Scienza & Esperienza
Ginecomastia
Mammelle ingrossate per nulla femminili
La ginecomastia, di origine iatrogena o ormonale, è un disturbo
comune nell’anziano. L’ingrossamento bilaterale del seno,
pur avendo ripercussioni psicologiche, di rado
rappresenta un rischio importante per la salute dell’uomo.
Marina Bosisio
MEDICINA GENERALE
MONZA
Il caso La ciliegina sulla torta
Ogni 15 giorni vedo il signor Biagio C, di 78 anni, affetto da una grave forma di
Parkinson. Vive ormai tra letto e poltrona, alternando momenti di blocco motorio a
movimenti terribili, irrefrenabili, molto disturbanti. Il suo schema terapeutico
richiederebbe un computer: praticamente ogni ora deve assumere qualcosa. I farmaci
per il Parkinson vengono assunti a dosaggi molto personalizzati ogni 2-3 ore. Inoltre
ci sono l’ipertensione, l’ipotensione ortostatica, l’ipertrofia prostatica con i disturbi
minzionali, l’insonnia, la depressione e la cardiopatia ischemica. Tra farmaci
prescritti, ora dal neurologo ora dal sottoscritto, ingerisce quotidianamente:
nitroderivati transdermici, furosemide, trazodone, benzodiazepine, finasteride,
indometacina, calcio e vitamina D, vitamina C, lansoprazolo, cortisone per os,
levodopa più carbidopa, melevodopa più carbidopa, domperidone, venlafaxina e
canrenoato di potassio.
Qualche mese fa ha cominciato a notare un aumento bilaterale del volume mammario
e ad avere dolore ai capezzoli anche al semplice sfioramento. Dopo aver eseguito
un’ecografia mammaria, risultata negativa, si è deciso di sospendere il potassio
canrenoato e di ridurre il domperidone. Il turgore dei capezzoli si è un po’
ridimensionato e il fastidio si è ridotto, ma il volume mammario è rimasto invariato.
Il paziente, comunque, sembra tranquillizzato dalla spiegazione che siano stati i
farmaci la causa della sua mastopatia.
Nella ginecomastia, la storia clinica, l’osservazione e la palpazione delle mammelle
devono rispondere ai quesiti che definiscono un aumento del volume mammario
stabilendo se sia mono o bilaterale, se sia solo a carico del grasso sottoareolare
anziché della ghiandola, se la mammella sia ingrossata per la presenza di un nodulo.
Hanno inoltre importanza diagnostica l’età del paziente, la dolenzia mammaria, la
velocità d’insorgenza del rigonfiamento, l’aspetto della cute e, come risulta dal caso
narrato, l’anamnesi farmacologica.
La ginecomastia, ovvero l’ingrossamento del tessuto ghiandolare della mammella, è
piuttosto comune nei maschi anziani (30-60 per cento). Nel signor Biagio, la
ginecomastia era dolorosa e quindi di recente insorgenza, dato che quelle di vecchia
data sono, generalmente, asintomatiche (Braunstein 2007). Le due forme sono diverse
anche per l’istologia: la ginecomastia in fase iniziale, acuta e reversibile, si
caratterizza per la presenza di iperplasia dell’epitelio dei dotti, infiltrazione del
tessuto periduttale da parte delle cellule infiammatorie e aumento del grasso
subareolare. La forma persistente, cronica e irreversibile, invece si caratterizza per
dotti dilatati, fibrosi periduttale, ialinizzazione stromale e aumentato grasso
subareolare.
Cosa c’è sotto
All’origine della ginecomastia c’è uno squilibrio tra estrogeni e androgeni liberi.
L’età è un criterio differenziale importante, come la mono o bilateralità. In epoca
puberale, da parte delle gonadi c’è una produzione di estrogeni relativamente
maggiore rispetto a quella di androgeni, fenomeno che può dare origine a
ginecomastia puberale. Questo disturbo si manifesta intorno ai 12-15 anni, dura circa
sei mesi e solo nel cinque per cento dei casi persiste sino ai 20 anni. A volte capita
che un adolescente, essendo in una fase particolarmente delicata di crescita e di
identificazione sessuale, non dichiari il disturbo: il ragazzo evita di spogliarsi,
smettendo persino di frequentare palestre o piscine, luoghi ove sarebbe costretto a
farlo. Altre cause di ginecomastia nel giovane sono:
l’assunzione di farmaci anabolizzanti;
l’abuso di alcol;
il consumo di oppioidi e di marijuana.
In un soggetto anziano, come il paziente del caso narrato, la ginecomastia può
derivare dall’ipogonadismo primitivo che interessa metà degli ultra settantenni e che
comporta ridotti livelli di testosterone e un aumento di LH (a differenza
dell’ipogonadismo secondario in cui anche l’LH è basso). La ginecomastia può anche
essere iatrogena o conseguente a una neoplasia (vedi il box 1).
Per prima cosa, l’esame obiettivo
La palpazione della mammella permette di differenziare la vera ginecomastia dalla
pseudo ginecomastia, in cui ad aumentare è il grasso retroareolare. La bilateralità
dell’ingrossamento mammario esclude la neoplasia del seno che, generalmente, è
monolaterale, costituita da noduli di consistenza aumentata, fissi sui piani profondi,
coperti da tessuto a buccia di arancio, con secrezioni siero ematiche dal capezzolo.
