Gastroenterologia 16-10-2006
prof.Bombardieri
MORBO DI CROHN E RETTO-COLITE ULCEROSA (r.c.u.)
-Introduzione di carattere storico per far capire che tali malattie sono state scoperte senza la minima
idea che potessero essere imparentate.
R.C.U.
E' una malattia le cui prime descrizioni risalgono al 1850, ma nel 1921 si sono definiti termini e
significati che hanno anche oggi lo stesso valore.
Come si è enucleata tale entità nosologica?
Questa è una malattia, un morbo!C'è ,infatti differenza tra morbo e sindrome. Il morbo è una
malattia (dal greco), e r.c.u. e morbo di Crohn sono delle malattie, delle entità nosologiche!
Come si è individualizzata questa malattia?si è differenziata dalle tante diarree croniche, dalle tante
diarree con sangue che in periodi in cui erano diffuse, sicuramente più di oggi, le malattie infettive
erano veramente di molti tipi diversi, proprio nel periodo in cui si evolvevano gli studi di
microbiologia (seconda metà del 1800) si vide che esistevano diarree con sangue croniche che non
erano evidentemente correlate con una eziologia infettiva e, quindi viene fuori questa entità
morbosa che è una diarrea, è cronica, ha il sangue e che, però testata per qualsiasi agente eziologico
di tipo infettivo dava dei risultati non convincenti su un rapporto di causa -effetto con l'agente
infettivo. Fu, perciò, considerata come una colite ulcerosa criptogenetica o r.c.u. a carattere di
cronicità, ad eziologia non infettiva, diarrea, con sangue.Nessuno è considerato il "padrescopritore" di questa malattia, è stata definita in maniera abbastanza completa da una serie di
ricercatori che nel 1921 "radunarono" i criteri generali dei caratteri di questa malattia.
MORBO DI CROHN
Il morbo di Crohn, quando nasce questa malattia non era ancora nato,qui il padre è uno solo ,
Crohn. Quest'ultimo è un chirurgo americano e tra il 1928 e il 1932 pubblica una serie di lavori
("STENOSI NON NEOPLASTICHE DELL'INTESINO TENUE").A quei tempi il chirurgo
tagliando e operando si rendeva conto di ciò che non andava nel paziente, vedeva a questo punto
una malattia stenosante del tenue, tagliava e riaccostava i margini dell'intestino liberi da malattie,
tale malattia in seguito sarà chiamata ENTERITE SEGMENTARIA,perché colpisce un tratto
dell'intestino ben delimitato con a monte e a valle tratti di tubo digerente apparentemente indenni,,
pensava di trovarsi di fronte ad una neoplasia, era, invece, una malattia infiammatoria.questa era
caratterizzata da un interessamento di tessuto granulomatoso che coinvolgeva tutte e tre le pareti
intestinali, in maniera importante il mesentere e i linfonodi mesenterici.
Due malattie, quindi, due entità nosologiche che dal '32 sono molto chiare, nessuno ,però, poteva
lontanamente pensare che fossero 2 "malattie sorelle".
Il ricongiungimento tra queste è avvenuto attraverso studi che sono andati avanti negli ultimi
70anni!
Queste 2 malattie hanno eziologia sconosciuta. L'epidemiologia dice che sono 2 malattie non molto
frequenti,nel morbo di Crohn sono colpiti un po' di più gli uomini, nella RCU,si è più o meno pari
tra uomini e donne.
L'epoca di esordio della malattia è di solito più precoce nella RCU, insorge, solitamente 10 anni
prima( tra la seconda e la terza decade),nel morbo di Crohn l'esordio è più frequente tra i 30 ne i 40
anni (tra terza e quarta decade).Colpiscono a prevalenza gli stessi gruppi etnici, soprattutto
popolazioni del nord-Europa, colpisce in maniera più frequente gli ebrei, e, nell'ambito della stessa
famiglia, dove è presente una incidenza di una di queste malattie si vede come è maggiore
l'incidenza dell'una come dell'altra malattia (per spiegarci...nella famiglia dove c'è u colitico
ulceroso ci sono non solo più colitici-ulcerosi, ma anche più individui affetti da morbo di Crohn), da
ciò si evice che tali malattie possano avere ceppi genetici comuni.
Una cosa estremamente interessante colpisce 2 gemelli omozigoti (le osservaz però non sono tante,
meno di 20 per RCU e meno di 10 per il Crohn)non si è mai visto che abbiano uno il Crohn e l'altro
la RCU, ma avranno la stessa patologia entrambi, ciò vuol dire che esiste una più generica
predisposizione ad ammalare di entrambe le malattie, poi ognuno ha nel suo destino o l'ammalarsi
di Crohn o di RCU,cioè con un identico patrimonio genetico non ci si ammala di malattie diverse,
ma della stessa!!!
