SCHEDA 4
FOLLOW-UP.
PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346)
Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □
BPCO IRA( ICDIX491.21) □
N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza 3-6-12 mesi
Data _________
Firma Medico Curante______________________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
CODICE ICDIX _____
Diabete Mellito
Fibrillazione Atriale
Patologia psichiatrica
CODICE ICDIX____
Insufficienza renale
Altra Cardiopatia
Evento significativo
dalla dimissione____
ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
NO
SI
BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
N° episodio
NO
SI
N° episodio
Neoplasia
Pregresso ictus
A 12 mesi dalla dimissione
NO
SI
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
N° episodio
BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
NO
SI
Durata gg.
Durata gg.
A 12 mesi dalla dimissione
NO
SI
Durata gg.
INDICE DI BARTHEL
A 3 mesi dalla dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 3 mesi
data
A 12 mesi dalla dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 12 mesi
data
A 6 mesi dalla dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 6 mesi
data
