diabete tipo 1 e sport acquatici

DIABETE TIPO 1 E SPORT ACQUATICI
G.Corigliano*, M.Corigliano**
Responsabile servizio di diabetologia A,I.D., Asl NA1,**Assistente in formazione Scuola di Specializzazione in
Medicina Interna S.U.N.
Non sono state riscontrate differenze significative nella quantità di attività fisica abituale tra soggetti diabetici tipo 1 e
soggetti sani di pari età: dunque il diabete insulino-dipendente non costituisce un ostacolo alla pratica fisica quotidiana
come ha evidenziato Chantelau E. e coll. (Diabetes Care 15 (11) Nov. 1992.)
Il nostro studio PAEMAD (vedi figura 1 ) ha evidenziato un elevato dispendio energetico in diabetici italiani tipo 1 . La
stessa Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici (A.N.I.A.D.) conta attualmente oltre 700 soci affetti da diabete
tipo 1 e atleti a livello non agonistico e agonistico a testimonianza che vi è una notevole quantità di persone che
nonostante il diabete pratica lo sport.
Un atleta che pratica un’attivita’ di intensità medio-alta ha bisogno dalle 35 alle 50 Kcal per Kg di peso corporeo nella
propria alimentazione abituale, dunque un fabbisogno di circa 3000-3500 Kcal di cui l’apporto di carboidrati deve
coprire dal 50 al 60% pari a 4-500 grammi di carboidrati al giorno . Durante attivita’ di fondo vengono consumate
anche 3000 o piu’ calorie per buona parte coperte dalla ossidazione dei carboidrati. ll contenuto in carboidrati di un
uomo adulto non supera i 370 grammi (vedi figura 2 ) e ciò lascia presumere che vi sono meccanismi di produzione exnovo di glucosio per sostenere la spesa energetica.
CONTENUTO TOTALE IN GLUCIDI DI
UN UOMO DI 70 Kg.
GLICOGENO MUSCOLARE 245gr.
GLICOGENO EPATICO
108gr.
GLUCOSIO EMATICO ED
EXTRA VASALE
17gr.
370gr. pari a 1517 Kcal
Nella figura 3 si vede chiaramente come in caso di attività fisica di lunga durata il metabolismo aerobico è sostenuto
essenzialmente da substrati glicidici e lipidici.
UTILIZZO PREFERENZIALE DEI SUBSTRATI ENERGETICI IN RAPPORTO ALLA DURATA
DELLA PRATICA SPORTIVA
Nella figura 4 sono invece indicati i vantaggi di una utilizzazione preferenziale di carboidrati , specie nello sportivo
diabetico.
•
IL PRINCIPALE SUBSTRATO
OSSIDATO DURANTE ATTIVITA’
SPORTIVE MODERATE-INTENSE (6075% VO2 MAX) E’ RAPPRESENTATO
DAL GLUCOSIO NEI PRIMI 60-120 MIN.
•
UN ELEVATO APPORTO DI CARBOIDRATI NELLO
SPORTIVO DIABETICO PRESERVA LE RISERVE DI
GLICOGENO EPATICO E MUSCOLARE IL CHE
RIDUCE IL SENSO DI FATICA E PERMETTE UN PIU’
PRONTO RECUPERO DALL’IPOGLICEMIA.
•
UN ELEVATO APPORTO DI CARBOIDRATI INFINE
CONSENTE UN RISPARMIO PROTEICO E QUINDI
MIGLIORA LA PERFORMANCE DELLO SPORTIVO.
