Presiede il Prof. ANTONIO RESTAINO Assessore ai Servizi Sociali

Introduzione
AVV. RAFFAELE IRMICI
PRESIDENTE ASSOFORENSE SAN SEVERO
Buonasera a tutti e grazie per essere intervenuti a questo incontro. Io
preliminarmente
e
doverosamente
devo
ringraziare
l'Amministrazione Comunale che ha collaborato insieme con noi per
l’organizzazione di questo incontro, il sindaco Giuliani ci ha inviato
un telegramma che vado a leggervi: "Impossibilitato partecipare
conferenza Diritto alla Salute e Cura Di Bella, causa necessari
percorsi diagnostici, invio S.V., illustri relatori, ospiti presenti auguri
di buon lavoro per argomento di grande attualità; mi rappresenterà
l'avv. Antonio Censano, assessore comunale; Giuliano Giuliani,
sindaco di San Severo". Invito pertanto l'assessore Avv. Antonio
Censano a porgere i saluti per l'Amministrazione Comunale.
2
AVV. ANTONIO CENSANO
Buonasera a tutti, devo innanzitutto dire che mi è particolarmente
gradito che sia toccato a me di porgere il saluto dell'Amministrazione
e del sindaco a questa Associazione Forense alla quale io sono
iscritto. Porgo il saluto al signor Presidente ed agli illustri relatori
dalla Amministrazione comunale tutta. Sono lieto che San Severo
cresca, cresca in cultura e vorrei che questa non fosse una parentesi
ed un fatto occasionale; San Severo ha bisogno di crescere in cultura,
deve crescere e credo che questo sia l'inizio soltanto di un percorso
lungo e proficuo. Ad maiora all'Associazione Forense e a voi tutti.
3
AVV. RAFFAELE IRMICI
1
DIRITTO ALLA SALUTE E CURA DI BELLA: PROFILI
COSTITUZIONALI E PROCESSUALI ( 1 )
L’argomento
qui
trattato,
soprattutto
in
relazione
alla notevole eco che ha suscitato, da ultimo, nella
pubblica
opinione,
accendendo
dibattiti
e
fornendo
quotidiano materiale ai mass - media, non e’ dei piu'
semplici e agevoli da affrontare, attese le numerose
problematiche a esso connesse, che investono le aree
della scienza medica, della politica e del diritto,
queste ultime due nelle loro accezioni piu' ampie,
con collegamenti stretti e immediati fra esse.
Non sfugge a nessuno, infatti, come i due concetti,
soprattutto
in
interagire,
laddove
italiana,
costituzionalmente
"
una
materia
una
come
questa,
legislazione
debbano
come
orientata
"
quella
(
2
),
1) L’articolo riproduce il testo di una relazione, tenuta al Convegno organizzato dalla Associazione
Forense di San Severo, ivi svoltosi il 20 giugno 1998, sul tema “ Diritto alla salute e cura Di Bella “.
2) Cosi’, MANNA A., Atti del Convegno sul tema “ Corruzione e concussione: fra politica e diritto “, San
Severo, 20 maggio 1998, in corso di pubblicazione, pag. 15 del dattiloscritto.
3) “ L’attivita’ amministrativa di prestazione “, per usare l’espressione di FERRARA R., in Digesto delle
discipline pubblicistiche, Salute ( diritto alla ) ( voce ), Utet, Torino, XIII, 1997, 516 ss.
4) Sulla necessita’ della composizione del valore della tutela del diritto alla salute, recepito a livello
costituzionale ed enunciato nell’art. 32 C., si rimanda a COCCONI M., Il valore
4
dato il carattere rigido della carta fondamentale del
‘48, non puo' non tenere da conto, nella scelta e
nella
graduazione
principi
delle
fondamentali
opzioni
del
da
tutelare,
nostro
dei
ordinamento
giuridico.
