Allegato 2

UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE
Servizio formazione permanente
DATI FISCALI
DELL‘ENTE/AZIENDA DI APPARTENENZA
CORSO DI PERFEZIONAMENTO
Media Education: cultura e professione
per la formazione multi-mediale
Intestatario della fattura……………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………
SCHEDA DI AMMISSIONE
Da inviare a:
Università Cattolica del Sacro Cuore
Centro di Cultura per lo Sviluppo
Piazza Orsini, 33 - 82100 Benevento
Fax 0824.29267
Entro e non oltre il 18 novembre 2005
Indirizzo …………………………………………………………………… n. ………
c.a.p. ………………… città …………………………………………(prov. ……)
Part. IVA ……………………………….……………….……………………………
Cod. Fisc.
…………………………….……………….……………………………
Inviare all’attenzione di
……………………………………………….……
SCRIVERE A MACCHINA O IN STAMPATELLO
………………………………………………………………………………………………
…l
sottoscritt
………………………………………………………………………
nat … a …………………………………………………………………………………
Il versamento della quota di partecipazione verrà effettuato
(prov. …………) il ……………………………………………………………………
in un’unica soluzione a mezzo:
Cod. Fisc.
❑ Conto Corrente Postale
……………………………………………………………………………
Indirizzo …………………………………………………………………… n. ………
❑ Bonifico Bancario
c.a.p. ………………… città …………………………………………(prov. ……)
Tel. …………………………….…… Cell. ……………….……………………………
La fattura sarà emessa a pagamento avvenuto.
e-mail ……………………………………………………………………………………
chiede di essere ammess… al corso di perfezionamento:
“Media Education: cultura e professione per la formazione
multi-mediale” e dichiara di aver conseguito il diploma di
laurea in ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
presso l’Università di …………………………………………………
di ricoprire l’incarico di …………………………………………………
presso … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
via …………………………………………………………………………………
Città … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … (prov. … … )
Cap. ……………………… Tel. ……………………………………………
Si allega: ❑ Curriculum vitae
Si allega: ❑ certificato di laurea o copia autenticata
…l…
sottoscritt ………………………………… dichiara che il
versamento della quota di partecipazione al Corso sarà
effettuato da un soggetto giuridico (compilare sul retro della
presente scheda)
Data
……………………
Firma
………………………………………………
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003
L’Università Cattolica del Sacro Cuore, in qualità di titolare del trattamento, garantisce
la massima riservatezza dei dati da Lei forniti, in ottemperanza alle disposizioni del
D.Lgs. 196/2003.
Le informazioni raccolte verranno utilizzate ai fini organizzativi del Corso.
In ogni momento, a norma dell’art. 7 del citato decreto, potrà avere accesso ai Suoi
dati e chiederne la modifica o la cancellazione.
Compilando la scheda di iscrizione, avrà la possibilità di ricevere materiale informativo
su future ed analoghe iniziative promosse dall’Ateneo.
Ove fosse interessato, barri la casella qui accanto
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