Nel caso del signor Biagio, l’ipotesi iatrogena è quella più favorevole. Egli assumeva
farmaci potenzialmente in grado di provocare ginecomastia (vedi il box 2): il
domperidone che agisce sui recettori D2 della dopamina, la finasteride che riduce la
produzione di androgeni interferendo con l’alfa riduttasi e il canrenoato di potassio
che, come lo spironolattone, agendo sulle proteine liganti rende più disponibile la
forma libera e attiva degli estrogeni.
Uno sguardo più o meno strumentale
L’autore del caso ha prescritto a Biagio un’ecografia mammaria, forse più allo scopo
di tranquillizzare l’anziano che per reali necessità diagnostiche dato che la forma era
bilaterale: la diagnostica per immagini è utile nelle forme monolaterali in cui è
possibile sospettare una neoplasia mammaria anche se, in questo caso, il gold
standard è la mammografia (Chen 2006). La decisione cruciale riguarda proprio sino
a dove spingere gli accertamenti perché, in assenza di sintomi che facciano pensare
ad altre patologie, il rischio di trovare qualcosa di alterato è molto basso.
In questo paziente l’anamnesi farmacologica è probabilmente in grado di spiegare
l’origine della ginecomastia. In uno studio retrospettivo condotto su 87 uomini con
ginecomastia, il 16 per cento aveva una patologia epatica o renale, nel 21 per cento si
è riscontrata una causa iatrogena, il due per cento mostrava un ipertiroidismo, mentre
nel 61 per cento dei casi il disturbo veniva considerato idiopatico. In un solo caso
venne trovato un tumore delle cellule di Leydig.
Se un paziente adolescente o giovane adulto ha una ginecomastia dolorosa mono o
bilaterale anamnesticamente inspiegabile, il dosaggio di HCG (Human chorionic
gonadotropin), LH, testosterone ed estradiolo possono indirizzare la diagnosi. E’
preferibile che i dosaggi ormonali vengano effettuati in laboratori specializzati,
prelevando il campione di sangue al mattino e, qualora il testosterone risulti basso, va
dosata la sua forma libera. Se la ginecomastia dura da molto tempo è inutile
procedere con gli esami ormonali.
Risolvere la maggiorazione
Ai pazienti che per vari motivi non accettano una ginecomastia ormai stabilizzata può
essere proposto di risolvere la questione con un intervento chirurgico estetico di
mastectomia, di liposuzione o lipectomia.
L’approccio farmacologico, con la somministrazione di testosterone, è invece rivolto
al trattamento dell’ipogonadismo (come nella sindrome di Klinefelter).
Per l’ipertrofia mammaria in corso di terapia con bicalutamide è possibile ricorrere al
tamoxifene, 20 mg il dì, tenendo presente che l’indicazione è off label, non essendo
approvata dalla Food and Drugs Administration.
Bibliografia
Braunstein GD. Gynecomastia. New Engl J Med 2007; 357: 1229.
Chen L et al. Imaging characteristics of malignant lesions of the male breast.
Radiographics 2006; 26: 993.
Box 1 Patologie femminilizzanti
Le neoplasie testicolari possono provocare ginecomastia per abnorme produzione di
estrogeni da parte delle cellule di Leydig o di Sertoli; le neoplasie renali o polmonari
per un’aumentata produzione di HCG. I tumori della midollare surrenale producono
invece i precursori androgenici – androstenedione e deidroepiandrosterone – che
vengono trasformati in estrogeni nel tessuto adiposo periferico. Questo aumento di
attività aromatasica (che trasforma parte del testosterone in estradiolo) è presente
anche nella tireotossicosi e nella sindrome di Klinefelter o, semplicemente, nei
soggetti anziani con aumento del grasso sottocutaneo. Nell’ipertiroidismo e nelle
epatopatie croniche, la ginecomastia può dipendere dall’aumento della proteina che
lega il testosterone, con riduzione della sua forma libera attiva circolante.
Box 2 Farmaci push up
Tra gli altri farmaci che possono provocare l’ingrossamento delle mammelle vi sono:
bicalutamide (usata nel cancro della prostata)
metotrexate
digitale
sulpiride
clonidina
calcio antagonisti
Segnalazioni sono state fatte per atorvastatina e fenofibrato.
Occhio al concetto
L’età è un criterio differenziale importante
La ginecomastia di recente insorgenza è dolorosa
La bilateralità esclude la neoplasia mammaria
Ginecomastia
Occhio Clinico 2008; 4:
Key Words: Ginecomastia; Ipogonadismo; Iatrogeno
Summary
La ginecomastia è un fenomeno piuttosto diffuso negli anziani ma può comparire anche durante la
pubertà. Può essere di origine genetica, ormonale, farmacologica o derivare da altre patologie.
Principale responsabile è lo squilibrio nel metabolismo di testosterone ed estrogeni, a favore di
questi ultimi. Può essere monolaterale o bilaterale e manifestarsi con un aumento di sensibilità al
seno e protuberanze dolorose sotto la zona del capezzolo. La diagnosi viene fatta con semplice
palpazione; l’ecografia del petto è in grado di dirimere ogni dubbio sull’origine del rigonfiamento
mammario. Il trattamento di ginecomastia stabilizzata richiede l’intervento chirurgico.
