,6 dei casi.
Le raccomandazioni che saranno illustrate nelle prossime pagine, seguono il sistema di
classificazione usato in tutte le linee guida dell’ American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA).
Classe I: condizioni per cui c’è l’evidenza e/o l’accordo generale che una data procedura o
trattamento è utile ed efficace.
Classe II: condizioni per cui ci sono prove contraddittorie e/o opinioni divergenti circa l’utilità /
efficacia di una procedura o di un trattamento.
II a: il peso delle evidenze/opinioni è in favore dell’utilità/efficacia.
II b: l’utilità /efficacia è meno chiaramente stabilita dalle evidenze/opinioni.
Classe III: condizioni in cui c’è l’evidenza e/o l’accordo generale che la procedura/ trattamento non
è utile/efficace ed in alcuni casi potrebbe essere sfavorevole.
Poiché non esistono trials randomizzati che valutino l’impatto sulla salute di test diagnostici, tutte le
raccomandazioni sono basate sia sulle evidenze di studi osservazionali sia sul consenso competente
del comitato dell’ACC/AHA, ed è stato deciso, in questo caso, di riassumere le evidenze in tabelle.
Le indicazioni principali all’ecocardiografia vengono di seguito classificate in capitoli/argomenti
che riguardano sia i casi di sospetta cardiopatia che quelli con cardiopatia già nota. I capitoli sono i
seguenti:
2
ELENCO TABELLE INDICAZIONI ALL’ECOCARDIOGRAFIA:
N.TABELLA:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
ARGOMENTO:
N.PAGINA
SOFFI CARDIACI
4
STENOSI VALVOLARI
5
INSUFFICIENZE VALVOLARI
6
PROLASSO MITRALICO
7
ENDOCARDITE INFETTIVA
8
ENDOCARDITE SU PROTESI
9
PROTESI/PLASTICHE VALVOLARI
10
DOLORE TORACICO
11
INFARTO MIOCARDICO/S.CORON.ACUTE
12
PROGNOSI7TERAPIA S.COR.ACUTE
13
CARDIOP.ISCHEMICA CRONICA
14
INTERVENTI SU CPT.ISCHEMICA CRONICA
15
SCOMPENSO CARDIACO/CARDIOMIOPATIE
16
PATOLOGIA DEL PERICARDIO
17
MASSE/TUMORI CARDIACI
18
PATOLOGIA AORTA TORACICA
19
MALATTIE POLMONARI
20
IPERTENSIONE ARTERIOSA/CPT.IPERTENSIVA
21
CARDIOPATIE EMBOLIZZANTI
22
ARITMIE/PALPITAZIONI
23
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
24
SINCOPI
25
SCREENING
26
TEE IN PAZ.CRITICI
27
PAZ.CRITICI
27
TRAUMI
28
CPT.CONGENITE
29
3
TABELLA - 1
Indicazioni per l’Ecocardiografia nella
Valutazione di Soffi Cardiaci
Classe
1. Soffio in un paziente con
sintomi cardio-respiratori.
I
2. Soffio in un paziente asintomatico se le
caratteristiche cliniche indicano almeno
una probabilità moderata che il soffio sia
indicativo di un’alterazione strutturale del cuore.
I
3. Soffio in un paziente asintomatico in cui
ci sia una bassa probabilità di malattia
cardiaca, ma in cui la diagnosi di cardiopatia.
non possa essere ragionevolmente esclusa con
la valutazione clinica standard.
II a
4. Soffio cardiaco asintomatico, in un adulto,
che sia stato identificato da un osservatore esperto
come funzionale o innocente.
III
N.B: l’ecocardiografia non deve essere usata al posto dell’esame clinico per lo screening di
cardiopatie e per l’ipotesi diagnostica di base, ma può essere utile per valutare l’eziologia e la
severità della lesione, specialmente nei pazienti pediatrici ed anziani.
Nella valutazione dei soffi cardaci gli scopi dell’esame ecocardiografico sono:
Definire la lesione primaria e la sua eziologia e valutarne la severità.
Definire l’emodinamica.
Svelare eventuali anormalità concomitanti.
Svelare alterazioni secondarie alla lesione primaria.
Valutare la dimensione e la funzionalità cardiaca.
Stabilire un punto di riferimento per future osservazioni.
Rivalutare un paziente dopo un intervento.
4
TABELLA - 2
Indicazioni per l’Ecocardiografia
nelle Stenosi Valvolari di Valvole Naturali
Classe
1. Prima diagnosi: valutazione della severità emodinamica.
I
2. Valutazione delle dimensioni, della funzione
e/o dell’emodinamica del ventricolo sinistro (LV)
e del ventricolo destro (RV).
I
3. Rivalutazione di un paziente con stenosi valvolare
nota con variazione dei segni o dei sintomi.
