denuncia inizio attività somm.temp.x feste sagre fiere

Bollo
(non dovuto
dalle
ONLUS)
Al Sindaco del Comune di Verdellino
Piazza Martinelli 1 – 24040 – Verdellino
DOMANDA DI LICENZA TEMPORANEA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI
PUBBLICI NELL'AMBITO DI SAGRE, FIERE O ALTRE MANIFESTAZIONI



domanda di autorizzazione all’occupazione di suolo pubblico
domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale
domanda di autorizzazione per somministrazione alimenti e bevande
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza: Provincia
Comune
In via/p.zza
n°
Tel.
M
C.A.P.
Cell.
in qualità di:

Titolare dell’omonima impresa individuale

Legale rappresentante della società

Codice Fiscale
Partita I.V.A.
Denominazione o ragione sociale
Con sede nel Comune di
Provincia
In via/p.zza
n°
Tel.
N° d’iscrizione al Registro Imprese
Altre informazioni rilevanti
CCIAA di
C.A.P.
F
CHIEDE
il rilascio della licenza di cui all'art. 68 / 69 del R.D. 773/1931 per effettuare il seguente spettacolo o
trattenimento pubblico denominato:
______________________________________________________________________________________
nei giorni ________________________________ dalle ore __________ alle ore __________________
nei giorni ________________________________ dalle ore __________ alle ore __________________
nei giorni ________________________________ dalle ore __________ alle ore __________________
[ ] nell'area pubblica
[ ] nei locali di proprietà comunale
[ ] in area o locali privati
di mq ________
in ____________________________________________________________________________________
(specificare chiaramente parco o piazza/e o via/e)
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal
codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
(art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 21 della legge 241/1990), il sottoscritto
a) Dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. 773/1931 e che
nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto,
sospensione o decadenza previste dall’art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (c.d. legge
antimafia);
b) Dichiara di essere a conoscenza della legge 22/4/1941 n. 633 e succ. mod. in materia di tutela del
diritto d'autore (SIAE) e del V. D.lgs.C.P.S. 16/7/1947 n. 708 e succ. mod. in materia di assistenza e
previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS);
c) Ai fini delle norme in materia di pubblica sicurezza dichiara:
- che la zona prescelta per la manifestazione è sufficientemente isolata;
- la conformità di palchi e gradinate, con prova di carico a 600 Kg/mq;
- il regolare montaggio e la stabilità delle strutture portanti in relazione ai massimi sovraccarichi
ammissibili;
- la negativa reazione al fuoco di teloni ed altro materiale di arredamento;
- la conformità dell’impianto eletttrico, dell’impianto messa a terra e dei cablaggi elettrici;
- l’esistenza di impianti idrici antincendio o di idonei mezzi di estinzione in loco (un estintore a
polvere di 12 Kg per ogni struttura);
- l’idonea distanza (10-20 mt.) tra i padiglioni ed i carriaggi di trasporto al fine di evitare il
propagarsi di eventuali incendi;
- di aver eliminato ogni potenziale pericolo, connesso al funzionamento della struttura, sia per il
pubblico presente che per quello che transita nelle vicinanze;
- di aver eliminato ogni causa di incendio non solo nei padiglioni, ma anche negli eventuali
parcheggi.
d) Dichiara che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da
________________________________________________________________________________
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Inoltre, con riferimento a particolari attività che si svolgeranno nell’ambito della manifestazione di cui
trattasi, il sottoscritto:
a) per quanto riguarda l’inquinamento acustico, richiede l’autorizzazione in deroga ai limiti previsti dal
D.P.C.M. 14/11/1997, ai sensi dell’art. 23 del Piano Comunale di Classificazione Acustica
(vedi ALLEGATO A);
b) per quanto riguarda la somministrazione di alimenti e bevande, benché in assenza dei requisiti
professionali come previsto dall’art. 41, comma 1, del D.L. 09/02/2012 n. 5, comunica che l’attività verrà
svolta nel rispetto delle norme igienico-sanitarie.
Contestualmente alla presente domanda, il sottoscritto:
-
si impegna a versare il canone dovuto per l’eventuale occupazione di area pubblica
solleva codesta Amministrazione Comunale da ogni responsabilità per danni, a persone o cose,
causati da malfunzionamento di impianti e/o strutture o da negligenza da parte di questa
organizzazione.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Data __________________________
Firma _________________________________
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ALLEGATO A
Domanda di Autorizzazione in Deroga ai limiti di rumorosità ambientale
Il / La sottoscritt ____ _________________________________________________________________
nat __ a _______________________________________________________ il ____________________
Codice Fiscale o P.I. ______________________ con domicilio fiscale in __________________________
in Via ___________________________________________________________________ n. __________
Tel : ( _______ ) ______________________________ in qualità di ______________________________
della organizzazione ____________________________________________________________________
con sede in Via ___________________________________________________________ n. __________
CHIEDE
ai sensi dell’art. 6 della L. 447 del 26.10.1995 e dell’art.1 del D.P.C.M. 01.03.1991, l’Autorizzazione in
deroga ai limiti di rumorosità ambientale di cui al D.P.C.M. 14.11.1997, per lo svolgimento della
seguente attività temporanea:
concerti
feste popolari
serate musicali e danzanti
manifestazioni
luna park
altro _______________________________________________________________
4
Denominazione dell’evento e sua sintetica descrizione:
Localizzazione dell’attività:
Località ________________________________________________________________________
Via ______________________________________________________________ n. __________
Periodo di svolgimento:
dal giorno _____________________________
al giorno _____________________________
e/o giorni ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sorgenti di rumore e relativi periodi di attività:
musica dal vivo (NON OLTRE LE ORE 23,30)
dal giorno ____________________ al giorno _______________________
dalle ore _____________________ alle ore ________________________
musica riprodotta (NON OLTRE LE ORE 23,30)
dal giorno ____________________ al giorno _______________________
dalle ore _____________________ alle ore ________________________
prove musicali e sonore (NON OLTRE LE ORE 23,30)
dal giorno ____________________ al giorno _______________________
dalle ore _____________________ alle ore ________________________
utilizzo di altoparlanti (NON OLTRE LE ORE 23,30)
dal giorno ____________________ al giorno _______________________
dalle ore _____________________ alle ore ________________________
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Descrizione della strumentazione utilizzata:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descrizione del luogo di svolgimento della attività:
al chiuso
descrizione delle partizioni verticali __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
descrizione delle partizioni orizzontali _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
descrizione delle aperture ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
all’aperto
descrizione sintetica del luogo: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Descrizione del contesto in cui viene inserita l’attività:
tipologia di destinazione d’uso degli edifici posti in prossimità (fino a 300 metri in linea d’aria) del
luogo sede dell’attività temporanea:
ospedali, case di cura, case protette per anziani;
distanza del fabbricato più vicino
metri ____________ ;
residenze;
distanza del fabbricato più vicino
metri ____________ ;
uf f i c i ;
distanza del fabbricato più vicino
metri ____________ ;
altro _____________________________________________________________________ ;
distanza del fabbricato più vicino
metri ____________ ;
Descrizione dei sistemi di attenuazione del rumore previsti:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese
VERDELLINO, LÌ ____________________
FIRMA
_________________________________________
FIRMA del rappresentante responsabile della
manifestazione (se nominato)
_________________________________________
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