Sotto
altro
profilo,
dovra'
considerarsi,
inoltre,
come le garanzie attuative ( 3 ), che la legislazione
ordinaria
dovra'
rendere
azionabili,
al
fine
di
vedere realizzata la tutela del diritto alla salute,
previsto dall'art. 32 della Costituzione, non possono
prescindere
dalla
politica,
con
le
sue
leggi
economiche e finanziarie, che - di volta in volta consentono
o
non
consentono,
ovvero
permettono
in
modo piu' o meno pregnante, una ampia ed efficace,
generale e generalizzata operativita’ del diritto in
questione
(
4
);
il
1modo
di
realizzazione
della
costituzionale della salute come criterio guida, in Sanita’ pubblica, 1991.
5) CARAVITA B., La disciplina costituzionale della salute, in Dir. e Soc., 1984, 50.
6) BALDASSARRE A., in Enciclopedia Giuridica Treccani, Diritti sociali ( voce ) , Istituto della
Enciclopedia Italiana, Roma, XI, 1989, 1 e ss. E’ pur vero, pero’, che “ spesso si e’ ritenuto che tali
diritti fossero meglio tutelati nelle vecchie Costituzioni liberali, anziche’ in quelle moderne
contemporanee, e non perche’ in quelle fossero testualmente previsti bensi’ perche’ in esse veniva
affidato al giudice ordinario un ruolo specifico in tale ambito ( cfr. LA PERGOLA A., Prefazione, in
BOTTARI C., Principi costituzionali e assistenza sanitaria, Giuffre’, Milano, 1991, VII ).
7) FERRARA R., Salute ( diritto alla ) ( voce ), cit., 514 e ss.
8) PEZZINI B., Il diritto alla salute: profili costituzionali, in Dir. e Soc., 1983, 21. Si puo’, quindi,
sostanzialmente concordare con quanti ritengono che la “ Carta Costituzionale italiana dedica ai
valori e ai diritti della persona una attenzione ben piu’ profonda e nobile e, al contempo, concreta di
quanto fu colto, ai primordi della Repubblica, non solo dalla pubblica opinione ma anche dalla
dottrina, dalla giurisprudenza ordinaria e dal legislatore “ ( cfr. BARNI M., Presentazione, in CATENI
C. e Altri, La tutela della salute nella giurisprudenza della Corte Costituzionale, E.M.S., Torino, 1996,
VII ). Va, d’altra parte, doverosamente posto l’accento sul fatto che, nell’ordinamento italiano, solo “ a
5
tutela in esame, in altre parole,
rimanere
largamente
affidato
“ non puo’ che
alle
valutazioni
politico-economiche del momento “ ( 5 ).
E’ un fatto, comunque, che “ alle origini dello Stato
moderno ( Stato liberale ) l’espressione ‘ diritti
sociali ‘ non era soltanto poco o nulla utilizzata
nell’ambito
dei
discorsi
politici
e
giuridici,
ma
appariva addirittura come qualcosa di incomprensibile
entro le categorie giuridiche e politiche dell’epoca
” ( 6 ).
In particolare, il diritto alla salute, che per lungo
tempo fu sostanzialmente considerato un “ problema di
ordine pubblico “ ( 7 ); esso, pero’, si e’ - via via
- trasformato, da mera aspirazione, in una vera e
propria pretesa, tanto da essere oramai entrato nel
linguaggio corrente, ancorche’ “ in un uso atecnico
che comunque mostra il riconoscimento, nella salute,
di un valore sulle cui vicende e’ possibile incidere
positivamente...” ( 8 ).
conclusione di un iter lungo e travagliato, la riforma sanitaria ha toccato la soglia della sistemazione
legislativa con la legge 28 dicembre 1978, n, 833 istitutiva del Servizio sanitario nazionale...”; per
conseguenza, “ ci si e’ quantomeno posti nelle condizioni minime per dare avvio all’attuazione del
diritto alla tutela della salute... “ ( cosi’, BALBONI E., in AMATO A., BARBERA A., ( a cura di ), I diritti
sociali, in Manuale di diritto pubblico, Il Mulino, Bologna, 1998. Sostanzialmente, nello stesso senso,
cfr. BOTTARI C., Principi costituzionali e assistenza sanitaria, op. cit., 1 e ss.
