gynecomastia like change- case report.

GYNECOMASTIA LIKE CHANGE- CASE REPORT.
Invento A.1, Marchetti A.1, Pellini F.1, Pollini G.P.1
1USO di Chirurgia Senologica afferente alla UOC di Chirurgia Generale A, AOUI Azienda
Ospedaliera Universitaria Integrata Verona, Policlinico G.B.Rossi, Piazzale L.A.Scuro 10, 37134
Verona
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Prof. Giovanni Paolo Pollini
E-mail: [email protected]
Tel.: 045-8124967
INTRODUZIONE
L’aumento di dimensione della ghiandola mammaria in giovane età è una condizione
patologica riconducibile a cause diverse; può essere associata a una patologia sistemica o può
configurarsi come un disturbo primitivo mammario. In generale è una condizione che può colpire
indistintamente maschi e femmine assumendo specifiche caratteristiche di genere.
Una condizione patologica della mammella, che si riscontra spesso in pazienti di giovane età,
è la ginecomastia; situazione legata all’aumento di dimensione della mammella maschile, presente
nel 30-40 % degli adolescenti e uomini adulti.
La ginecomastia maschile può essere classificata come ginecomastia vera, se legata a un
aumento di dimensioni del tessuto ghiandolare, o ginecomastia falsa, nel caso in cui l’aumento di
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dimensioni sia legato all’incremento della componente adiposa .
Istologicamente è caratterizzata da un pattern specifico rappresentato da un’iperplasia
duttale e periduttale, fibrosi stromale e edema con un lieve infiltrato linfocitario.
Un quadro istologico simile è stato descritto anche nel seno femminile, che, a causa della
mancanza di una definizione specifica, diversi autori hanno definito Gynecomastia like-change.
Nell’ambito di quest’ultimo quadro istologico sono stati inclusi anche la Gynecomastia likehyperplasia, l’amartoma mammario o adenolipoma, un quadro di ipertrofia giovanile che si verifica
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nella giovani ragazze e il fibroadenoma giovanile .
La Gynecomastia like-change è stata ampiamente descritta da diversi autori, che non sono
riusciti ancora ad identificare con precisione un’incidenza, una presentazione clinica comune e dei
riscontri mammografici.
Per quanto riguarda la mammella femminile, i fibroadenomi e i disturbi della crescita della
mammella sono condizioni comuni in età adolescenziale; sono classificati in funzione della loro
dimensione e dell’istologia; rappresentano in generale il 15% dei disturbi della mammella; sono
tumori benigni che prendono origine dai lobuli mammari come risposta anomala a uno stimolo
estrogenico: colpiscono, infatti, le giovani donne in età compresa tra i 15 e i 25 anni.
I fibroadenomi semplici sono il tipo più comune e si presentano come masse mobili che non
superano i 3 centimetri in diametro; i fibroadenomi giganti sono meno comuni, ma più tipici dell’età
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adolescenziale. Fibroadenomi multipli sono presenti nel 16% dei casi .
La valutazione richiede sempre un esame clinico comprendente anamnesi ed esame
obiettivo, a completamento può essere necessaria un’ecografia.
L’incidenza di lesioni maligne in questo gruppo di pazienti è molto bassa. Il rapido aumento
di dimensioni può rendere necessario l’intervento chirurgico.
Il caso clinico da noi presentato mostra una condizione di gynecomastia like-hyperplasia
associata a fibroadenomatosi multipla in una paziente di 14 anni.
CASO CLINICO
Si presentava presso la nostra Unità Operativa una ragazza di 14 anni, inviata dalla Chirurgia
Plastica per un consulto senologico: la paziente manifestava un’eccessiva crescita volumetrica della
ghiandola mammaria bilateralmente con lesioni multiple di diverse dimensioni similfibroadenomatose; i diversi consulti medici eseguiti precedentemente proponevano l’esecuzione di
una mastectomia sottocutanea bilaterale.
La giovane età della paziente ci portò a riflettere sulla possibilità di eseguire, in alternativa
alla mastectomia sottocutanea bilaterale proposta alla ragazza, in primis un intervento di bonifica di
queste neoformazioni e successivamente un rimodellamento mammario, evitando così un intervento
di alta chirurgia, come la mastectomia, che avrebbe sicuramente avuto un impatto psicologico più
importante per la giovane paziente. L’ecografia mammaria eseguita confermò la presenza di lesioni
simil-fibroadenomatose che occupavano bilateralmente tutta la ghiandola mammaria. Per prima cosa
si decise di procedere alla bonifica delle lesioni nella mammella destra. Fu eseguito l’intervento in
anestesia generale, procedendo con l’asportazione delle neoformazioni fibroadenomatose e parte
del tessuto ghiandolare mammario associato alle stesse; l’esame istologico evidenziò una
condizione di proliferazione fibroepiteliale inusuale; la componente epiteliale si disponeva a rivestire
strutture duttali dilatate con lume dilatato, mostrando stratificazione iperpastica non-atipica in forma
piatta e micropapillare, lo stroma a rivestimento dei dotti si mostrava florido con marcato edema
periduttale e lieve infiltrato linfocitario.
