Marina Bosisio
Il caso La ciliegina sulla torta
Ogni 15 giorni vedo il signor Biagio C: di 78 anni affetto da una grave forma di Parkinson.
Vive ormai tra letto e poltrona, alternando momenti di blocco motorio a movimenti terribili,
irrefrenabili, molto disturbanti. Il suo schema terapeutico richiederebbe un computer:
praticamente ogni ora deve assumere qualcosa. I farmaci per il Parkinson vengono
assunti a dosaggi molto personalizzati ogni 2-3 ore. Inoltre ci sono l’ipertensione,
l’ipotensione ortostatica, l’ipertrofia prostatica con i disturbi minzionali, l’insonnia, la
depressione e la cardiopatia ischemica. Tra farmaci prescritti ora dal neurologo ora dal
sottoscritto, in complesso quotidianamente ingerisce: nitroderivati transdermici,
furosemide, trazodone, benzodiazepine, finasteride, indometacina, calcio e vitamina D
vitamina C, lansoprazolo, cortisone per os, levodopa più carbidopa, melevodopa più
carbidopa, domperidone, venlafaxina e canrenoato di potassio.
Qualche mese fa ha cominciato a notare un aumento bilaterale del volume mammario e
ad avere dolore ai capezzoli anche al semplice sfioramento. Dopo aver eseguito
un’ecografia mammaria, risultata negativa, si è deciso di sospendere il potassio
canrenoato e di ridurre il domperidone. Il turgore dei capezzoli si è un po’ ridimensionato e
il fastidio si è ridotto, ma il volume mammario è rimasto invariato. Il paziente, comunque, si
sembra tranquillizzato dalla spiegazione che siano stati i farmaci la causa della
mastopatia.
La storia clinica, l’osservazione e la palpazione delle mammelle devono rispondere ai
quesiti che definiscono un aumento del volume mammario, stabilendo se sia mono o
bilaterale, se l’aumento sia solo a carico del grasso sottoareolare anziché della ghiandola,
se la mammella sia ingrossata per la presenza di un nodulo.
Inoltre hanno importanza diagnostica l’età del paziente, la dolenzia mammaria, la velocità
d’insorgenza del rigonfiamento, l’aspetto della cute e, come risulta dal caso narrato,
l’anamnesi farmacologica.
La ginecomastia è l’ingrossamento del tessuto ghiandolare della mammella ed è piuttosto
comune nei maschi anziani ( 30-60 per cento). Nel signor Biagio si la ginecomastia era
dolorosa e, quindi, di recente insorgenza, dato che quelle di vecchia data sono,
generalmente, asintomatiche (Braunstein 2007). Le due forme sono diverse anche per
l’istologia: la ginecomastia in fase iniziale, acuta e reversibile, si caratterizza per la
presenza di iperplasia dell’epitelio dei dotti, infiltrazione del tessuto periduttale da parte
delle cellule infiammatorie e aumento del grasso subareolare. La forma persistente,
cronica e irreversibile, invece si caratterizza per dotti dilatati, fibrosi periduttale,
ialinizzazione stromale e aumentato grasso subareolare.
All’origine della ginecomastia c’è uno squilibrio tra estrogeni e androgeni liberi e l’età è un
criterio differenziale importante, come la mono o bilateralità. In epoca puberale c’è una
produzione da parte delle gonadi di estrogeni relativamente maggiore rispetto a quella di
androgeni e che può dare origine alla ginecomastia puberale; essa si manifesta intorno ai
12-15 anni, dura circa sei mesi e solo nel 5 per cento dei casi persiste sino ai 20 anni.
Capita, a volte, che un adolescente che attraversa la fase particolarmente delicata della
crescita e dell’identificazione sessuale non dichiari il disturbo: il ragazzo evita di spogliarsi,
smettendo persino di frequentare palestre o piscine, luoghi ove sarebbe costretto a farlo.
Altre cause di ginecomastia nel giovane sono l’assunzione di farmaci anabolizzanti, labuso
di alcool, il consumo di oppioidi e di marijuana.
Per prima cosa, l’esame obiettivo
La palpazione della mammella permette di differenziare la vera ginecomastia dalla pseudo
ginecomastia in cui ad aumentare è il grasso retroareolare. La bilateralità
dell’ingrossamento mammario esclude la neoplasia della mammella che è generalmente
monolaterale, costituita da noduli di consistenza aumentata, fissi sui piani profondi, coperti
da tessuto a buccia di arancio, con secrezioni siero ematiche dal capezzolo.
