domanda di partecipazione/autocertificazione

ALLEGATO “A”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE/AUTOCERTIFICAZIONE
RELATIVA ALL’APPALTO PER I SERVIZI DI VIGILANZA ARMATA
PRESSO LE SEDI DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
Gara pubblica nella forma di Appalto con procedura ristretta e accelerata per l’affidamento
dei servizi di vigilanza armata presso le sedi dell’Agenzia Italiana del Farmaco.
Bando di gara inviato all’Ufficio Pubblicazioni delle Comunità Europee il giorno 2007, ID
____________ e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 5^ Serie
Speciale n. __ del ________/2007.
Società(*) per la quale la domanda è redatta ……….……………………………………
………………………………………………………………………..…e che partecipa:

singolarmente

in RTI in qualità di:

capogruppo

mandante
altre società raggruppate/raggruppande:
……………………………………………..
…...……………………………………….
……...…………………………………….

in caso di Consorzio:
imprese consorziate/consorziande che eseguiranno il servizio
……………………………………………..
.…………………………………………….
……………………………………………..
(*) cfr. n. [3] dell’allegato “Note per la compilazione”.
1
Il sottoscritto [1]………………………………………………………………. nato a
………………………...
il
…………….………………………
…………………………………….………….,
Via/Piazza
residente
in
……………………………
…………………………………………...………………………
codice
fiscale
n
…………………………………… documento di identità [2]………………………... …
rilasciato
il
………………………………
da
………………………….…
……………………………………………………………………………… che agisce ai
fini della gara nella qualità di ………………… …………………………………… …
giusta:

procura generale n. rep. ……………… del……………………………….

procura speciale n. rep. ……………… del………..……………………...

delibera organo di amministrazione del …………………………………..

altro
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
della società [3] ………..………………………………………… con sede legale in
……………………………,
Via/Piazza
…………………………………….……
………… …………………………………………
CHIEDE CHE
la predetta società venga ammessa alla gara indicata in copertina, per
l’affidamento
del
servizio
relativo
[4]
…………………..………
…………………..…………………….……………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………….
ed a tale fine, consapevole delle responsabilità civili e delle sanzioni penali
previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., che i fatti, gli
stati e le qualità riportati nelle successive lettere [5] ………………………………..
sono veritieri, e più in particolare:
A)
che
la
società
……………………………………………
forma
giuridica
……………………… ……………… costituita in data …….…………………….
ha sede legale in ……………………. …………….…………………… …………
n. di telefono ……………………..…… n. di fax …………………..… indirizzo
e-mail
………………….……………….
e
sedi
……………………………………………………………… [6]
secondarie
in
2
a) ……….……….…………… - Via/Piazza ………………..…………………… n. di telefono ……………………… - n. di fax …..……………… - indirizzo
e-mail ……………………………………………………………;
b) …………………………….. - Via/Piazza ……………………….…………… n. di telefono ……………………… - n. di fax …..……………… - indirizzo
e-mail ……………………………………………………………;
capitale sociale di € …………………………………..., di cui versato
…………………………………………..,
partita
I.V.A
n.
……………………………………………,
codice
fiscale
n.
…………………..…………… iscritta al n. …………………….. del Registro
delle Imprese di…………………..………., Tribunale di ………………….……,
nonché al R.E.A. della CCIAA di ……………….………….. con il n.
………………………. del …………………………………
che l’organo d’amministrazione è costituito dai seguenti componenti [7] in
B)
carica per il periodo ………………..:
C)
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………;
che la rappresentanza legale è conferita a: [8]

D)