6
1Se
oggi, quindi, nessuno piu’ dubita del fatto che il
diritto previsto dall'art. 32 della Costituzione
-
diritto dotato di grande peculiarita’ ( 9 ), “ una
sorta di diritto polimorfo “ ( 10 ), attesa la sua
riconosciuta complessita’ ( 11 ) - vada ricompreso, a
pieno
titolo,
fra
i
cd.
"
diritti
sociali
",
all'interno dello " Stato sociale di diritto ", quale
diritto
inviolabile,
e
dunque
primario,
“
l’unico
anzi che la Costituzione espressamente definisce <
fondamentale
>
correlatamente,
che,
in
sede
“
(
quanto
12
),
si
diceva
attuativa,
la
non
va
trascurato,
innanzi,
tutela
e
cioe'
prevista
puo'
subire, anzi, sicuramente, subisce, delle limitazioni
rivenienti
da
primis,
necessita’
da
scelte
politiche
di
bilancio
condizionate,
e
di
in
copertura
finanziaria.
Nel caso di specie, va doverosamente soggiunto che il
problema
della
tutela
del
diritto
alla
salute
e,
9) Per quello che attiene ai rapporti tra l’art. 32 C. e le altre disposizioni costituzionali, si rinvia a
quanto illustrato da DE CESARE G., Sanita’ ( voce ), in Enc. Dir., XLI, Giuffre’, Milano, 1964, 245 e ss.
10) La felice espressione e’ di RODIO G.R., Atti del Convegno su “ Diritto alla salute e cura Di Bella, San
Severo, 20 giugno 1998, in corso di pubblicazione, pag. 17 del dattiloscritto.
11) Il diritto alla salute come “ posizione giuridica soggettiva complessa “, per usare la definizione di
PEZZINI B., Il diritto alla salute: profili costituzionali, op. cit., 25.
12) Cosi’, MODUGNO F., I ‘ nuovi diritti ‘ nella Giurisprudenza Costituzionale, Giappichelli, Torino,
1995, 40, il quale, piu’ innanzi, si diffonde, in modo puntuale ed esauriente, sulla impostazione
concettuale e sulla evoluzione interpretativo-giurisprudenziale, che vedono il diritto individuale alla
salute rientrare tra i diritti inviolabili dell’uomo, ex art. 2 Cost., “ pur essendo indubitabilmente...uno
fra i diritti sociali “.
7
quindi, a una cura da piu' parti ritenuta utile ( o
addirittura risolutiva ), e' balzato agli onori delle
cronache
per
mesi
dichiaratamente
(
anche
ne’
per
poteva
problemi
essere
di
natura
altrimenti
)
scientifici.
Il problema era ed e' costituito dalla possibilita' o
dalla doverosita' ( a seconda delle tesi in campo )
di accesso, a spese del S.S.N., a una terapia che non
ha avuto, o non ha ancora ottenuto, una validazione
da
parte
della
comunita'
scientifica,
attraverso
percorsi regolamentari suoi propri.
Da qui, peraltro, le polemiche e - per quel che qui
interessa - i provvedimenti legislativi del Governo e
del
Parlamento,
che
hanno
negato,
in
un
primo
momento, sia in sede di decretazione d'urgenza ( D.L.
17 febbraio 1998, n. 23 ) che in sede di approvazione
definitiva del testo ( L. 8 aprile 1998, n. 94 ), la
somministrazione
gratuita
di
somatostatina,
nonche'
posto una serie di limiti ai medici in ordine alla
prescrivibilita' del farmaco.