Il quadro osservato riconduceva alla descrizione della “gynecomastia-like hyperplasia” della
mammella femminile, processo inquadrato tra le patologie proliferative della mammella femminile
con gli aspetti della ginecomastia florida; l’eziologia non è definibile, si ipotizza sia legata ad uno
squilibrio di sensibilità recettoriale ormonale.
Dopo circa tre mesi, fu eseguita la bonifica della mammella sinistra; il quadro istologico si
confermò uguale al controlaterale: proliferazioni fibroepiteliali nodulari della mammella con gli
aspetti del fibroadenoma gigante con modificazioni tipo “ gynecomastia-like hyperplasia”.
Dopo l’esecuzione del secondo intervento chirurgico, la paziente fu inviata presso
l’ambulatorio di Endocrinologia Pedriatrica per una valutazione dello stato ormonale. Si
evidenziarono livelli aumentati di FSH, LH ed estradiolo; la paziente iniziò quindi una terapia
ormonale soppressiva per ridurre e riportare entro i range di normalità i valori di questi ormoni. A sei
mesi dall’inizio della terapia, l’ecografia mammaria e l’esame clinico confermarono la presenza delle
lesioni già segnalate, ma non mostrarono nessun incremento volumetrico delle stesse.
Siamo in attesa nei prossimi mesi di rivedere la paziente a un anno dal secondo intervento
per rivalutare il quadro clinico e procedere eventualmente con una seconda bonifica bilaterale.
DISCUSSIONE
Lo studio di questo caso clinico ci ha portato a evidenziare un quadro raro di patologia
proliferativa della mammella nota come “gynecomastia-like change”, nella forma di gynecomastia
like-hyperplasia e di fibroadenomi multipli giovanili.
La fibroadenomatosi multipla è associata a un aumento della stimolazione ormonale di
qualsiasi eziologia, che agisce a livello mammario portando ad un’iperstimolazione dell’epitelio
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lobulare che tende ad accrescersi . Le lesioni sono benigne, ma se le dimensioni iniziano a essere
notevoli occupando totalmente la ghiandola mammaria, possono determinare alterazione estetiche
per la paziente (un seno di volume maggiore rispetto all’altro), funzionali e una sensazione dolorosa
di tensione; sono queste condizioni che implicano l’intervento del chirurgo. La scelta chirurgica, nei
casi in cui la mammella si presenta completamente sostituita da queste neoformazioni, prevede
l’esecuzione di un intervento di mastectomia bilaterale sottocutanea, come indicato
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precedentemente alla nostra paziente .
La nostra scelta chirurgica invece ha tentato un approccio conservativo per cercare di
ovviare a un intervento demolitivo, lasciandolo come seconda possibilità. Questo ci ha permesso di
riscontare la condizione di ginecomastia femminile.
La ginecomastia tipica maschile è caratterizzata da uno specifico pattern istologico di
iperplasia duttale e periduttale, fibrosi stromale ed edema, con infiltrato linfocitario, proprio come
riscontrato dall’esame istologico della paziente.
La ginecomastia femminile è indistinguibile dalla maschile come indicato da Rosen, ma
spesso si associa ad altre condizioni come l’amartoma mammario, l’ipertrofia o fibroadenomi
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giovanili
(Rosen, Oberman, Tavassoli, Millis et al.). Il nostro caso clinico è quindi inserito a pieno
in questa classificazione poiché il tessuto analizzato dall’anatomopatologo presenta i caratteri di una
tipica ginecomastia maschile associata a elementi ipertrofici e a fibroadenomi giganti. L’eziologia di
queste lesioni non è nota, l’unico modo per distinguerle è la valutazione anatomopatologica, non
esistono infatti pattern clinici o radiologici chiaramente definiti.
La valutazione dello stato ormonale della paziente ha confermato l’ipotesi di crescita delle
lesioni associate a un’iperstimolazione ormonale, permettendoci quindi di poter agire sul problema
inibendo l’eccessiva stimolazione sulla ghiandola.
CONCLUSIONI
L’approccio chirurgico conservativo ci ha permesso di evidenziare questo particolare quadro
clinico e di poter associare all’intervento una terapia ormonale sostitutiva per bloccare la
progressione delle lesioni, senza eseguire una completa demolizione della ghiandola mammaria
della giovane paziente.
BIBLIOGRAFIA
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2 Kang Y, Wile M, Schinella R. Gynecomastia-like changes of the female breast. Arch Pathol
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3 Duflos C, Plu-Bureau G, Thibaud E, Kuttenn F. Breast diseases in adolescents. Endocr Dev.
2012;22:208-21. doi: 10. Epub 2012 Jul 25.
4 Rosen PP. Rosen’s breast pathology. 3° edizione pag 777.
5 Umlas J. Gynecomastia-like lesions in the female breast. Arch Pathol Lab Med. 2000
Jun;124(6):844-7.