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………;
che la società
a) non rientra tra i soggetti sottoposti al controllo dell’Agenzia Italiana del
Farmaco;
b) non rientra tra i soggetti controllati ex art. 2359 codice civile da soggetti
sottoposti al controllo dell’Agenzia Italiana del Farmaco.
3
E)
che il sottoscritto, la società e gli amministratori della società non rientrano in
alcuno dei casi di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all’art. 38,
comma 1 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, e più in particolare:
1. che la società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta,
di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento
per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2. che nei confronti della società non è pendente procedimento per
l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della
legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e che non è a
conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti degli amministratori
i cui nominativi sono indicati alla precedente lettera B);
3. che nei confronti della società non è stata pronunciata sentenza di
condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna
divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per
qualsiasi reato che incida sulla propria moralità professionale o per
delitti finanziari;
4. che la società non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto
all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
5. che la società non ha commesso gravi infrazioni, debitamente
accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro;
6. che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, la società
non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara;
7. che la società è in regola con gli obblighi concernenti il pagamento di
imposte e tasse secondo la legislazione del proprio Stato;
8. che nell’anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara in
questione, la società non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti
e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
9. che la società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei
contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la
legislazione del proprio Stato; [9]
10. che la società: [10]
4

non è soggetta alla legge italiana ed è in regola con le norme che
disciplinano il diritto del lavoro dei disabili secondo la legislazione del
proprio Stato;
ovvero

è disciplinata dalla legge italiana e:
o
non è soggetta agli obblighi di cui alla legge 68/1999 per il
collocamento dei disabili, in quanto occupa meno di quindici
dipendenti;
o
non è soggetta agli obblighi di cui alla legge 68/1999 per il
collocamento dei disabili, in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti
e non ha effettuato nuove assunzioni a decorrere dal 18 gennaio
2000;
o
è in regola con le norme che disciplinano il diritto del lavoro dei
disabili secondo la legge 68/1999;
11. che la società stabilita nel territorio dello Stato ha adempiuto agli
obblighi derivanti dalla normativa di cui al D.Lgs. n. 196/2003, per il
trattamento dei dati personali, anche detenuti all’estero;
12. che nei confronti della società non sussistono sanzioni interdittive di cui
al D.Lgs. n. 231/2000 ed in particolare del divieto di contrattare con la
Pubblica Amministrazione (art. 9, co. 2, lett. c);
13. che la società non è incorsa nei due anni precedenti alla data della gara
nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs. 25/7/1998, n. 286
sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori;
F)
che la società:
a) ha presentato un bilancio d’esercizio nel triennio 2004/2006 con un
risultato positivo [11];
b) ha conseguito un volume di affari [12] nel triennio 2004/2006 non inferiore
a € 5.000.000,00/anno per servizi di vigilanza forniti ad enti della Pubblica
Amministrazione [13];
c) dispone di un patrimonio netto, desumibile dai dati risultanti a bilancio, non
inferiore a € 1.000.000,00 [12];
G)
che la società:
a) è in possesso dell’autorizzazione ad esercitare l’attività di vigilanza privata
su Roma e provincia, ai sensi dell’art. 134 del T.U.L.P.S., rilasciata dal
Prefetto di Roma;
b) dispone di una sede operativa su Roma e Provincia;
c) dispone di almeno 300 guardie particolari giurate su Roma e provincia;
5
d) è in possesso della certificazione di qualità ISO 9001/2000, rilasciata da
parte di un organismo certificato;
H)
che la società partecipa alla presente gara:

singolarmente

in Raggruppamento Temporaneo di Imprese – RTI con [14]:
…………………………………………..……………….…………..
……………………………….…………………….………….……..
……………………………….………………………………………
……………………………………………………………………….
I)
che il predetto RTI è:
 costituito con atto del notaio ……………………………… del ………
…………. rep. n. ……………………….. che viene allegato sub “3”;
 da costituire;
J)
che il Consorzio [15]:
 è formato
 sarà formato
dai seguenti consorziati/consorziandi
K)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
che in caso di aggiudicazione della gara il servizio sarà effettuato dai
seguenti consorziati/consorziandi:

………………………………..……………….……………………..

………………………………………………...……………………..