I
4. Valutazione delle variazioni della compromissione
emodinamica e della funzione ventricolare,
in corso di gravidanza, in pazienti con stenosi
valvolare nota.
I
5. Rivalutazione di un paziente asintomatico
con stenosi severa.
I
6. Valutazione dell’importanza emodinamica
di una stenosi valvolare di incerta gravità
tramite Eco-Doppler con stress (casi selezionati).
II a
7. Rivalutazione di pazienti con stenosi aortica
da lieve a moderata, con disfunzione o ipertrofia
ventricolare sinistra, anche senza sintomi clinici.
II a
8. Rivalutazione di pazienti con stenosi valvolare aortica
da lieve a moderata con segni e sintomi stabili.
II b
9. Rivalutazione di routine di pazienti adulti asintomatici
con stenosi aortica lieve, con segni e sintomi stabili e
normale forma e funzione del ventricolo sinistro.
III
10. Rivalutazione di routine di pazienti asintomatici
con stenosi mitralica da lieve a moderata e segni fisici stabili.
III
Vedere anche: “Indicazioni per l’Ecocardiografia negli Interventi per le Malattie Valvolari e le
Valvole protesiche.
5
TABELLA - 3
Indicazioni per l’Ecocardiografia
Nell’Insufficienza Valvolare di Valvole Naturali
Classe
1. Diagnosi; valutazione della severità emodinamica.
I
2. Valutazione iniziale e rivalutazione (quando indicato)
delle dimensioni, della funzione e/o dell’emodinamica di LV e RV.
I
3. Rivalutazione di pazienti con insufficienza valvolare da lieve a
moderata con modificazioni della sintomatologia.
I
4. Rivalutazione di pazienti asintomatici
con insufficienza severa.
I
5. Valutazione delle variazioni della severità emodinamica
e della funzione ventricolare in pazienti con valvulopatia nota.
I
6. Rivalutazione di pazienti asintomatici,
con insufficienza da lieve a moderata, con dilatazione ventricolare.
I
7. Valutazione degli effetti della terapia medica
sulla severità del rigurgito, sul compenso e sulla funzione ventricolare.
I
8. Rivalutazione di pazienti con insufficienza mitralica da lieve
a moderata, senza dilatazione delle camere e senza sintomi clinici.
II b
9. Rivalutazione di pazienti con insufficienza aortica moderata
senza dilatazione delle camere e senza sintomi clinici.
II b
10. Rivalutazione di routine in pazienti asintomatici con insufficienza
valvolare lieve con segni e sintomi stabili e normale forma e funzione di LV.
III
Vedere anche: “Indicazioni per l’Ecocardiografia negli Interventi per le Malattie Valvolari e le
Valvole protesiche.
6
TABELLA - 4
Indicazioni per l’Ecocardiografia
nel Prolasso della Mitrale (MPV).
1. Diagnosi; valutazione della severità emodinamica
della morfologia dei lembi valvolari e/o della funzione ventricolare
in pazienti con segni clinici di MPV.
Classe
I
2. Per escludere la MPV in pazienti con tale diagnosi,
ma senza evidenze cliniche che la supportino.
II a
3. Per escludere la MPV in pazienti con parenti di primo grado
portatori di malattia mixomatosi delle valvole.
II a
4. Stratificazione del rischio in pazienti con segni fisici
di MPV o con MPV nota.
II a
5. Esclusione di MPV in pazienti con sintomi mal definiti
in assenza di sintomi clinici tipici o di segni obiettivi suggestivi per MVP
o di una anamnesi familiare positiva.
III
6. Controllo di routine dell’Ecocardiografia in pazienti con MVP
senza/o con insufficienza lieve e senza modificazioni
dei segni e sintomi clinici.
III
7
TABELLA - 5
Indicazioni per l’Ecocardiografia
Nell’Endocardite Infettiva: Valvole Naturali
Classe
1. Identificazione e caratterizzazione delle lesioni valvolari,
della loro importanza emodinamica e/o della
funzione ventricolare in endocarditi certe o forte sospetto clinico. *
I
2. Identificazione di vegetazioni e caratterizzazione delle
lesioni in pazienti con cardiopatie congenite e
sospetto di endocardite batterica. *
I
3. Identificazione di anormalità associate (p.es. ascessi, shunt, ecc.). *
I
4. Rivalutazione in endocarditi complesse
(p.es. microrganismi particolarmente virulenti,
severe alterazioni emodinamiche, coinvolgimento della valvola aortica,
febbre o batteriemia persistenti, modificazioni del quadro clinico o
deterioramento della sintomatologia).