In un soggetto anziano, come il paziente del caso narrato, la ginecomastia può essere o
conseguente alla ridotta produzione di testosterone, conseguente all’ipogonadismo
primitivo che interessa la metà degli ultra settantenni e che comporta ridotti livelli di
testosterone e aumentati livelli di LH (a differenza dell’ipogonadismo secondario in cui
anche l’LH è basso), oppure iatrogena, oppure conseguente a una neoplasia (vedi il box).
Questo paziente, peraltro, assumeva farmaci potenzialmente in grado di provocare
ginecomastia (vedi il box 2): il domperidone, che agisce sui recettori D2 della dopamina, la
finasteride (che agendo sulla alfa riduttasi riduce la produzione di androgeni) e il
canrenoato di potassio (che, come lo spironolattone, stacca dalla proteina legante gli
estrogeni, rendendo più disponibile la forma libera, attiva). A Biagio il medico ha prescritto
l’ecografia mammaria, forse più allo scopo di tranquillizzare il paziente che per reali
necessità diagnostiche,dato che la forma era bilaterale: la diagnostica per immagini è utile
nelle forme monolaterali in cui si può sospettare una neoplasia mammaria, anche se, in
questo caso, il gold standard è la mammografia (Chen 2006). La decisione cruciale
riguarda proprio sino a dove spingere gli accertamenti: in assenza di sintomi che facciano
pensare ad altre patologie, il rischio di trovare qualcosa di alterato è molto basso. In
questo paziente l’anamnesi farmacologica è probabilmente in grado di spiegare l’origine
della ginecomastia. In uno studio retrospettivo su 87 uomini con ginecomastia, il 16 per
cento aveva una patologia epatica o renale, nel 21 per cento c’era una causa iatrogena, il
2 per cento aveva un ipertiroidismo, mentre il 61 per cento veniva considerato idiopatico.
Un solo paziente venne trovato affetto da tumore delle cellule di Leydig.
Se un paziente adolescente o giovane adulto ha una ginecomastia dolorosa mono o
bilaterale anamnesticamente inspiegabile, il dosaggio di HCG, LH, testosterone ed
estradiolo possono indirizzare la diagnosi. E’ preferibile che i dosaggi ormonali vengano
effettuati in laboratori specializzati, prelevando il campione di sangue al mattino; qualora il
testosterone risulti basso va dosata la sua forma libera. Se la ginecomastia dura da molto
tempo è inutile procedere con questi esami.
Al paziente che per vari motivi non accetta una ginecomastia ormai stabilizzata può essere
proposta l’intervento chirurgico estetico di mastectomia o di liposuzione o lipectomia.
Le proposte terapeutiche farmacologiche riguardano l’ipogonadismo (come nella sindrome
di Klinefelter) con la somministrazione di testosterone; per l’ipertrofia mammaria in corso di
terapia con bicalutamide si può ricorrere al tamoxifene, 20 mg/dì (ma tenendo presente
che è off label e non approvato dalla FDA).
Bibliografia
Braunstein GD. Gynecomastia. New Engl J Med 2007; 357: 1229.
Chen L et al. Imaging characteristics of malignant lesions of the male breast.
Radiographics 2006; 26: 993.
Box 1 Patologie femminilizzanti
Le neoplasie testicolari possono provocare ginecomastia per abnorme produzione di
estrogeni da parte delle cellule di Leydig o di Sertoli; le neoplasie renali o polmonari per
un’aumentata produzionedi HCG. I tumori della midollare surrenale producono i precursori
androgenici androstenedione e deidroepiandrosterone che vengono trasformati in
estrogeni nel tessuto adiposo periferico. Questo aumento dell’attività aromatasica (che
trasforma parte del testosterone in estradiolo) è presente anche nella tireotossicosi, nella
sindrome di Klinefelter (o semplicemente dei soggetti anziani con aumento del grasso
sottocutaneo). Nell’ipertiroidismo e nelle epatopatie croniche, la ginecomastia può
dipendere dall’aumento delle proteina che lega il testosterone con riduzione della sua
forma libera attiva circolante.
Box 2 Farmaci push up
Tra gli altri farmaci che possono provocare l’ingrossamento delle mammelle vi sono:
bicalutamide (usata nel cancro della prostata)
metotrexate
digitale
sulpiride
clonidina
calcio antagonisti
Segnalazioni sono state fatte per atorvastatina e fenofibrato.