Nella 5 si vedono invece gli effetti metabolici del consumo di NEFA per attivita’ di lunga durata anche in questo caso
specialmente nel soggetto diabetico
•
I NEFA SONO OSSIDATI PRINCIPALMENTE
DURANTE ESERCIZI A BASSA INTENSITA’
(40-50% VO2 MAX) E CONTRIBUISCONO PER IL
40% AL RIFORNIMENTO DI ENERGIA NELLA 1°ORA
E FINO AL 70% NELLE ORE
SUCCESSIVE FINO ALLA 4°ORA
•
QUINDI PIU’ AUMENTA L’INTENSITA’ PIU’
IL MUSCOLO TENDE A CONSUMARE
GLUCOSIO RISPARMIANDO I NEFA
(RISCHIO DI IPOGLICEMIA NEL DIABETICO)
•
L’UTILIZZO PREFERENZIALE DEI NEFA
RISPETTO AL GLUCOSIO DIPENDE ANCHE
DAL GRADO DI ALLENAMENTO:
MAGGIORE E’ IL TRAINING PIU’
L’ORGANISMO UTILIZZA I NEFA
ANZICHE’ GLI ZUCCHERI
Nella figura 6 infine sono mostrati i vantaggi dell’ossidazione preferenziale dei NEFA nei confronti del glucosio nel
soggetto diabetico tipo 1
VANTAGGI DELL’OSSIDAZIONE PREFERENZIALE
DEI NEFA RISPETTO AL GLUCOSIO
1.
2.
3.
4.
ALTA RESA ENERGETICA
ELEVATA PRODUZIONE DI ATP
MINORE RISCHIO DI IPOGLICEMIA
RISPARMIO DI GLICOGENO E QUINDI MINORE
SENSO DI FATICA
5. RIDUZIONE DEI NEFA E DEI TRIGLICERIDI CON
AUMENTO DELLA SENSIBILITA’ INSULINICA
Nelle successive figure 7,8 e 9 potete vedere i tre tipi di attivita’ fisica anaerobica alattacida, anaerobica lattacida e
aerobica alattacida riguardo alle fonti energetiche , scorie prodotte, rapporto con la glicemia ed effetti cardiovascolari
nel soggetto diabetico.
ATTIVITA’ SPORTIVE ANAEROBICHE ALATTACIDE
(DURATA 10''-20'')
(SALTI, LANCI, SOLLEVAMENTO PESI, CORSE 100m)
FONTI ENERGETICHE: ATP E FOSFOCRETININA DI DEPOSITO
DISPENDIO ENERGETICO: POCHE DECINE DI CALORIE
EFFETTO SULLA GLICEMIA: NESSUNO (TALORA SPIKES
IPERGLICEMICHE DA STRESS)
EFFETTI SUL SISTEMA CARDIO-VASCOLARE:
NOTEVOLI SOLLECITAZIONI ACUTE E RIPETUTE
(SCONSIGLIARE SE PRESENTI SEGNI DI MICROANGIOPATIA,
TACHICARDIA A RIPOSO, IPERTENSIONE BORDER-LINE).
ATTIVITA’ ANAEROBICHE LATTACIDE (DURATA 1'- 5' )
(400m' – 800m' CORSA AD OSTACOLI – FASI ANAEROBICHE
DURANTE SPORTS DI SQUADRA)
FONTI ENERGETICHE: PRINCIPALMENTE GLICOGENO – GLUCOSIO
SCORIE PRODOTTE: ACIDO LATTICO
EFFETTO SULLA GLICEMIA: FACILITA’ AD IPOGLICEMIE – POST
EXERCISE LATE ONSET
ALTRI EFFETTI: DISCRETE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI
RESA ENERGETICA SCARSA RISPETTO AD
ATTIVITA’ AEROBICHE
ATTIVITA’AEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 60' - 240' )
(CORSA E SCI DI FONDO, MARCIA, CICLISMO, NUOTO
PROLUNGATO IN VASCA)
FONTI ENERGETICHE: GLUCOSIO, NEFA, GLICOGENO
DISPENDIO ENERGETICO: DA CENTINAIA A MIGLIAIA DI CALORIE
EFFETTO SULLA GLICEMIA: RIDUZIONE PROGRESSIVA E
PREVEDIBILE
ALTRI EFFETTI:
MIGLIORAMENTO DELL’EFFETTO INSULINICO (RIDUZIONE
FABBISOGNO)
AUMENTO HDL COL.,RIDUZIONE TRIGLICERIDI
CONTENIMENTO DI EVENT. ECCESSO PONDERALE
EFFETTO TRAINING (MIGLIORAMENTO VO2 MAX)
SCARSE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARE ACUTE
EFFETTO FAVOREVOLE SULL’EQUILIBRIO PSICHICO
Nella figura 10 vi e’ un normogramma esemplificativo di come si possano utilizzare supplementazioni alimentari di
carboidrati in relazione al tasso glicemico pre-attività fisica ed all’intensità dell’attività fisica stessa.