I
5. Valutazione di pazienti con sospetto clinico elevato di
endocardite con emoculture negative. *
I
6. Valutazione di una batteriemia di origine sconosciuta. *
II a
7. Stratificazione del rischio in endocardite già diagnosticata. *
II a
8. Rivalutazione di routine in endocardite non complicata,
durante terapia antibiotica.
II b
9. Valutazione di una febbre associata a soffio non patologico,
senza evidenza di batteriemia.
III
* L’Ecografia Trans Esofagea (TEE) può fornire ulteriori notizie oltre a quelle ottenute mediante
l’Ecografia Trans Toracica (TTE).
Il ruolo della TEE come esame di prima linea necessita della conferma di ulteriori studi.
8
TABELLA - 6
Indicazioni per l’Ecocardiografia
nell’Endocardite Infettiva: Valvole Protesiche
Classe
1. Identificazione e caratterizzazione delle lesioni valvolari,
della loro severità emodinamica e/o della funzione ventricolare. *
I
2. Rilevazione di anormalità associate (es: ascessi, shunt, ecc.) *
I
3. Rivalutazione in endocarditi complesse
(p.es. microrganismi particolarmente virulenti,
severe alterazioni emodinamiche, coinvolgimento della valvola aortica,
febbre o batteriemia persistenti, modificazioni del quadro clinico
o deterioramento della sintomatologia). *
I
4. Valutazione di pazienti con sospetto clinico elevato
di endocardite ed emoculture negative. *
I
5. Valutazione di una batteriemia di origine sconosciuta. *
I
6. Valutazione di una febbre persistente senza evidenza di batteriemia
o soffi in precedenza non presenti. *
II a
7. Rivalutazione di routine in endocardite non complicata
durante terapia antibiotica. *
II b
8. Valutazione di una febbre transitoria senza evidenza di batteriemia
o di nuovi soffi
III
* La TEE può fornire ulteriori notizie oltre a quelle ottenute con la TTE.
9
TABELLA - 7
Indicazioni per l’Ecocardiografia per Interventi
in Malattie Valvolari e in Valvole Protesiche
Classe
1. Valutazione del timing per intervento sulla valvola, basata
sulla funzione ventricolare, e/o sulla severità
delle lesioni primitive e secondarie.
I
2. Scelta di terapie alternative per malattie della valvola mitralica
(valvuloplastica con palloncino, riparazione intra-operatoria della
valvola, sostituzione valvolare). *
I
3. Monitorizzazione di tecniche interventistiche (es. valvuloplastica
percutanea) per malattie valvolari.*
I
4. Studi di base post-intervento per il funzionamento della valvola (precoci)
e per la valutazione del remodeling ventricolare.
I
5. Rivalutazione di pazienti con sostituzione valvolare con modificazioni
di segni e/o sintomi; sospetto malfunzionamento della protesi
(stenosi o insufficienza) o presenza di trombi. *
I
6. Rivalutazione di routine successiva allo studio di base in pazienti con
sostituzione valvolare e con disfunzione ventricolare da lieve a moderata
senza modificazioni dei segni e sintomi clinici.
II a
7. Rivalutazione di routine per un peggioramento dello scompenso cardiaco
in paziente con bioprotesi senza evidenze cliniche di disfunzione
della protesi.
II b
8. Rivalutazione di routine di pazienti con sostituzione valvolare,
senza sospetto di disfunzione valvolare, e con segni e sintomi clinici
invariati.
III
9. Pazienti le cui condizioni cliniche precludono ogni possibilità terapeutica.
III
* La TEE può fornire ulteriori notizie oltre a quelle ottenute con la TTE.
10
TABELLA - 8
Indicazioni per l’Ecocardiografia in
Pazienti con Dolore Toracico
Classe
1. Diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con
dolore toracico e segni clinici suggestivi di una malattia primitiva
del pericardio, delle valvole o del miocardio. (Vedi anche le
Tabelle da 1 a 6, da 9 a 14, da 16 a 1)
I
2. Valutazione del dolore toracico in pazienti con sospetta
ischemica miocardica acuta, quando l’ECG di base non è diagnostico
e quando lo studio può essere effettuato durante dolore
o subito dopo la sua scomparsa. (vedi Tabelle da 9 a 12)
I
3. Valutazione del dolore toracico in pazienti con
sospetta dissezione aortica. (vedi Tabella 16)
I
4. Dolore toracico in pazienti con severa instabilità emodinamica.
(Vedi Tabelle da 24 a 26)
I
5. Valutazione del dolore toracico nei casi in cui l’eziologia
sia chiaramente non cardiaca.
III
6. Diagnosi di dolore toracico in pazienti con alterazioni ECG
diagnostiche per ischemica/infarto miocardio.
III
11
TABELLA - 9
Indicazioni per l’Ecocardiografia nella Diagnosi
di Infarto Miocardico e Sindromi Coronariche Acute
1. Diagnosi di sospetta ischemia miocardica acuta o infarto
non evidenziabile con le metodologie standard.
