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Spett.le ASL BT
Via Fornaci,201
76123
DICHIARAZIONE D’OFFERTA
Il/
La__________________________________________,
con
sede
in
___________________, Via ___________________, codice fiscale ________________ ,
partita IVA n. ___________, rappresentata da __________________________________ nella
sua qualità di______________________________________,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole
delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previsti in caso di dichiarazioni mendaci
e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art.76 del D.P.R.
445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e
consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente
dichiarazione questa impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la
dichiarazione è stata rilasciata, di presentare offerta per la fornitura, in somministrazione,
di 15 fiale da 500 mg del farmaco Xydalba (dalbavancina), occorrenti all’U.O. di
Malattie Infettive del P.O. di Bisceglie.
descrizione
Fabbisogno
annuale
Prezzo
offerto
farmaco Xydalba (dalbavancina)
500 mg
15 fiale
€
−
−
unitario
Prezzo complessivo offerto
€
−
che l’offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 240° giorno successivo alla data della
presentazione della stessa;
−
di adempiere a tutte le obbligazioni previste nella Lettera d’invito;
−
Costi per la sicurezza propri dell’impresa pari ad Euro _______________________ [da
indicare anche in caso di importo pari a €. 0 (zero)].
Si precisa che la mancanza di tale importo costituisce motivo di esclusione dalla presente gara.
-che i prezzi offerti sono in linea con recenti aggiudicazioni sul territorio
nazionale e regionale (Indicare le aggiudicazioni)
Chiede che il pagamento del corrispettivo contrattuale avvenga sul conto corrente intestato
alla _____________, n° _______, presso la Banca ____________, Agenzia ____________,
Codice
ABI
__________,
Codice
CAB
________
IBAN_____________________________________________
Dichiara altresì:
1. di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto
della gara, che possono influire sulla determinazione dell’offerta e delle condizioni
contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche,
relative all’esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione
dell’offerta economica;
2. che non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di
cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016.
Luogo e data
FIRMA DIGITALE
DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
