Al Dirigente Scolastico Liceo Scientifico Statale “G. Da Procida” ALLEGATO A DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE ESPERTI DI TEATRO Il/La sottoscritt_ _______________________________________________________, nat_ a ___________________________________________________ (Prov. ______) il __________________________, C.F. __________________________________, residente a ____________________________________________________________ (Prov._____) Via________________________________________________________, Tel. _____________________________ Fax__________________________________, e-mail ___________________________________________ CHIEDE DI essere ammesso alla selezione di un Esperto di Teatro per l’attuazione del progetto ERASMUS+ European theatre through Romeo and Juliet così come da Avviso di Selezione allegato e firmato per accettazione. A tal fine si allega la seguente documentazione: 1. curriculum professionale in formato europeo; 2. Autodichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 (Allegato B), debitamente compilata e sottoscritta; 3. Copia del documento di identità in corso di validità debitamente firmato. 4. Copia dell’Avviso di selezione firmato per accettazione. Data ____________________ Firma __________________________ Al Dirigente Scolastico Liceo Scientifico Statale “G. Da Procida” ALLEGATO B DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritt_ _______________________________________________________, nat_ a ___________________________________________________ (Prov. ______) il __________________________, C.F. __________________________________, residente a ____________________________________________________________ (Prov._____) Via________________________________________________________, Tel. _____________________________ Fax__________________________________, e-mail ___________________________________________ DICHIARA ai sensi degli artt.46 e 47 e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, di: (barrare ciò che non interessa) 1. essere / non essere stato destinatario di sanzione interdittiva o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 2. accettare / non accettare di recarsi in Francia nei periodi stabiliti; 3. di essere cittadino italiano; 4. di non essere cittadino italiano e di essere / non essere in regola con la normativa vigente in materia di permesso di soggiorno ed essere / non essere in possesso di certificazione comprovante la conoscenza della lingua italiana; 5. di essere in possesso dei seguenti titoli così come risulta da C.V. allegato PUNTI TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI (da compilare a cura del richiedente) Esperienza specifica nel settore della regia teatrale Esperienza di docenza di laboratori teatrali Esperienza specifica nella rappresentazione di opere di Shakespeare Pubblicazioni relative a messe in scena di opere teatrali Specializzazioni, corsi di perfezionamento, master, ecc., relative a messe in scena di opere teatrali Esperienze in utilizzo dello spazio scenico, scenografia, scenotecnica, dizione Diploma Accademia Scenica o Teatrale Il/La sottoscritt_ dichiara, altresì, che i dati personali sopra elencati sono veritieri e ne autorizza il trattamento in conformità alle disposizioni del D.lgs. 196/03 e ss.mm.ii.. Salerno, ________________ In fede __________________