La
legislazione
volgere
di
e
pochi
i
provvedimenti
mesi,
si
sono
che,
nel
succeduti,
breve
sono
sembrati, fin dall’inizio, improntati piu’ a prese di
8
posizione o a onde emotive, che a una programmazione
razionale e compiuta.
Un breve excursus sulla vicenda in esame, infatti,
non puo’ che portare a una siffatta considerazione;
con le ordinanze nn. 225 del 26 gennaio 1998 e 384
del
9
febbraio
dapprima,
la
1998,
il
Commissione
Tar
unica
Lazio,
del
invitava,
farmaco
a
una
nuova valutazione, in ordine alla denegata erogazione
gratuita
della
somatostatina
disponeva
la
sostanza
in ambiente ospedaliero e su prescrizione
distribuzione
e,
gratuita
successivamente,
della
predetta
dei medici.
La
impugnazione,
da
parte
Sanita’,
della
misura
Tribunale
Amministrativo
del
Ministero
interinale
per
il
della
concessa
Lazio,
dava
dal
luogo
alla ordinanza n. 348 del 24 febbraio 1998, con la
quale
il
Consiglio
provvedimento
de
quo,
di
Stato
malgrado
la
confermava
il
emanazione
del
decreto legge n. 23 del 17 febbraio 1998 ( mediante
il
quale
il
Governo
aveva
modificato,
in
senso
restrittivo, l’art. 1, comma 4, del D.L. n. 536/96,
convertito in L. 648/96), nei cui confronti sollevava
questione
di
legittimita’
9
costituzionale,
in
relazione, fra gli altri, all'art. 32 della C., in
quanto,
allo
stato,
l'inserimento
della
la
norma
non
somatostatina
consentiva
nell'elenco
dei
farmaci somministrabili a totale carico dello Stato;
la legge di conversione ( n. 94 dell’8 aprile 1998 )
aveva,
pero',
disposizione
lasciato
“
inalterato
sospettata
“
il
di
testo
della
illegittimita’
costituzionale.
Il Giudice delle leggi, con sentenza n. 185 del 26
maggio
1998,
ha
dichiarato
dell'art.
2,
comma
d’ufficio
)
dell’art.
sottoposto
prevedeva
al
la
suo
1,
la
ultimo
3,
esame,
erogazione,
periodo,
comma
nella
a
illegittimita’
4,
del
parte
carico
nonche’
in
del
decreto
cui
non
S.S.N.,
dei
medicinali impiegati in fase di sperimentazione,
favore
di
coloro
insufficienti
criteri
versino
disponibilita’
stabiliti
oggettivi,
che
dal
soggettivi
in
e
temporali
“ a
condizioni
economiche,
legislatore,
(
secondo
nei
di
di
i
limiti
cui
in
motivazione “.
Scorrendo
attentamente
la
parte
motiva
della
decisione in esame, si rinviene che: a) il richiamo,
da parte della Corte, alla lesione dell'art. 32 C. (
10
e, naturalmente, dell’art. 3 ) e' - all’evidenza molto forte, laddove, premessa la scelta governativa
di
avviare
la
sperimentazione,
ma
solo
in
alcuni
centri ospedalieri e a favore di un numero limitato
di
soggetti,
“
nei
casi
di
esigenze
terapeutiche
estreme, impellenti e senza risposte alternative...va
considerato
che
nella
sperimentazione,
indubbiamente
minimo
del
cosi’
prevista,
aspettative
diritto
disciplina
alla
comprese
salute.
scaturiscono
nel
Sì
della
che
contenuto
non
puo’
ammettersi, in forza del principio di uguaglianza che
il concreto godimento di tale diritto fondamentale
dipenda, per i soggetti interessati, dalle diverse
condizioni
economiche
“;
b)
la
incidenza
della
dichiarazione di incostituzionalita’ va circoscritta
entro limiti ben precisi, di oggetto ( la erogazione
gratuita
riguarda
multitrattamento
solo
Di
i
farmaci
Bella
“
),
rientranti
di
soggetti
nel
“
(
“
pazienti affetti da patologie tumorali comprese fra
quelle sottoposte alla sperimentazione in corso “, e
sempre che non sia possibile accedere, per ragioni
cliniche,
ad
altri
trattamenti
terapeutici
)
tempo ( periodo di sperimentazione della cura ).