2. Valutazione della funzione di pompa ventricolare sinistra.
3. Pazienti con infarto miocardio inferiore e segni clinici
suggestivi di possibile infarto del ventricolo destro.
Classe
I
I
I
4. Valutazione delle eventuali complicanze meccaniche
dell’infarto e della presenza di trombi murali. *
I
5. Identificazione della localizzazione e della severità della
malattia in pazienti con angina instabile.
II a
6. Diagnosi di infarto miocardico acuto già definita
mediante le metodologia standard.
III
* La TEE è indicata quando lo studio TTE non è diagnostico.
12
TABELLA - 10
Indicazioni per l’Ecocardiografia nella Valutazione
del rischio, della Prognosi e della Terapia, nelle
Sindromi Coronariche Acute.
Classe
1. Valutazione della zona infartuata e/o dell’estensione
del miocardio a rischio.
I
2. Valutazione durante il ricovero della funzione ventricolare
per guidare la terapia.
I
3. Valutazione durante il ricovero o nelle fasi precoci della dimissione,
della presenza e dell’estensione di ischemica inducibile,
qualora le anomalie nel tracciato di base possano compromettere
l’interpretazione elettrocardiografica. *
I
4. Valutazione durante il ricovero o nelle fasi precoci della dimissione,
della presenza e dell’estensione di ischemica inducibile, in assenza di
anomalie di base che possano compromettere
l’interpretazione elettrocardiografica. *
5. Valutazione della vitalità miocardica, quando richiesto, per definire
la potenziale efficacia di procedure di rivascolarizzazione. §
II a
IIa
6. Rivalutazione della funzione ventricolare durante il periodo
di riabilitazione, per guidare la terapia.
II a
7. Valutazione della funzione ventricolare dopo la rivascolarizzazione.
II a
8. Valutazione della prognosi a lungo termine ( 2 anni dopo
un infarto miocardico acuto).
II b
9. Rivalutazione di routine in assenza di ogni cambiamento
nelle condizioni cliniche.
III
* Ecocardiografia da stress fisico o farmacologico.
§ Ecocardiografia stress con Dobutamina.
13
TABELLA - 11
Indicazioni per l’Ecocardiografia nella Diagnosi
e nella Prognosi della Cardiopatia Ischemica Cronica
Classe
1. Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti sintomatici. *
I
2. Valutazione della funzione ventricolare globale a riposo.
I
3. Valutazione della vitalità miocardica (miocardio ibernato)
per programmare procedure di rivascolarizzazione. §
I
4. Valutazione del significato funzionale delle lesioni coronariche
(nel caso non siano già note), per programmare
un’angioplastica coronarica. *
I
5. Diagnosi d’ischemia miocardica in pazienti selezionati con una
probabilità pre-test da media ad alta di cardiopatia ischemica. *
II b
6. Valutazione di un paziente asintomatico con test da sforzo,
di routine, positivo.
II b
7. Valutazione della funzione ventricolare globale sotto sforzo. *
II b
8. Screening di pazienti asintomatici in pazienti con bassa probabilità
di coronaropatia.
III
9. Rivalutazione periodica di routine di pazienti stabili in cui
non si prevede alcun cambio di terapia.
III
10. In sostituzione del test al cicloergometro in pazienti in cui
è plausibile che l’analisi ECG sia sufficiente.
III
* Ecocardiografia da stress fisico o farmacologico.
§ Ecocardiografia stress con Dobutamina.
14
TABELLA - 12
Indicazioni per l’Ecocardiografia nella Valutazione
degli Interventi nella Cardiopatia Ischemica Cronica
Classe
1. Valutazione della funzione ventricolare sinistra quando
necessaria per guidare l’instaurazione o la modificazione
della terapia farmacologica in pazienti con
disfunzione ventricolare sinistra nota o sospetta.
I
2. Valutazione di un’eventuale ristenosi dopo rivascolarizzazione
in pazienti con sintomi atipici ricorrenti. *
I
3. Valutazione di un’eventuale ristenosi dopo rivascolarizzazione
in pazienti con sintomi tipici ricorrenti. *
II a
4. Valutazione di routine in pazienti asintomatici
dopo rivascolarizzazione.
III
* Ecocardiografia da stress fisico o farmacologico.
15
TABELLA - 13
Indicazioni per l’Ecocardiografia in Pazienti
con Dispnea, Edemi o Cardiomiopatia
Classe
1. Valutazione della dimensioni e della funzione ventricolare
sinistra in pazienti con sospetta cardiomiopatia o
diagnosi clinica di scompenso cardiaco.
