Valutazione Preliminare U - Spedali Civili di Brescia

Valutazione Preliminare U.O. Medicina Legale
NP: 1319
STUDIO:
SCHEDA INFORMATIVA

Riferimento al D.Lgs. 30/06/2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei
dati personali) e riferimento alle Autorizzazioni successive
 Indicazione degli eventuali rischi in gravidanza, per cui è opportuno che la
donna in età fertile si impegni a non intraprendere una gravidanza;
 Il partner di donna in età fertile si impegna a non far intraprendere una
gravidanza;
 Impegno da parte del paziente a comunicare al suo medico di fiducia, e a
tutti gli altri medici con i quali si ponga in cura, il suo arruolamento in una
sperimentazione e quali farmaci sta assumendo nella sperimentazione;
 Autorizzazione del paziente allo sperimentatore a contattare gli altri suoi
medici curanti;
 Citazione della polizza assicurativa;
DOCUMENTO
“Informativa e manifestazione del consenso al trattamento dei dati
personali” adattato allo studio in oggetto.
NON ADEGUATO
x
MODULO DI CONSENSO
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Riferimento al D.Lgs. 30/06/2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei
dati personali) e riferimento alle Autorizzazioni successive
Impegno della paziente a non intraprendere la gravidanza;
Impegno del partner di donna in età fertile a non far intraprendere la
gravidanza
Impegno da parte del paziente a comunicare al suo medico di fiducia, e a
tutti gli altri medici con i quali si ponga in cura, il suo arruolamento in una
sperimentazione e quali farmaci sta assumendo nella sperimentazione;
Autorizzazione del paziente allo sperimentatore a contattare gli altri suoi
medici curanti;
Firma di entrambi i genitori (o del tutore legale) se paziente minore (o
soggetto a tutela)
NON ADEGUATO
x
CERTIFICATO ASSICURATIVO:
NOTE:
Prof.ssa Adelaide Conti
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Brescia, _____________