Consenso PCNL

DIVISIONE UNIVERSITARIA DI UROLOGIA
Università degli Studi di Milano
Direttore: Prof. Luca Carmignani
CONSENSO INFORMATO PER INTERVENTO CHIRURGICO DI
PCNL (nefrolitotrissia percutanea)
Aspetti generali
Le indicazioni all'impiego iniziale della litotrissia percutanea sono rappresentate dalla calcolosi renale a stampo, dalla
calcolosi renale di dimensioni >2 cm, soprattutto se localizzata a livello del gruppo caliciale inferiore e nel
trattamento di calcoli renali di cistina. I pazienti obesi possono essere trattati con maggiore percentuale di successo
rispetto all'approccio extracorporeo. La litotrissia percutanea resta il trattamento di scelta in tutti i casi di ripetuti
insuccessi dell'ESWL.
Controindicazione all'esecuzione della PCNL sono le coagulopatie e tutte le anomalie anatomiche che rendono
impraticabile o rischioso l'accesso percutaneo.
La completa bonifica della calcolosi urinaria dopo litotrissia percutanea si ottiene in circa 1'85-99% dei casi. Le
cause di mancata clearance sono principalmente da attribuirsi alla complessità del calcolo, alla morfologia della via
escretrice e talora alla metodica di frantumazione impiegata.
Aspetti tecnici
La litotrissia percutanea si esegue in anestesia generale. Prevede il posizionamento di un catetere ureterale per
l'opacizzazione della via escretrice. Il paziente viene messo in posizione prona. L'intervento prevede l'esecuzione di
un accesso nefrostomico (generalmente al calice inferiore), la dilatazione del tragitto e l'introduzione del
nefroscopio nella via escretrice. Visualizzato il calcolo si procede alla sua frantumazione con l'impiego degli
ultrasuoni o delle onde acustiche (lithoclast) e alla successiva rimozione dei frammenti. Al termine viene posizionata
nella via escretrice una nefrostomia per il drenaggio delle urine.
Complicanze
La principale complicanza della PCNL è rappresentata dall'emorragia intraoperatoria e postoperatoria. Tale
complicanza si verifica in circa il 5-12% dei casi. Generalmente può essere controllata adeguatamente senza
necessità di ricorrere a un intervento chirurgico. In questi pazienti non deve essere trascurata la necessità di dover
ricorrere a trasfusioni di sangue (5-12%). Nei casi più gravi, la persistenza del sanguinamento e la formazione di
voluminosi ematomi perirenali può rendere necessaria l'esecuzione di una laparotomia. Il trattamento chirurgico
può consistere in un semplice drenaggio dell'ematoma e in una sutura della breccia parenchimale renale o, nei casi
più gravi, può richiedere una chirurgia parzialmente o totalmente demolitiva, fino all’asportazione del rene.
Complicanze, di più raro riscontro, sono l'ostruzione ureterale e l'infezioni urinarie presenti nell'1-3% dei casi. Rare
(<1 %) sono le complicanze legate alla perforazione di organi adiacenti durante la fase di creazione del tramite
nefrostomico. Esse sono caratterizzate dal pneumotorace, dalla perforazione del colon, del duodeno e dalle
lacerazione del fegato o della milza.
A tale proposito è importante ricordare quanto il rischio di perforazione pleurica sia particolarmente elevato
nell'esecuzione di quei trattamenti percutanei che per la complessità del calcolo richiedono un accesso renale al
calice superiore.
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Tecnica
La litotrissia percutanea del calcolo (PCNL) viene eseguita in anestesia generale. Il trattamento richiede il
posizionamento preliminare di un cateterino ureterale dotato di palloncino in grado di occludere la via escretrice a
livello del giunto pieloureterale. Viene creato un tramite nefrostomico percutaneo attraverso cui si introduce il
nefroscopio. Quest'ultimo consente la visualizzazione diretta del calcolo e l’introduzione nella vie escretrice di
particolare sonde che consentono la frantumazione del calcolo renale. Al termine della fase di litotrissia, i frammenti
litiasici vengono asportati attraverso il nefroscopio.
Al termine dell'intervento verrà posizionata una nefrostomia ed eventualmente un catetere vescicale. Le principali
complicanze dell'intervento sono l'emorragia, le infezioni urinarie. A causa del sanguinamento potrebbe essere
necessario il ricorso a trasfusioni di sangue.. In presenza di un voluminoso ematoma perirenale o di un'emorragia
incontrollabile è necessario il ricorso ad un intervento chirurgico a cielo aperto. In presenza di importanti lesioni del
parenchima renale può essere necessario una nefrectomia parziale o totale (asportazione parziale o totale del rene).
Altre rare complicanze sono rappresensentate a carico degli organi adiacenti, quali l'intestino, il fegato, la milza e la
pleura. La presenza di pneumotorace rende necessario il posizionamento di drenaggio toracico. Le altre lesioni
descritte richiedono, in un'elevata percentuale dei casi, il ricorso a intervento chirurgico riparativo (derivazione
intestinale, splenectomia, ecc.).
Complicazioni
Si segnala che risulta possibile che il paziente si possa sfilare la nefrostomia accidentalmente (nonostante tutte le
misure cautelative praticate) e pertanto risulta necessario praticare particolare attenzione quando il paziente compie
manovre che possano interessare i lato della nefrostomia (per esempio la vestizione, brusco spostamento nel letto
etc.).