I
2. Edemi con segni clinici di elevata pressione venosa centrale
quando si sospetti una possibile eziologia cardiaca, o quando
la pressione venosa centrale non possa essere valutata con
sicurezza ed il sospetto clinico di malattia cardiaca sia alto.
I
3. Dispnea con segni clinici di cardiopatia.
I
4. Pazienti con ipotensione arteriosa severa/sintomatica senza chiara causa
(specialmente in Unità di Terapia Intensiva). *
I
5. Pazienti esposti ad agenti cardiotossici, per valutare la
possibilità di prosecuzione o di incremento della terapia.
I
6. Rivalutazione della funzione ventricolare sinistra in pazienti
con cardiomiopatia già nota, quando ci sia stata
una modificazione documentata delle condizioni cliniche
o per guidare la terapia medica.
I
7. Rivalutazione di pazienti con cardiomiopatia nota,
quando non vi siano state modificazioni del quadro clinico.
II b
8. Rivalutazione di pazienti con edema, quando sia stata già
dimostrata una potenziale causa cardiaca.
II b
9. Valutazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro
con una recente determinazione angiografica (con mezzo di contrasto
o con radionuclidi) della frazione di eiezione.
III
10. Rivalutazione di routine in pazienti clinicamente stabili in cui
non sia previsto alcun cambiamento dell’atteggiamento terapeutico.
III
11. Pazienti con edema, pressione venosa normale
e senza evidenza di cardiopatia.
III
* La TEE è indicata quando lo studio TTE non è diagnostico.
16
TABELLA - 14
Indicazioni per l’Ecocardiografia
nelle Malattie del Pericardio
1. Pazienti con sospetta malattia pericardica, inclusi versamenti,
costrizioni o patologie con versamento-costrizione.
2. Pazienti con sospetto sanguinamento nel cavo pericardico
(traumi, perforazioni, ecc.).
3. Studio di follow-up per valutare il ripetersi di versamenti
o per diagnosticare una precoce evoluzione verso la costrizione.
Studi ripetuti devono essere mirati a rispondere a specifici
quesiti clinici.
4. Comparsa di sfregamenti pericardici in corso di infarto miocardico
acuto accompagnati da sintomi come dolore toracico persistente,
ipotensione, nausea.
Classe
I
I
I
I
5. Studi di follow-up per svelare segni precoci di tamponamento in presenza
di versamenti abbondanti e/o di rapida formazione.
II a
6. Guida e monitoraggio ecocardiografico per la pericardiocentesi.
II a
7. Affezioni pericardiche post-chirurgiche, inclusa la sindrome
post-pericardiotomica, con possibilità di alterazioni emodinamiche.
II b
8. In presenza di un forte sospetto clinico e di una TTE non diagnostica,
valutazione tramite TEE dello spessore pericardico per validare una
diagnosi di pericardite costrittiva.
II b
9. Follow-up di routine di piccoli versamenti pericarditi,
in pazienti clinicamente stabili.
III
10. Studi di follow-up in pazienti con tumori o altre malattie terminali
il cui trattamento non è influenzato dalle alterazioni ecocardiografiche.
III
11. Valutazione dello spessore pericardico in pazienti senza segni clinici
di pericardite costrittiva.
III
12. Sfregamenti pericardici nelle fasi precoci di infarto miocardio
non complicato, o nell’immediato periodo post-operatorio di
interventi cardiochirurgici.
III
17
TABELLA - 15
Indicazioni per l’Ecocardiografia in Pazienti
con Masse Cardiache e Tumori
Classe
1. Valutazione di pazienti con sindromi cliniche
suggestive per la presenza di masse cardiache.
I
2. Valutazione di pazienti con preesistenti malattie cardiache
predisponenti alla formazione di masse per cui l’opzione
terapeutica, riguardante la chirurgia o l’anticoagulazione,
dipende dai risultati dell’ecocardiografia.
I
3. Follow-up o studi di sorveglianza dopo la rimozione chirurgica
di masse con alta probabilità di recidiva (es. mixoma).
I
4. Pazienti con neoplasie maligne primitive, quando la sorveglianza
ecocardiografica dell’eventuale coinvolgimento cardiaco fa parte
del normale protocollo di stadiazione per quel tipo di tumore.
I
5. Esame di screening in persone con alterazioni tali da rendere
probabile la formazione di masse, ma in cui non vi è evidenza clinica
di esistenza di masse.
II b
6. Pazienti in cui il risultato dell’ecocardiografia non avrebbe
alcun impatto sulla diagnosi e sui processi decisionali.
III
18
TABELLA - 16
Indicazioni per l’Ecocardiografia nel
Sospetto di Malattie dell’Aorta toracica
Classe
TTE
TEE
1. Dissezione aortica
II a
I
2. Aneurisma aortico.
I*
I
3. Rottura dell’aorta.
II b
I
I
II b
5. Malattie degenerative o traumatiche dell’aorta
con sintomi clinici di ateroembolismo.