Nella figura 11 e’ mostrato il meccanismo fisiologico di inibizione della secrezione insulinica dopo pochi minuti
dall’inizio di una attivita’ fisica , meccanismo che protegge l’organismo dall’ipoglicemia.
SOGGETO SANO
POCHI MINUTI DOPO L’INIZIO DELL’A.F.
ATTIVAZIONE
ADRENERGICA
ß CELLULA
RIDUZIONE INSULINEMIA
“PROTEZIONE” DA
ECCESSIVA
UTILIZZAZIONE
MUSCOLARE
AUMENTATO
OUTPUT EPATICO
DI GLUCOSIO
NORMOLGLICEMIA STABILE
(PROTEZIONE DALL’IPO)
Nella successiva figura 12 vi e’ invece la risposta glicemica all’attivita’ fisica in rapporto alla insulinizzazione portale,
che condiziona molto se, in seguito all’ esercizio muscolare, la glicemia potrà diminuire o aumentare .
RISPOSTA GLICEMICA ALL’ATTIVITA’ FISICA
IN RAPPORTO ALL’INSULINIZZAZIONE PORTALE
GLUCOSIO
GLUCOSIO
INSULINA
INSULINA
LI
CE
M
IA
300
FEGATO
G
MUSCOLO
200
GLUCOSIO
INSULINA
GLUCOSIO
INSULINA
FEGATO
M
CE
LI
120
G
MUSCOLO
IA
60
Appare chiaro che vi sono numerose problematiche dell’esercizio fisico nel paziente con diabete tipo 1 che devono
essere affrontate e risolte ( vedi figura 13 ) .
PROBLEMATICHE DELL’ESERCIZIO FISICO NEL PAZIENTE
CON DIABETE DI TIPO 1
1. INADEGUATE CONCENTRAZIONI PLASMATICHE
DI INSULINA
2. AUMENTATA SENSIBILITA’ ALL’INSULINA NELLE
ORE SUCCESSIVE ALL’ESERCIZIO
3. MODIFICATO ASSORBIMENTO DELL’INSULINA DAI
SITI DI DEPOSITO
4. EVENTUALI DIFETTI DELLA CONTROREGOLAZIONE
ORMONALE
5. PEGGIORAMENTO DELLE COMPLICANZE
DELL’ORGANO
La complessità del management della terapia insulinica durante l’attivita’ fisica in diabetici di tipo 1 e’ mostrata nella
figura 14.
MANAGEMENT DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE
L’ATTIVITA’ FISICA IN RAPPORTO A
•
TIPO DI ATTIVITA’:
•
TIMING:
•
DURATA DELL’ATTIVITA’
•
SCHEMA TERAPEUTICO: - 3 INIEZIONI
- 4 INIEZIONI
- >4 INIEZIONI
- M.I.
- GLARGINA
•
•
GLICEMIA DEL MOMENTO
RISPOSTA GLICEMICA ABITUALE ALL’A.F.
- AEROBICA
- ANAEROBICA
- FASE POST-PRANDIALE
- “ INTER-PRANDIALE
- “ PRE-PRANDIALE
Per quanto riguarda il diabete e gli sport nautici si dà grande enfasi al nuoto come attivita’ aerobica gradita , equilibrata
e formativa , idonea per ogni tipo di diabete . Alcune regole generali per i diabetici che vogliono praticare attivita’
sportive marine sono indicate nella figura 15.