IL PATRIMONIO GENETICO SU CUI QUESTE MALATTIE NASCONO è PER UN CERTO
TRATTO I COMUNE, MA POI DIVENTA SPECIFICO PER L'UNA O PER L'ALTRA!!!!
Per tutte queste malattie la causa è quella che è stata identificata per prima,cioè che nessuna delle 2
aveva una causa virale o batterica e naturalmente, mancando un coinvolgimento infettivo, si è
pensato che potessero essere delle malattie a base immunologia, su questa base si sono scoperti
elementi che hanno avvicinato molto queste 2 malattie.
Queste, infatti, mostrano degli ANTICORPI, che sono contro cellule della mucosa enterica, ma
importanti sono anche gli ANTICORPI ANTI-ANCA, cioè anti-antigene citoplasmatico dei
neutrofili,poi più raramente di trovano AUTO-ANTICORPI di tipo geneticamente disreattivo (per
es. ANTICORPI ANTI-NUCLEO).
Il coinvolgimento delle cellule linfatiche sicuramente indica che al di là degli anticorpi
solubili,anticorpi di tipo immuno-globulino, contro antigeni specifici é più importante la
sensibilizzazione al carattere cellulare che al formarsi di una aggressività immunologia nei confronti
della mucosa intestinale.
Si è visto che la RCU è più frequente in persone allattate artificialmente.L'intestino del neonato( a
differenza di quello dell'adulto e del bambino ormai cresciuto che assorbe solo i nutrienti ridotti ad
aa, monosaccaridi,...) è capace di proteine intere, perché tramite il colostro ed il latte materno si
assorbono anti-corpi.Se, allora,tenuto conto di tale teoria, introduciamo delle proteine eterogenee,
queste entrano nel sistema circolatorio e stimolano il sistema immuno-competente (il timo) dove si
codifica la presenza di queste proteine eterogenee rispetto all'organismo che vi entra in
contatto.Chiaramente,una volta che matura la mucosa intestinale,non entrano più le strutture intere,
per es. il lattosio (scisso in glucosio e galattosio), lattalbumina, caseina...
Ma che succede?il sistema immune non viene stimolato!Può sempre capitare che una malattia
qualunque, occasionale, infettiva, tossica possa provocare delle erosioni superficiali della mucosa
che possono mettere in contatto il materiale che introduciamo per bocca con il torrente circolatorio,
di conseguenza ci può essere ingresso di lattalbumina, o caseina nel sangue. Il timo di chi ha
sensibilizzazione contro tali elementi reagisce producendo anticorpi.queste sono ipotesi, ma nessuna
delle 2 può essere assimilata a malattie da intolleranza al latte.Il sistema di come avviene la
sensibilizzazione, a tutt'oggi, non è una cosa completamene nota.
Riassumendo dobbiamo dire che c'è una base genetica sulla quale si può stabilire successivamente
una stabilizzazione, magari operata o dal contatto con antigeni derivanti dalla alimentazione da
neonati o che questi antigeni penetrino in qualche maniera, per malattie acquisite (escoriazioni,
lesioni.... ) della mucosa gastroenterica seguite da sensibilizzazione e scatenamento di eventi
acuti.Vari eventi di carattere acuto sono stati massi in relazione con queste malattie senza che
alcuno abbia il carattere di agente eziologico specifico di tali patologie.
Potremo dire che delle cause scatenanti agiscono come un "grilletto" che va a sparare quando però
tutte le micce sono state già piazzate e, a seconda della risposta genetica (TH1 o TH2) si potrà
manifestare una delle 2 patologie.
Ci cono elementi che ci permettono di capire che le 2 patologie sono imparentate:
1.La presenza di quadri clinici da cui è difficile fare una giusta diagnosi di RCU o di
Crohn.Il
Crohn ha un quadro classico legato a stenosi dell'intestino tenue, la RCU è stata vista come
malattia del colon.Sono gli estremi di delle malattie ben determinate, a stadi intermedi, molto
spesso, non è possibile determinare con precisione di quale malattia si tratta, si può rimanete nel
dubbio è classificare il paziente come affetto da COLITE INDETERMINATA.
Una cosa importante è la localizzazione.LA RCU è UNA MALATTIA D'ORGANO!!!!prende,
quindi, il colon e solo il colon!!!!
IL MORBO DI CROHN COLPISCE QUALSIASI ZONA DELL'APP. GASTROENTERICO
(dall'esofago al retto)!!!!
Lo colpisce ,però, in un ordine ben preciso:
-Ultima ansa ileale;
-Ileo,Ultima ansa ileale, più colon destro;
-Colon;
-Ileo ,stomaco ed esofago.