II b
I
6. Follow-up della dissezione aortica,
specialmente dopo riparazione chirurgica,
senza sospetti di complicazione o di progressione.
I
II a
7. Follow-up della dissezione aortica,
specialmente dopo riparazione chirurgica,
quando si sospettino complicazioni o progressione.
II a
I
I
II b
4. Dilatazione della radice aortica
nella sindrome di Marfan ed in
altre malattie del connettivo.
8. Parente di primo grado di un paziente
con sindrome di Marfan o altre malattie
del connettivo.
* Specialmente per gli aneurismi della radice aortica.
19
TABELLA - 17
Indicazioni per l’Ecocardiografia
Nelle Malattie Polmonari
Classe
1. Sospetto di ipertensione arteriosa polmonare.
I
2. Embolia polmonare e sospetto di coaguli nell’atrio
o nel ventricolo destro o nei rami principali
dell’arteria polmonare. *
I
3. Per distinguere la dispnea di origine cardiaca da quella
non cardiaca in pazienti in cui tutte le informazioni
cliniche e laboratoristiche siano ambigue. *
I
4. Follow-up della pressione in arteria polmonare
in pazienti con ipertensione polmonare per valutare
la risposta al trattamento.
I
5. Malattie polmonari con sospetto clinico
di coinvolgimento cardiaco.
I
6. Misurazione della pressione in arteria polmonare
sotto sforzo.
II a
7. Pazienti da inserire in lista di trapianto polmonare
o altre procedure chirurgiche per malattie polmonari
avanzate. *
II a
8. Malattie polmonari senza nessun sospetto clinico
di coinvolgimento cardiaco.
III
9. Studi di rivalutazione della funzione ventricolare destra
in pazienti con malattie croniche ostruttive polmonari
senza modificazioni dello stato clinico.
III
* La TEE è indicata quando gli studi TTE non sono diagnostici.
20
TABELLA - 18
Indicazioni per l’Ecocardiografia
nell’Ipertensione Arteriosa Sistemica
Classe
1. Quando la valutazione della funzione ventricolare sinistra
a riposo, dell’ipertrofia e del remodeling ventricolare
è importante nel processo decisionale
(vedi funzione ventricolare sinistra).
I
2. Ricerca e valutazione del significato funzionale
di una concomitante malattia coronarica
(vedi malattie coronariche). *
I
3. Valutazione in corso di follow-up del volume
e della funzione ventricolare in pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra quando vi sia stata una variazione
documentata delle condizioni cliniche,
o per guidare la terapia medica.
I
4. Per identificare anomalie del riempimento diastolico
con o senza alterazioni sistoliche.
II a
5. Valutazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra in pazienti
con ipertensione borderline, senza ipertrofia ventricolare
sinistra all’ECG, al fine di guidare la decisione sull’opportunità
di iniziare la terapia. Un’ecocardiogramma limitato solo
alla valutazione dell’eventuale ipertrofia può essere
sufficiente a questo scopo.
II a
6. Stratificazione del rischio prognostico mediante la determinazione
della funzione ventricolare sinistra.
II b
7. Rivalutazione, basata sulla regressione della massa ventricolare
sinistra, per guidare la terapia anti ipertensiva.
III
8. Rivalutazione nei pazienti asintomatici per valutare la funzione
ventricolare sinistra.
III
* Eco-Stress
21
TABELLA - 19
Indicazioni per l’Ecocardiografia in Pazienti con Eventi Neurologici
o Altri Eventi Occlusivi Vascolari(sospetta cardiopatia embolizzante)
Classe
1. Pazienti di ogni età con un’improvvisa
occlusione di un’arteria periferica o viscerale.
I
2. Pazienti giovani (< 45 anni) con eventi cerebrovascolari.
I
3. Pazienti di età > 45 anni con eventi neurologici senza
evidenza di malattie cerebrovascolari o altre
cause ovvie.
I
4. Pazienti per cui la decisione terapeutica (anticoagulazione, ecc.)
dipende dai risultati dell’ecocardiografia.
I
5. Pazienti con sospetto di malattia embolica
e con malattia cerebrovascolare di incerto significato.
II a
6. Pazienti con un evento neurologico e con nota malattia
cerebrovascolare di natura tale da poter causare
l’evento clinico.
II b
7. Pazienti in cui il risultato dell’ecocardiografia non condiziona
la decisione di istituire una terapia anticoagulante e non
influisce sull’approccio diagnostico e terapeutico.
III
22
TABELLA - 20
Indicazioni per l’Ecocardiografia in Pazienti
con Aritmie e Palpitazioni
Classe
1. Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia organica.