IL DIABETE E GLI SPORT NAUTICI
Il nuoto, sia in mare che in piscina, è uno sport fortemente raccomandato
raccomandato perché mette in azione
tutti i muscoli del corpo, contribuisce ad un armonico sviluppo fisico e, se effettuato a livello non
agonistico, il nuoto di fondo è un’attività aerobica alattacida per eccellenza.
In ragazzi insulino-dipendenti sono state tentati dei corsi di vela con specifiche finalità educative che sono mostrate in
figura 16.
“GOVERNARE IL DIABETE”…
come una barca a vela.
L’obiettivo è quello di educare i giovani diabetici
a rendersi autonomi nella gestione della loro
malattia attraverso la pratica di uno sport, la vela,
che richiede concentrazione e impegno fisico, che
si pratica da soli, ma anche in compagnia e che
esige il rispetto di alcune regole.
Altro sport particolarmente idoneo e’ l’attivita’ aerobica in acqua. I vantaggi per i diabetici sono evidenziati nella figura
17.
Aerobica in acqua : vantaggi per i diabetici
• Può essere effettuata ad ogni età, anche senza uno
specifico allenamento (ideale per avviare all’A.F. NIDDM)
• Migliora la circolazione per la ridotta spinta
gravitazionale e per l’effetto massaggio dell’acqua
• La pressione dell’acqua induce ad una respirazione più
profonda
migliora ossigenazione
riduzione della
della
f.c. di circa il 10% rispetto allo stesso esercizio effettuato al
al
di fuori dell’acqua
• Minore impatto a livello delle teste metatarsali
minori microtraumi ai piedi
Per quanto riguarda il diabete e le immersioni subacquee la problematica e’ abbastanza complessa. Al momento vi sono
più preclusioni che aperture . E’ necessaria una estrema prudenza nel consentire a giovani IDDM immersioni
subacquee.
La situazione attuale in Italia e’ espressa nelle figure 18 e 19 .
DIABETE ED IMMERSIONI SUBACQUEE
•Sono proibite a livello ufficiale dalle organizzazioni/federazioni della
maggior parte dei paesi (compreso l’Italia) salvo che in Olanda e negli
Usa
•Sono comunque praticate a livello amatoriale (talora in solitario e senza
controlli specifici) da parecchi IDDM
•Con l’autocontrollo costante e l’insulino-terapia flessibile tale
proibizione potrebbe essere rivista in considerazione anche dei benefici
sul piano psicologico che le immersioni in mari incontaminati
determinano. Va considerato anche che la disciplina a cui ci si deve
attenere necessariamente aiuta l’acquisizione di un corretto stile di vita
del diabetico
•Nel ’95 e ’99 in collaborazione con la International Association for
Handicapped Divers, la federazione internazionale di Sport e Diabete ha
organizzato con successo corsi strutturati e supervisionati per IDDM di
immersioni con respiratore certificati da istruttori PADI e IAHD
CRITERI E RESTRIZIONI A.N.I.A.D. PER LE
IMMERSIONI SUBACQUEE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Insulinoterapia intensiva da almeno 1
anno
HbA1c fra 6 e 8,5%
Almeno 4 glicemie capillari da 1 anno
Totale assenza di complicanze
Assenze di ipoglicemie severe da almeno
1 anno
Regolare senso di percezione delle
ipoglicemie
ECG da sforzo normale
Trend glicemico con almeno 3 glicemie
nelle ore precedenti l’immersione
No immersione se glicemia >250mg/dl o
acetonuria o < 120mg/dl
Obbligo di avere con se un tubetto
contenente gel di glucosio
Divieto di immersioni in solitario
In conclusione l’esercizio fisico nel diabetico di tipo 1 deve essere considerato come un potente mezzo educativo: se
aerobico e regolare allena il cuore e protegge i vasi dall’aterosclerosi . Le attivita’ acquatiche sono particolarmente
indicate, con alcune, speciali precauzioni per le immersioni subacquee.
Attraverso la coscienza della propria capacita’ migliora l’autostima e la qualità di vita delle persone con diabete tipo 1 .