Modello E – Alloggio datore di lavoro ricongiungimento - contratto soggiorno - Estero DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’ Io sottoscritto ________________________________________________________________ _____________________________ il _______________ cittadino ______________ nato a residente a _______________________ in via ______________________________ n _____ int. ______ Datore di lavoro Rappresentante Legale della Ditta ______________________________ In qualità di proprietario/intestatario del contratto di affitto dell’alloggio sito a Soliera in via ______________________________ n _____ int. ______, valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità DICHIARO CHE il Sig. _______________________________________________ è ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell’unità/porzione dell’immobile sopra citato. Ovvero: l’alloggio sopra citato è stato assegnato contestualmente al contratto di lavoro al Sig ____________________________________________________________ l’alloggio sopra citato è occupato n _________ persone complessive. l’unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq ______________ Ovvero: l’unità immobiliare è composta da: PRESENZA SI INGRESSO / CORRIDOIO NO QUANTITA’ FINESTRATURA SI NO SUPERFICE MQ CUCINA BAGNO: CAMERA RIPOSTIGLIO SOGGIORNO BALCONE SOFFITTA CANTINA GARAGE TOTALE MQ Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l’altezza media): ___________ Dotazioni impiantistiche: IMPIANTO DI RISCALDAMENTO NO SI AUTONOMO Posizione della caldaia:…………………….. CENTRALIZZATO STUFE A GAS APPARECCHI ELETTRICI ALTRO: IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA DEL SALVAVITA) PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE A VISTA E ACCESSIBILI IMPIANTO ACQUA SANITARIA PIANO COTTURA A: NO SI NO SI NO SI GAS METANO GAS LIQUIDO BOMBOLA PIASTRE ELETTRICHE TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente). Se di plastica indicare la scadenza FORO DI VENTILAZIONE NO SI Posizione: Diametro: ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO NO SI Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell’unità immobiliare al momento della compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o impiantistica. In fede Il Rappresentante legale/Datore di lavoro Soliera, ___________ _________________________ (timbro dell’azienda) Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Soliera - Via Galaverna, 8. Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data ___________ Firma ___________________________