ISTITUTO TECNICO INDUSTRIALE STATALE

Al Dirigente Scolastico
Liceo Scientifico Statale “G. Da Procida”
ALLEGATO A
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE ESPERTI DI TEATRO
Il/La sottoscritt_ _______________________________________________________,
nat_ a ___________________________________________________ (Prov. ______)
il
__________________________,
C.F.
__________________________________,
residente a ____________________________________________________________
(Prov._____) Via________________________________________________________,
Tel. _____________________________ Fax__________________________________,
e-mail ___________________________________________
CHIEDE DI
essere ammesso alla selezione di un Esperto di Teatro per l’attuazione del progetto
ERASMUS+ European theatre through Romeo and Juliet
così come da Avviso di Selezione allegato e firmato per accettazione.
A tal fine si allega la seguente documentazione:
1. curriculum professionale in formato europeo;
2. Autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 (Allegato B), debitamente
compilata e sottoscritta;
3. Copia del documento di identità in corso di validità debitamente firmato.
4. Copia dell’Avviso di selezione firmato per accettazione.
Data ____________________
Firma
__________________________
Al Dirigente Scolastico
Liceo Scientifico Statale “G. Da Procida”
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
Il/La sottoscritt_ _______________________________________________________,
nat_ a ___________________________________________________ (Prov. ______)
il
__________________________,
C.F.
__________________________________,
residente a ____________________________________________________________
(Prov._____) Via________________________________________________________,
Tel. _____________________________ Fax__________________________________,
e-mail ___________________________________________
DICHIARA
ai sensi degli artt.46 e 47 e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e
delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi
nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che
qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai
benefici per i quali la stessa è rilasciata, di: (barrare ciò che non interessa)
1. essere / non essere stato destinatario di sanzione interdittiva o altra sanzione che comporta il divieto
di contrarre con la pubblica amministrazione;
2. accettare / non accettare di recarsi in Francia nei periodi stabiliti;
3. di essere cittadino italiano;
4. di non essere cittadino italiano e di essere / non essere in regola con la normativa vigente in materia
di permesso di soggiorno ed essere / non essere in possesso di certificazione comprovante la
conoscenza della lingua italiana;
5. di essere in possesso dei seguenti titoli così come risulta da C.V. allegato
PUNTI
TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI
(da compilare a cura
del richiedente)
Esperienza specifica nel settore della regia teatrale
Esperienza di docenza di laboratori teatrali
Esperienza specifica nella rappresentazione di opere di Shakespeare
Pubblicazioni relative a messe in scena di opere teatrali
Specializzazioni, corsi di perfezionamento, master, ecc., relative a messe in scena
di opere teatrali
Esperienze in utilizzo dello spazio scenico, scenografia, scenotecnica, dizione
Diploma Accademia Scenica o Teatrale
Il/La sottoscritt_ dichiara, altresì, che i dati personali sopra elencati sono veritieri e ne autorizza il trattamento
in conformità alle disposizioni del D.lgs. 196/03 e ss.mm.ii..
Salerno, ________________
In fede
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