I
2. Aritmie in pazienti con storia familiare di cadiopatia
geneticamente trasmessa ed associata ad aritmie come, CMP ipertrofica,
la CMP aritmogena del VDx, la sclerosi tuberosa o il rabdomioma.
I
3. Valutazione di pazienti nell’ambito dell’inquadramento necessario
prima di una procedura di ablazione elettrofisiologia.
I
4. Aritmia che richieda un trattamento.
II a
5. Guida TEE per un cateterismo trans-settale e posizionamento
di un catetere durante una procedura ablativa.
II a
6. Aritmie comunemente associate a malattie cardiache,
ma senza segni clinici di cardiopatia.
II b
7. Valutazione di pazienti sottoposti ad ablazione con radio frequenze,
in assenza di complicazioni.
II b
8. Sensazione di palpitazione in assenza di aritmie e di altri
segni e sintomi cardiaci.
III
9. Battiti prematuri isolati per cui non vi sia
il sospetto clinico di cardiopatia.
III
23
TABELLA – 21
Indicazioni per l’Ecocardiografia
Prima della Cardioversione
Classe
1. Pazienti che richiedono una cardioversione urgente
(non emergente) in cui non sia consigliabile un’anticoagulazione
estesa, prima della cardioversione. *
I
2. Pazienti che abbiano avuto precedenti eventi tromboembolici
sospetti per essere correlati ad un trombo intra-atriale. *
I
3. Pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata ed in cui
la decisione circa la cardioversione può essere influenzata
dai risultati della TEE. *
I
4. Pazienti in cui sia stata dimostrata la presenza di un trombo
con una precedente TEE. *
I
5. Valutazione di pazienti in cui la decisione di effettuare
la cardioversione è influenzata dalla conoscenza
dei fattori prognostici (funzione ventricolare sinistra,
alterazioni coesistenti della valvola mitralica, ecc.).
I
6. Pazienti con fibrillazione atriale di durata < 48 ore
ed altre malattie cardiache. *
II a
7. Pazienti con fibrillazione atriale di durata < 48 ore
e senza altre malattie cardiache. *
II b
8. Pazienti con malattia valvolare mitralica o cardiomiopatia ipertrofica
che siano stati per lungo tempo in terapia anticoagulante
prima della cardioversione. *
II b
9. Pazienti da sottoporre a cardioversione per flutter atriale.
II b
10. Pazienti che richiedono una cardioversione emergente.
III
11. Pazienti che siano stati per lungo tempo in terapia anticoagulante
a livelli terapeutici e che non siano portatori di valvulopatia mitralica
o di cardiomiopatia ipertrofica.
III
12. Valutazione pre-cardioversione di pazienti già precedentemente
sottoposti a TEE e senza sospetto clinico di significative
modificazioni delle condizioni cliniche dall’ultima TEE.
III
* Indicata la sola TEE.
24
TABELLA - 22
Indicazioni per l’Ecocardiografia
In Pazienti con Sincope
Classe
1. Sincope in un paziente con sospetta cardiopatia.
I
2. Sincope in concomitanza con esercizio fisico.
I
3. Sincope in un paziente con attività lavorativa
ad alto rischio (es. pilota).
II a
4. Sincope di eziologia ignota senza riscontro di alterazioni cardiache
all’anamnesi o all’esame obiettivo.
II b
5. Sincopi ricorrenti, quando una precedente ecocardiografia,
o altre indagini, hanno dimostrato la causa delle sincopi.
III
6. Sincope in un paziente in cui non vi sia
sospetto clinico di cardiopatia.
III
7. Classica sincope neurogenica.
III
25
TABELLA – 23
Indicazioni per l’Ecocardiografia nello Screening
della Presenza di Eventuali Cardiopatie
Classe
1. Pazienti con storia familiare di
malattie cardiache geneticamente trasmesse.
I
2. Potenziali donatori per trapianto cardiaco.
I
3. Pazienti con fenotipo di Sindrome di Marfan
o malattie simili del connettivo.
I
4. Esame di base o di rivalutazione di pazienti da sottoporre
o sottoposti a terapia con agenti cardiotossici.
I
5. Pazienti con malattie sistemiche che possono interessare
anche il cuore.
II b
6. Screening nella popolazione generale.
III
7. Atleti di alto livello, senza evidenze cliniche di cardiopatia.
III
26
TABELLA – 24
Condizioni e Scenari in cui l’Ecocardiografia Transesofagea
Fornisce le Migliori Diagnosi in Pazienti Critici e Feriti
Pazienti emodinamicamente instabili e con immagini TTE subottimali.
Pazienti emodinamicamente instabili in ventilazione assistita.
Pazienti con traumi maggiori o nel periodo post-operatorio (incapaci di mantenere una
posizione adeguata per una TTE).
Sospetta dissezione aortica.
