scheda 1 e scheda 2 - Provincia di Terni

SCHEDA 1/LAVORATORE
Al Centro per l'Impiego di
Domanda di inserimento in lista di mobilità di cui all'art. 6, L. 223/91, ai sensi L. 19/07/93 n. 236, art. 4, comma 1°
DA PRESENTARSI ENTRO 60 GIORNI DALLA DATA DEL LICENZIAMENTO
IL/LA SOTTOSCRITTO/ A
Cognome _________________________________________ Nome ________________________
Sesso __________ Nato/a a: __________________________________________ Prov. ( _____ )
Il ________ / ___ / ___ Cittadinanza ________________________________________________
Codice fiscale __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__
Residenza/Domicilio: _________________________________________________ Prov. ( ______ )
Via ______________________________________________ n. ______ Tel. _______ / ________
Titolo di studio __________________________________________________________________
Già assunto a tempo i n d e t e r m i n a t o presso:
Ditta _________________________________________________________________________
Data assunzione ________ / ___ / ___ Profilo o Mansione _______________________________
Categoria di inquadramento contrattuale _____________________________________________
CHIEDE
Di essere inserito, ai sensi della L. 236, art. 4, comma 1°, nella lista di mobilità di cui all'art. 6, Legge 223/91
DICHIARA
Di aver ricevuto in data ____/____/_____ comunicazione del licenziamento per giustificato
motivo oggettivo connesso a riduzione, trasformazione o cessazione di attività o di lavoro.
Licenziamento che è avvenuto in data ____/____/____
Allo scopo allega:
- Copia della lettera di licenziamento indicante i motivi
oppure
- Copia della lettera di licenziamento senza i motivi. Il sottoscritto si impegna a
produrre successivamente la comunicazione con i motivi chiedendola all'Azienda.
- Dichiarazione aziendale debitamente compilata
oppure
Di aver rassegnato le dimissioni per giusta causa in data ____/____/____
Allo scopo allega:
Copia della lettera di dimissioni per giusta causa per mancata corresponsione della
retribuzione per almeno 2 mesi.
Copia della documentazione attestante di aver intrapreso azione legale o vertenza
contro il datore di lavoro inadempiente
oppure
Di aver rassegnato le dimissioni durante il primo anno di vita del figlio
Allo scopo allega:
Copia della lettera di dimissioni
Copia convalida dimissioni presso la Direzione Provinciale del Lavoro
Estratto dell’atto di nascita del figlio
Data ______________
Firma del lavoratore_________________
ATTESTAZIONE DEL CENTRO PER L'IMPIEGO di

Domanda presentata in data ____/____/_____

Dichiarazione di immediata disponibilità D.Lgs. 181/2000 effettuata in data ____/____/_____

Assunzione a tempo indeterminato avvenuta il
____/____/_____
oppure Trasformazione a tempo indeterminato avvenuta ____/____/_____
L'operatore del Centro Impiego
Timbro e Firma
SCHEDA 2/AZIENDA
Al Centro per l'Impiego di
____________________________
Dichiarazione di responsabilità da parte dell'impresa che ha licenziato lavoratori che hanno richiesto
l'inserimento in lista di mobilità ai sensi dell'art. 4, comma 1,° L. 19/07/93 n. 236. (Da allegare alla domanda
del lavoratore licenziato)
Il sottoscritto ____________________________ ___________________________ ,
COGNOME
NOME
titolare/legale rappresentante dell’impresa, consapevole della responsabilità penale cui
può incorrere in caso di dichiarazione mendace,
dichiara:
di essere imprenditore ai sensi dell'art. 2082 del C.C.;
che per quanto riguarda il licenziamento del lavoratore l’Impresa non era tenuta
all'attivazione delle procedure di cui agli art. 4 e 24 della L. 23/07/91, n. 223;
che il lavoratore è stato licenziato in data ____/____/____ per giustificato motivo
oggettivo connesso a riduzione, trasformazione o cessazione di attività o di lavoro, così
come comunicato al Centro per l’Impiego competente;
che il lavoratore è stato assunto a tempo indeterminato in data ____/____/____
SITUAZIONE AZIENDALE riferita alla data di intimazione del licenziamento del lavoratore
DENOMINAZIONE DELL'AZIENDA ______________________________________________
N° PARTITA IVA ____________________________________________________________
N. ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE ____________________________________________
SEDE LEGALE _________________________________________________ PROV. ( ______ )
SETTORE di ATTIVITA’:
Agricoltura
Trasporti
Artigianato
Industria
Servizi/Commercio
ATTIVITA' PRODUTTIVA ______________________________________________________
CCNL APPLICATO ___________________________________________________________
ORGANICO AZIENDALE COMPLESSIVO (riferito alla data di intimazione del licenziamento compreso il lavoratore
licenziato):
M ______ F _______ TOTALE ______
LOCALITA’ SEDE DELL’UNITA' PRODUTTIVA IN CUI IL LAVORATORE PRESTAVA SERVIZIO __ PROV.
( ___________________________________________________________ )
PARTE RISERVATA ALLE IMPRESE CON ORGANICO SUPERIORE A 15 DIPENDENTI:
TOTALE LICENZIAMENTI EFFETTUATI NEGLI ULTIMI 4 MESI NELLA PROVINCIA DELL’UNITA’
PRODUTTIVA INTERESSATA (OVVERO SEDE DI LAVORO DEL LAVORATORE LICENZIATO)
N. ______ LICENZIAMENTI (MOTIVO:___________________________)
Per eventuali chiarimenti e informazioni rivolgersi a: _______________________________
_________________________________________________________________________
Lì, ____/____/_____
Timbro e firma del titolare o
legale rappresentante dell’impresa
____________________________