I.P.S.A.R.“Lucio
Petronio”
Via Matilde Serao, n° 13 - 80078 Pozzuoli (Napoli)
Tel. +39 081 524 28 73 Fax +39 081 524 11 31
e-mail: [email protected] - Cod. Mecc. NARH06000X - pec: narh06000x @pec.istruzione.it
RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA
ATTO DI DELEGA
__l__
sottoscritt__
_________________________________________
genitore/tutore
legale del minore _______________________________________, col presente delega gli
addetti al primo soccorso scolastico dell’Istituto Professionale Servizi Alberghieri Ristorazione
“Lucio Petronio” di Pozzuoli (Napoli) alla somministrazione dei seguente farmaco salvavita,
_____________________________________________________________________________
così come da certificazione pediatrica rilasciata in data ____/_____/_______, che si allega in
copia quale parte integrante e sostanziale del presente atto di delega.
Il farmaco deve essere conservato osservando le seguenti modalità
_____________________________________________________________________________
Lo stesso farmaco dovrà essere somministrato:
-
in caso di ________________________________________________________________
-
alle ore __________________________________________________________________
-
nelle seguenti dosi: _________________________________________________________
-
con le seguenti modalità: ____________________________________________________.
Il sottoscritto s’impegna a garantire la propria reperibilità, per l’intera permanenza a scuola
del minore, al seguente recapito telefonico __________________________________________.
Con
la
presente
il
sottoscritto
consegna
all’addetto
______________________________________________
la
al
P.S.
confezione
scolastico
del
Sig.
farmaco
___________________________ integra e correttamente conservata, con data di scadenza
______________ e s’impegna a sostituire il farmaco dopo la scadenza.
Pagina 1 di 2
I.P.S.A.R.“Lucio
Petronio”
Via Matilde Serao, n° 13 - 80078 Pozzuoli (Napoli)
Tel. +39 081 524 28 73 Fax +39 081 524 11 31
e-mail: [email protected] - Cod. Mecc. NARH06000X - pec: narh06000x @pec.istruzione.it
Consapevole di affidare tale delega a personale non sanitario, si solleva il personale stesso
da ogni responsabilità relativa alla somministrazione del farmaco.
Pozzuoli, lì _______________
______________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
Autorizzo anche al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs n° 96/03 (i
dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Pozzuoli, lì _______________
______________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
Pagina 2 di 2