Le ultime sono localizzazioni abbastanza rare.Le più frequenti sono le prime!Il dubbio viene
quando il Crohn colpisce il colon, in questo caso, infatti, la diagnosi non è facile da fare.
Il Crohn è caratterizzato da una infiammazione di carattere GRANULOMATOSO IPERPLASTICO
CHE COLPISCE TUTTE LE TUNICHE DELL'INTESTINO,è per questo che la parete intestinale
si ispessisce .I granulomi si formano , infatti, dentro la parete e di fronte ad un organo cavo
l'ispessimento provoca una diminuzione del lume e , di conseguenza, provoca una STENOSI.
Prima la diagnosi di Crohn poteva essere fatta solo dal chirurgo in sede di operazione.La
sintomatologia per-operatoria, spesso, faceva pensare ad un'appendicite acuta,solo aprendo si capiva
il tipo di patologia, con flogosi e stenosi.
C'è sempre coinvolgimento del mesentere,quindi,una flogosi,ispessimento e linfonodi ingrossati al
livello del mesentere.La zona del mesentere coinvolta dovrebbe essere satellite della parte
intestinale interessata, anche se alcuni sostengono che le lesioni avvengano prima a carico di
linfonodi e mesentere e poi a carico della parete intestinale.
La RCU è una patologia che coinvolge solo gli strati superficiali della parete del colon, del colon
retto.Si chiama ,infatti, retto-colite ulcerosa perché il retto è praticamente sempre interessato.La
malattia è localizzata solo al retto o coinvolge anche il retto-colon.Se la va dal retto verso l'alto è
sempre tanto più grave quanto più distale, meno grave quando se si porta alle estremità prossimali
del colon.Si può distingue in:
-PANCOLITE, abbastanza rara, se coinvolge tutto il colon;
-RETTO COLITE(più frequente) se coinvolge solo il retto-sigma.
Da quanto detto sinora, si evince che, al di la del tipo di localizzazione, le due patologie hanno una
clinica profondamente diversa.
Quando il morbo di Crohn è localizzato verso il tenue, i sintomi sono nulli o quasi, almeno fin
quando non si ha una sintomatologia di tipo sub-occlusivo, raramente è presente un po' di diarrea
con o senza dolori che in genere appaiono con la sintomatologi sub-occlusiva!!!
Come si avverte tale sintomatologia?!?
Ci troviamo di fronte ad una flogosi che restringe progressivamente il lume a misura che evolve il
processo granulomatoso cronico a carico di tutte le tuniche della parete.
Quando comincia a dare fastidio?
Quando il lume libero è talmente limitato che le sostanze da digerire cominciano a far fatica a
passare.
La sub-occlusione è legata a fastidio nel viscere cavo( con l'ostacolo)durante il passaggio di
sostanze.il paziente pùò avvertire una sensazione di fastidio , che può diventare anche di dolore,
quando all'interno di tale viscere si genera una PRESSIONE SUPERIORE A QUELLA
FISIOLOGICA (ciò può accadere in qualsiasi organo cavo occluso: intestino, vie biliari, apparato
genuto-urinario...).
Quando avvertiamo mal di pancia vuol dire che la muscolatura dell'apparato digerente si contrae
generando una pressione tale che noi avvertiamo come dolore.Ciò si genera quando il contenuto
deve passare in una zona che, o per spasmo o a causa di un ostacolo, è ristretta.Questo dolore si
sente maggiormente quando la peristalsi è vivace, cioè dopo i pasti, a causa del riflesso gastroenterico, gastro-colico.Il paziente affetto da Crohn con stenosi, dopo aver ingerito
qualcosa,l'intestino avrà riflesso gastro-colico che provocherà delle contrazioni tali per cui si
accuserà dolore a livello del tratto stenotico.Il sintomo fondamentale, quindi, legato al Crohn e
con cui si fa maggiorente diagnosi è il calo di peso, dovuto a minore ingestione di cibo per
evitare i dolori post-prandiali.Questo sintomo aiuta a distinguere il dolore di un’appendicite
cronica,e nella donna permette di distinguere questa patologia da un’annessite destra.
