dolore addominale
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DOLORE ADDOMINALE La valutazione del dolore addominale per quanto riguarda la sua gravità non è semplice: potrebbe nascondere una patologia banale che non necessita di esami, come un quadro grave che impone un intervento immediato. La causa più frequente di questa presentazione è il colon irritabile. Una accurata anamnesi fornisce le più importanti informazioni, insieme all’esame obiettivo dell’addome, in modo da identificare i soggetti che possono essere trattati con sintomatici, dimessi, o avviati ad una diagnostica non urgente. D’altra parte, il paziente con emorragia digestiva massiva non va trattenuto per eseguire esami di nessun tipo, ma avviato alla sala operatoria. Tutti gli altri casi si possono invece avvalere di esami diagnostici di laboratorio. Sede Epigastrio/ipocondrio dx Epigastrio/mesogastrio diffuso Fianco Fossa iliaca Addome inferiore Irradiazione radicolare Patologie da considerare Colica epatica Colecistite acuta Distensione epatica Idronefrosi Angina pectoris IMA Pericardite Infarto polmonare Pleurite basilare Appendicite atipica Appendicite/diverticolite Occlusione intestinale avanzata Ernia iatale Gastrite Neoplasia gastrica Ulcera peptica Perforazione gastrica Pancreatite Angina/infarto miocardio Occlusione intestinale Gastroenterite Porfiria Aneurisma aortico Trombosi splancnica Causa metabolica Ematoma parietale Calcolosi renale Idronefrosi Cistopielite Neoplasia renale Neoplasie flessure coliche Angina/infarto miocardio Aneurisma aortico Infarto splenico Appendicite/diverticolite Ernia Appendicite/diverticolite Enterite/colite Colon irritabile Neoplasia intestinale Ernia Volvolo intestinale Occlusione ureterale Torsione cisti ovarica Gravidanza extrauterina Ritenzione urinaria Cistite Orchite Herpes zoster Compressione radice Diabete Sifilide Test utili Emocromo Urea Creatinina AST ALT Es. urine In casi particolari Se febbre: PCR Se epatomegalia Bilir. GGT Se rischio cardiov. Card Se tosse DDimero PCR Se vomito profuso Ega, K Emocromo Urea Creatinina Glucosio Amilasi Se febbre PCR Se Giordano + es. urine Se anticoagulato PT Se rischio cardiov. Card Se donna fertile t. gravidanza Se segni di ileo: Na, K, Cl Emocromo Urea Creatinina Es. urine Se donna fertile t. gravidanza Se febbre PCR Se rischio cardiov. Card Emocromo PCR Emocromo Urea Creatinina Es. urine Se donna fertile t. gravidanza Se segni di ileo: elettroliti Se donna fertile t. gravidanza Se parete rigida PCR Se segni di ileo: Na, K, Cl Emocromo Glicemia Se donna fertile t. gravidanza Dopo trauma Rottura d’organo Emocromo PT aPTT Es. urine Se donna fertile t. gravidanza Nello schema presentato per t. gravidanza si intende un test rapido su urine o un dosaggio sierico dell’hCG, secondo le scelte operate dal laboratorio; per Amilasi si intende il dosaggio dell’Amilasi pancreatica o dell’associazione Amilasi totale e Lipasi; per Es.urine si intende il test chimico-fisico eseguito in laboratorio o indifferentemente lo stick eseguito in pronto soccorso: vi sono evidenze che questo sia sufficiente ad escludere infezioni delle vie urinarie, senza bisogno dell’esame microscopico del sedimento; per Card si intende il profilo di marcatori cardiaci concordato con il laboratorio, comunque comprensivo di una Troponina quantitativa. Evidenze cliniche documentate da metanalisi di studi clinici o Linee-guida EBM Ruolo del semplice esame urine (stick) per ricerca di leucociti nella sospetta infezione delle vie urinarie: ha sensibilità del 80-90% e specificità del 50% (National Guideline Clearinghouse, 2005) Test di laboratorio nella diagnosi di appendicite acuta: Leucociti totali > 10 x 109/L nell’adulto, >13 tra i 10 e 15 anni, >15 sotto i 10 anni hanno una sensibilità del 42-88%, specificità del 53-100%, LR+ 3-infinito, LR- 0,06-0,60. Il conteggio differenziale appare in un solo studio e non possediamo dati consistenti per raccomandarlo. La PCR con limite 10 mg/L ha sensibilità 48-75%, specificità 55-82%, LR+ 1,1-3,6, LR- 0,44-0,91. Fornisce quindi prestazioni diagnostiche limitate (Ped Emerg Care 2004). Uno studio retrospettivo raccomanda i limiti decisionali di 15, 40 e 105 mg/L per esordio di 1, 2 , 3 giorni del dolore (Am J Emerg Med 2005;23:449-53). Pancreatite acuta e amilasi totale: sensibilità 48-96%, specificità 86-100%, con i risultati migliori se si utilizza un limite di cut-off specifico (John Butler and Damian Bates. Emerg. Med. J. 2003; 20: 550-551). Nel bambino con diarrea sono raccomandati i test: Urea, Creatinina, Elettroliti e Bicarbonati se il grado di disidratazione richiede una reidratazione endovenosa. (Arch Dis Child, 2001). Nel campo del dolore addominale va tenuto tenuto presente il ruolo della PCR: in uno studio consistente, dopo 12 ore dall’insorgenza dei sintomi di sospetta appendicite una PCR normale aveva un valore predittivo positivo del 100% per una malattia autolimitata; è utile quindi per consentire una dimissione del paziente.