………………………………………………...……………………..

………………………………………………...……………………..
SI IMPEGNA A NOME DELLA SOCIETA’
K)
nel caso di aggiudicazione della gara, a presentare, ai fini della stipula del
contratto, tutti i documenti attestanti le situazioni oggetto della presente
autocertificazione in originale o in copia autentica;
L)
a costituire:
 in caso di partecipazione in R.T.I., il raggruppamento, come sopra;
 in caso di partecipazione in Consorzio, il Consorzio come sopra;
6
COMUNICA
che il referente della società ai fini della presente gara è il sig. ………………………
……………………………,
indirizzo
…………………….……
n.
di
telefono
..…………..… n. di fax …………………… indirizzo e-mail ……………………………
AUTORIZZA
l’Agenzia Italiana del Farmaco ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, a richiedere presso
enti privati o pubblici conferma dei dati, informazioni e notizie riguardanti la sua
persona e la società indicati nella presente domanda/autocertificazione;
PRENDE ATTO
con la sottoscrizione di cui in calce, delle finalità e delle modalità del trattamento indicati al punto 8 del “Prospetto informativo” - dei dati e delle informazioni fornite
nella presente e nei suoi allegati;
ALLEGA
a pena di esclusione dalla gara:

Sub 1
fotocopia del documento di identità indicato in epigrafe [16] [17];

Sub 2
la tabella di cui alla precedente lettera … [18];

Sub 3
atto del notaio di cui alla precedente lettera … [18]; [19]