Quando si ha un Crohn del colon si ha diarrea con o senza sangue e qui il problema della diagnosi
differenziale con la RCU.Tale diagnosi può essere fatta con ENDOSCOPIA.Nella RCU ,in una fase
iniziale, l’endoscopia mostra una mucosa edematosa ,arrossata, facilmente……, ma molto spesso
anche in pazienti che svilupperanno una RCU si ha una diarrea cronica senza carattere infettivo,che
qualche volta si presenta sanguinolenta, altre no,spesso rende questa situazione iniziale non
facilmente identificabile anche con endoscopia,quando la malattia è più chiara si vedono tipche
ulcerazioni che si estendono al di sotto della mucosa che tendono a confluire e che naturalmente
sono caratteristiche, quando fate la biopsia vedete perdita di cellule mucipare(una delle più
caratteristiche alterazioni istologiche causate da tale malattia). In una biopsia elementi come cellule
infiammatorie,edema possono essere riscontrate in molte patologie, ma l’impoverimento di cellule
mucipare è un elemento che permette di iniziare la diagnosi differenziale. Riassumendo,
arrossamento e erosioni sono tipiche della RCU.
Il morbo di Crohn ha irrigidimento della parete e a volte ulcere, mentre quelle della RCU sono a
macchia di leopardo fra loro confluenti superficiali, queste sono serpiginose, lineari, come una spina
di pesce con dei rami collaterali, profondi. Inoltre mentre la RCU sanguina più superficialmente, il
crohn spesso sanguina per interessamento dei vasi più profondi, è più piccolo è sempre ristretto il
tratto interessato dal crohn, mentre la RCU non ha mai un passaggio brusco tra zona infiammata e
zona non infiammata, il crohn invece ha un tratto segmentario unico e per il resto non è presente.
La diagnosi può essere comune se viene colpito il colon.
La RCU è caratterizzata sempre clinicamente da diarrea cronica, ovviamente quando esordisce si
può presentare anche in maniera acuta.
La malattia clinicamente si distingue in diverse forme:
-GRAVE,in cui il paziente presenta febbre alta, va in bagno fino a trenta volte al giorno, è ridotto in
3 giorni ad una disidratazione tale che ha bisogno di un supporto di liquidi e di trasfusioni (a causa
del sangue perso).Solo su tale grado di severità si può impiantare un quadro di MEGACOLON
TOSSICO;
-MEDIA,sono caratterizzate da compromissione più limitata dello stato di salute generale, non è
obbligatorio che ci sia febbre, in genere c’è sempre deperimento, le scariche tra quattro e otto al
girno e la quantità è poca perché è una diarrea infiammatoria(è lo stesso principio della cistite, per
cui a livello di una parete infiammata basta che un lieve rigonfiamento per avere lo stimolo)
-LEGGERA,si va in bagno meno di 4 volte al giorno ma spesso con la conservazione dei caratteri di
muco e sangue nelle feci, spesso i pazienti tollerano tale situazione anche se è fastidiosa, il medico
non può tollerarla, perché la RCU è una malattia che se va incontro ad una remissione completa, il
medico può portare benissimo il paziente a continuare la sua vita,se la flogosi continua il paziente
va incontro ad una serie di alterazioni di carattere produttivo. la RCU è una patologia cronica ed
iperplastica , perché lo stimolo infiammatorio per riparare le ulcere provoca uno stimolo
riproduttivo che può dare un rialzamento dei lembi della lesione se la riparazione è esuberante,ciò
porta alla formazione di un POLIPO.E’ uno PSEUDOPOLIPO ,forma cronica caratterizzata dal
fatto di non guarire mai spontaneamente.Il paziente,sia nella RCU che nel Crohn, “esternamente”
può stare bene, ma facendo una endoscopia si può riscontrare la presenza degli pseudopolipi e di
infiammazione.Quando evolve, non è la formazione dello pseudopolipo che rappresenta un
pericolo per il paziente, ma dice solo che è una forma inveterata.Il rischio della RCU è LEGATO
ALLA NEOPLASIA, ciò è dato da uno stimolo displastico dell’infiammazione.Da più tempo il
paziente è affetto da tali malattie, maggiormente devono essere ravvicinati i controlli nel
tempo,sopratutto quando le zone infiammate sulle quali si fanno biopsie appaiono con lieve
displasia si devono accentuare i controlli ,che devono aumentare in relazione a quanto è più grave la
displasia.
Il cancro del colon nel morbo di Crohn è raro.
La diagnosi si fa con endoscopia,ricercando la presenza di anticorpi anti-anca,Ig di flogosi che sono
elevate, ma la loro diminuzione va di pari passo con la remissione.
Come in tutte le malattie croniche ed auto-immunitarie, tali malattie si accompagnano a
complicanze sistemiche.
Alcune so no ovvie:
-anemia;
-litiasi renale,perché ,per la diarrea, il paziente perde liquidi, le urine si concentrano e si formano i
calcoli;
-associazioni morbose:-colangite sclerosante,
-eritrocicliti;
-alterazioni infiammatori croniche cutanee:-pioderma gangrenoso
-…….
-………
-artomialgie.
Caterina Policola