Altre condizioni in cui la TEE è superore alla TTE. (vedi Tabelle da 2 a 7)
TABELLA – 25
Indicazioni per l’Ecocardiografia
in Pazienti Critici.
Classe
1. In pazienti emodinamicamente instabili.
I
2. Nel sospetto di dissezione aortica (TEE).
I
3. In pazienti emodinamicamente stabili
senza sospetto clinico di sottostante cardiopatia.
III
4. Studi di follow-up in pazienti emodinamicamente stabili
III
27
TABELLA – 26
Indicazioni per l’Ecocardiografia
in Pazienti con Traumi Importanti
Classe
*
1. Gravi ferite o traumi toracici penetranti
(sospetto versamento pericardico o tamponamento cardiaco).
I
2. Pazienti politraumatizzati ventilati meccanicamente
o con traumi toracici.
I
3. Sospetto di preesistente malattia valvolare o miocardica
in pazienti traumatizzati.
I
4. Pazienti politraumatizzati, emodinamicamente instabili,
senza evidenti traumi toracici, ma con un meccanismo
del trauma suggestivo per una potenziale lesione cardiaca
o aortica (decelerazione o schiacciamento).
I
5. Slargamento post-traumatico del mediastino,
sospetto per lesione aortica.
I
6. Potenziale lesione iatrogena, con o senza segni di tamponamento,
da catetere, guida metallica, elettrodo-catetere
o ago da pericardiocentesi.
I
7. Valutazione emodinamica in pazienti politraumatizzati o con
trauma toracico, portatori di catetere per monitorare l’arteria polmonare,
con dati discordanti con le condizioni cliniche.
II a
8. Studi di follow-up nelle vittime di gravi ferite
o di traumi penetranti.
II a
9. Sospetta contusione miocardia in pazienti emodinamicamente stabili
e con ECG normale.
III
* L’uso della TTE o della TEE comprende le indagini Doppler, quando indicate e disponibili, con
personale adeguatamente dedicato e con refertatori esperti.
La TEE è indicata quando le immagini TTE sono subottimali.
Spesso la TEE fornisce ulteriori informazioni.
28
TABELLA – 27
Indicazioni per l’Ecocardiografia
in Adulti Portatori di Cardiopatia Congenita.
Classe
1. Pazienti con sospetto clinico di cardiopatia congenita, come evidenziato da
segni e sintomi come soffi, cianosi, o una desaturazione arteriosa non
spiegata, ed alterazioni elettrocardiografiche o radiografiche suggestive.
I
2. Follow-up di pazienti con cardiopatia congenita quando vi siano
modificazione del quadro clinico.
I
3. Pazienti con cardiopatia congenita nota in cui vi sia incertezza sulla
diagnosi iniziale o quando non sia chiara l’esatta natura delle anomalie
anatomiche e/o emodinamiche.
I
4. Ecocardiogrammi periodici in pazienti con cardiopatia congenita nota
e con necessità di seguire la funzione ventricolare e l’insufficienza
valvolare (es: pazienti con ventricolo funzionalmente singolo dopo
procedura di Fontan, trasposizione dei grossi vasi dopo procedura di
Mustard, L-trasposizione ed inversione ventricolare, shunt palliativi).
I
5. Pazienti con cardiopatia congenita nota per cui sia importante seguire
la pressione in arteria polmonare (es. pazienti con difetti del setto
interventricolare, difetti del setto interatriale, ventricolo singolo, o uno
di quelli precedentemente citati con un fattore di rischio aggiuntivo
per ipertensione polmonare).
I
6. Ecocardiografie periodiche in pazienti con cardiopatie congenite
sottoposte a correzione chirurgica o intervento palliativo nei seguenti
casi: modificazione delle condizioni cliniche o sospetto clinico di difetto
residuo, necessità di seguire la funzione ventricolare destra o sinistra,
possibilità di aggravamento delle condizioni emodinamiche o storia
di ipertensione polmonare.
I
7. Per guidare una valvulotomia mediante catetere o un’ablazione con
radiofrequenze, in presenza di un’anatomia cardiaca complessa.
I
8. Follow-up ecocardiografico e Doppler, annuale od ogni due anni, in pazienti
con cardiopatia congenita nota emodinamicamente significativa senza
evidenti modificazioni delle condizioni cliniche.
II b
9. Ripetute ecocardiografie Doppler in pazienti con: dotto arterioso riparato,
difetti settali interatriali, difetti settali interventricolari, coartazione aortica o
valvola aortica bicuspide senza modificazioni delle condizioni cliniche.
III
10. Ripetute ecocardiografie Doppler in pazienti con nota cardiopatia congenita
emodinamicamente insignificante (es. piccoli difetti interatriali, piccoli
difetti interventricolari) senza modificazioni delle condizioni cliniche.
III
29
30