Le complicazioni possono essere suddivisi in minori e maggiori, entrambe queste categorie possono essere
immediate (in corso della procedura), precoci (nel immediato post-operatorio) oppure tardive (a distanza di
ore/giorni/settimane).
Le complicazioni minori sono:
 Sanguinamento, in genere temporaneo ed autolimitato il quale non necessità di interventi medici e senza
sequele significative. Rappresenta una complicazione abituale presente nella maggiore parte delle procedure.
 Stravaso del mezzo di contrasto – anch’essa senza sequele significative e presente nella maggiore parte delle
procedure.
 Infezione. Essa può variare da una semplice e piccola infezione delle urine sino a comportare la formazione
di ascessi renali/perirenali e o setticemia. Il 15% dei pz sottoposti a nefrostomia percutanea può andare
incontro a pionefrosi o ad esacerbazione di sepsi urinarie
 Dolore al fianco dovuto al posizionamento del tubo nefrostomico – generalmente risulta trascurabile.
Le complicazioni maggiori sono:
 Sanguinamento maggiore – ossia necessità di ricorrere a trasfusioni (emazie e/o plasma e/o piastrine di
donatori volontari).
In casi ancora più complicati il sanguinamento può rappresentare un emergenza medica ed è possibile dover
ricorrere all’embolizzazione selettiva (ossia introduzione di un apposito cateterino in una arteria maggiore
del corpo, farla progredire nell’aorta e quindi nell’arteria renale e successivamente mediante mezzo di
contrasto e Raggi-X individuare ed embolizzare il ramo sanguinante).
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Qualora non sia possibile eseguire l’embolizzazione selettiva e/o risulta impossibile eseguire la manovra per
problematiche anatomiche e/o la manovra di embolizzazione fallisce nonostante l’embolizzazione del ramo
sanguinante può essere necessario ricorrere ad intervento chirurgico a cielo aperto per il controllo
dell’emorragia. L’intervento a cielo aperto può anche implicare in casi estremi la perdita del rene intero
oppure una porzione del rene tale anche da rendere necessaria la emodialisi vita naturale durante.
Puntura di un grosso vaso intraddominale (arteria o vena renale, arteria o vena splenica, aorta o vena cava,
arteria epatica, vena porta, vena spermatica) seppur rara rappresenta un emergenza medica. Tale evenienza
implica nella maggior parte dei casi quanto descritto sopra per le emorragie maggiori (ossia o
l’embolizzazione, oppure un intervento a cielo aperto anche con eventuale asportazione della milza).
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Rottura splenica – in caso di puntura accidentale della milza con successiva emorragia incoercibile. Tale
evenienza necessità di intervento chirurgico a cielo aperto con eventuale asportazione della milza.
Emorragia epatica da puntura – se incoercibile necessità di intervento chirurgico per l’emostasi (ossia far
cessare il sanguinamento). In casi estremi è possibile procedere anche ad una epatectomia parziale (asportare
una porzione di tessuto epatico).
Pneumotorace, ossia puntura della pleura (involucro che circonda il polmone) con conseguente collasso
polmonare. Tale evenienza, seppur rara, rappresenta un emergenza medica la quale generalmente si risolve
con il posizionamento di drenaggio toracico che va tenuto per qualche giorno e successivamente rimosso.
In casi estremi è necessario ricorrere ad intervento chirurgico toracico per eseguire una pleuroraffia
(chiusura della breccia pleurica) a cielo aperto.
Aritmia cardiaca (alterato battito cardiaco) dovuta allo squilibrio degli ioni nel sangue causa l’alterato
funzionamento renale – essa può anche provocare l’arresto cardiaco.
Urinoma – ossia raccolta di urina nell’addome. Generalmente si risolve con il drenaggio dello stesso
mediante puntura percutanea oppure in casi più marcati/complicati mediante un intervento chirurgico.
Fistola urinaria cutanea (tramite attraverso il quale fuoriesce urina dalla pelle) in seguito alla rimozione della
nefrostomia. Generalmente si risolve una volta risolta l’ostruzione del deflusso urinario.
Lo shock settico (setticemia che provoca alterazioni dei parametri vitali con rischio di collasso
cardiocircolatorio) può presentarsi nel 7% dei pazienti.
La possibilità di perforare una ansa intestinale oppure colica la quale generalmente necessità solo di terapia
conservativa. Si segnala però che in casi eccezionali è possibile dover ricorrere ad intervento chirurgico a
cielo aperto ripartivo (volte anche confezionando un ano preternaturale temporaneo).
In casi eccezionali è possibile che la procedura possa causare direttamente oppure indirettamente
(innescando una catena di eventi) il decesso (morte) del paziente.
A conoscenza di quanto riportato sopra ed in seguito ad aver poste tutte le domande e chiesto
informazioni di dubbi riguardo alla procedura, specie per quanto riguarda le complicazioni maggiori,
esprimo liberamente il mio consenso a sottopormi al posizionamento di nefrotomia per via percutanea.
Io sottoscritto ([ ] Paziente / [ ] Tutore / [ ] Procuratore / [ ] Persona con patria potestà)
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nato il _________________________ a ________________________________________________
ho letto nel dettaglio quanto sopra riportato e dichiaro di averlo correttamente compreso, dopo aver ottenuto i chiarimenti
eventualmente richiesti tramite colloquio clinico con lo Specialista ed ACCONSENTO ad essere sottoposto a:
o
o
Nefrolitotrissia percutanea destra
Nefrolitotrissia percutanea sinistra
Data _________________ Firma ______________________________________
Sottoscrive il sanitario che ha raccolto il consenso e fornito le informazioni
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