Sub 4
documento contenente le integrazioni alle informazioni indicate alle
precedenti lettere …[18]…. . [20]
Data
Firma leggibile
NOTE PER LA COMPILAZIONE
AVVERTENZE
L’autocertificazione è rilasciata ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000.
Ai sensi dell’articolo 43 del D.P.R. n. 445/2000, l’Agenzia Italiana del Farmaco procederà a
verificare la veridicità di quanto autocertificato, anche presso le amministrazioni competenti
per il rilascio delle certificazioni, fermo restando che in caso di mendaci dichiarazioni, oltre
alle responsabilità civili e alle sanzioni penali (quali ad esempio quelle previste dagli articoli
482, 483, 489, 495 e 498 del codice penale) di cui all’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445, il dichiarante verrà escluso dalla gara, ovvero, ove già sia intervenuta
l’aggiudicazione, la stessa sarà revocata.
[1]
Nome e cognome del rappresentante del concorrente che sottoscrive la
domanda di partecipazione/autocertificazione.
[2]
Riportare gli estremi del documento di identità (carta di identità o patente o
passaporto) la cui fotocopia va allegata alla presente domanda di
partecipazione/autocertificazione.
Usare il termine “società” non solo per tutti i tipi di società di persone e di
capitali, ma anche per i Consorzi, cooperative e ditte individuali.
[3]
[4]
[5]
Indicare l’oggetto di gara riportato nella copertina del Prospetto Informativo e
della Domanda di partecipazione, specificando il/i lotto/i prescelto/i.
Indicare le lettere riportanti le dichiarazioni che vengono rese con la
sottoscrizione e presentazione della Domanda/autocertificazione.
[6]
In caso di mancanza di spazio allegare un foglio contenente l’indirizzo delle
sedi non riportate nel documento.
[7]
Riportare il periodo di durata in carica e indicare:
a) per le società di capitali, anche consortili, e per le società cooperative, il
nome dei componenti l’organo di amministrazione;
b) per i Consorzi cooperativi e per i Consorzi con attività esterna i nominativi
dei componenti l’organo di amministrazione di ciascuno dei consorziati che
detenga una partecipazione superiore al 10% e dei soci o dei consorziati
per conto dei quali agisce il Consorzio, nel caso in cui tali soci o
consorziati abbiano una partecipazione inferiore al 10%;
c) per i Consorzi di cui all’articolo 2602 c.c. i nomi dei consorziati ovvero
dell’organo di amministrazione delle società consorziate;
d) per le società in nome collettivo i nomi di tutti i soci;
e) per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari;
f) per le società estere con sede secondaria nello Stato, coloro che le
rappresentano stabilmente nello Stato italiano.
In caso di mancanza di spazio procedere come indicato al precedente n. [6].
Indicare i nominativi delle persone tra quelle riportate alla lettera B alle quali è
conferito per statuto o per delega il potere di rappresentanza legale.
Indicare tutte le matricole assegnate dagli enti previdenziali con le relative
sedi; in caso di mancanza di spazio operare come al precedente n. [6].
Barrare la casella “” che corrisponde alla propria posizione e se la società è
soggetta alla legge italiana, specificare tale posizione barrando anche il
simbolo “” corrispondente.
In caso di R.T.I o Consorzi costituti o da costituire, la dichiarazione, di cui alla
lettera F), lett. b) del modulo “Domanda di partecipazione/autocertificazione”
fornito dall’Agenzia Italiana del Farmaco, dovrà essere resa dalle imprese
facenti parte di tali R.T.I o Consorzi in ragione di quanto indicato al paragrafo
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
4 del Prospetto Informativo.
In caso di R.T.I o Consorzi costituti o da costituire, la dichiarazione, di cui alla
lettera F) lett. b), c) e d) della “Domanda di partecipazione/autocertificazione”
fornita dall’Agenzia Italiana del Farmaco, dovrà essere resa dalle imprese
facenti parte di tali R.T.I o Consorzi in ragione di quanto indicato al paragrafo
4 del Prospetto Informativo e, pertanto, dovranno essere riportati importi pari
all’importo minimo richiesto al medesimo paragrafo 4.
La tabella, da allegare come sub 2, dovrà essere redatta a pena di esclusione,
sulla base del fac-simile fornito dall’Agenzia Italiana del Farmaco (allegato “B”
al Prospetto Informativo).
Indicare la denominazione di ciascuno dei componenti del RTI, fermo restando
che ognuno di essi dovrà presentare la propria Domanda di
partecipazione/autocertificazione.
Indicare la denominazione di tutti i consorziati con le relative quote di fondo
consortile possedute, fermo restando che, oltre al Consorzio ove già costituito,
tutti i consorziati/consorziandi che eseguiranno il servizio dovranno presentare
la propria Domanda di partecipazione/autocertificazione.
[16]
[17]
In corso di validità.
Qualora
i
dati
personali
riportati
nella
Domanda
di
partecipazione/autocertificazione presentata non corrispondano a quelli
indicati nel documento per effetto di variazioni ancora non apportate,
l’interessato dovrà riportare in calce alla fotocopia del documento la seguente
dichiarazione “Consapevole delle responsabilità civili e penali previste per chi
rilascia dichiarazioni mendaci dichiaro che i miei dati personali sono quelli
riportati nella presente domanda anziché quelli indicati nel documento
fotocopiato” e la propria firma autografa.
[18]
Specificare
la
lettera
corrispondente,
nella
Domanda
di
partecipazione/autocertificazione presentata, alla dichiarazione cui si riferisce
l’allegato.
Cancellare nel caso in cui il RTI non sia costituito.
Cancellare nel caso in cui non sia necessario integrare le informazioni
riportate nelle dichiarazioni richieste alle lettere A), B) e C) del modulo
“Domanda di partecipazione/autocertificazione”.
[19]
[20]
ALLEGATO B
BANDO DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI VIGILANZA ARMATA
PRESSO LE SEDI DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
Fac-simile di tabella da allegare sub 2 alla domanda di partecipazione/autocertificazione
ELENCO SERVIZI DI VIGILANZA FORNITI NEL TRIENNIO 2004-2006
AD ENTI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
Entità della fornitura
Ente committente
Anno 2004
Anno 2005
Anno 2006