Modello C – Alloggio datore lavoro - PdS CE soggiornanti di lungo periodo - contratto soggiorno Italia
DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’
Io sottoscritto __________________________________ nato il _________ a ___________________ cittadino
_________________ residente a ________________ in via __________________ n ___ int. ______, datore
di lavoro di __________________________ valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000
e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità
di essere:
Proprietario / Comproprietario
DICHIARO
Intestatario (conduttore)/ Contestatario del contratto di affitto
dell’alloggio per cui chiedo dell’attestazione dell’idoneità dell’alloggio è a Soliera
in via _______________________________ n ______ int. ______
che
________________________________
è
ospite
ed
ha
la
disponibilità
di
usufruire
dell’unità/porzione dell’immobile sopraccitato e che l’appartamento ha le seguenti caratteristiche e dispone di:
regolare allacciamento elettrico
regolare allacciamento idrico
regolare allacciamento fognario
regolare allacciamento gas
l’altezza minima media dei locali di _____ metri
dispone di un servizio igienico;
l’impianto elettrico è dotato a valle del contatore di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita)
da 30’A e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e accessibili (es. fili scoperti);
è dotato di aerazione diretta e/o di ventilazione permanente verso l’esterno così come previsto dalla
normativa in materia. (in caso di mancanza di impianto a gas cancellare questa voce)
TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello
presente). Se di plastica indicare la scadenza _____________________________
l’appartamento non è fornito di impianto del gas in quanto per la cottura degli alimenti e per il
riscaldamento sono previsti altri sistemi (specificare):
cottura alimenti ________________________ riscaldamento
Soliera, __________________
__________________________
In fede
___________________
Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali
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dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere
comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata.
Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il Responsabile del Servizio Relazioni con il
Pubblico, del Comune di Soliera – Piazza della Repubblica Galaverna, 1.
Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003.
Data ___________
Firma ___________________________