11
e
di
Gli
argomenti
riflettere
espressi
sulla
piu’
dalla
intima
Corte
portano
1di
essenza
a
questa
sentenza - additiva di principio ( 13 ), in cui il “
contenuto
minimo
riguardato
diritto
all’interno
interpretazione
quindi,
del
del
dell’art.
32
contemperamento
alla
salute
“
va
di
una
della
Costituzione
e,
interessi
del
degli
corretta
singolo, mediante la possibilita’ di accesso a una
cura,
anche
ufficiali
al
“,
di
fuori
con
di
quelli
schemi
terapeutici
“
della
collettivita’,
diretti, nella specie, al contenimento della spesa
pubblica.
La pronuncia in esame conteneva, altresi’, un monito
( o, comunque, un invito ) al legislatore affinche’,
nella
sua
discrezionalita’,
adottasse
provvedimenti
atti a garantire i soggetti “ che non sono nelle
condizioni
di
affrontare
i...costi
a
causa
di
insufficienti disponibilita’ economiche...”.
Da taluni, in ordine a quest’ultimo punto, era stata
paventata
una
eccessiva
programmaticita’
della
13 ) La sentenza in questione puo’, senz’altro, essere cosi’ qualificata, denotandosi, all’evidenza, il
carattere additivo, alla stregua del dato testuale delle norme al vaglio della Consulta, in
riferimento alla implicita, quanto illegittima, esclusione delle ipotesi di gratuita erogazione
dei medicinali del multitrattamento Di Bella, pur con i limiti di cui si parla nel testo.
14) Cosi’, GUZZETTA G., in Guida al Diritto, 1998, 22, 21.
12
decisione, di guisa che “ ci si potrebbe chiedere,
allora,
quali
vincolanti
siano
gli
e’
lecito
che
effetti
immediatamente
desumere
in
attesa
dell’intervento legislativo che la Corte pur auspica
‘ con la piu’ grande tempestivita’ in ragione della
particolare urgenza ‘ “ ( 14 ).
In tempi rapidissimi, rispetto alla sentenza de qua,
i
pur
legittimi
dell’intervento
timori
del
di
un
legislatore,
rinvio
sono
sine
stati
die
fugati
dal D.L. 16 giugno 1998, n. 186, con il quale il
Governo
ha
recepito,
sembrerebbe
in
maniera
pedissequa, i principi e gli orientamenti, anche di
ordine attuativo, espressi dalla Consulta.
Per quanto attiene, invece, gli aspetti
processuali
del cd. “ caso Di Bella “, si dovra’ osservare che nonostante la vicenda sia emersa ( relativamente ) da
poco, almeno a livello di mass - media, numerosi sono
stati
i
soprattutto,
1giudiziari,
provvedimenti
dalla
sottoposizione
ai
provocati,
Giudici
di
ricorsi ex art. 700 c.p.c., tesi a ottenere decreti
inaudita altera parte, ovvero ordinanze, a mezzo dei
quali ottenere la erogazione, da parte delle Aziende
15 ) FERRARA R., Salute ( diritto alla ) ( voce ), cit., 514.
13
sanitarie e in favore dei soggetti richiedenti, della
somatostatina, a titolo gratuito.
In
punto
Pretori
pur
di
si
nella
fatto,
le
presentano,
diversita’
situazioni
esaminate
sostanzialmente,
di
forme
dai
identiche,
tumorali,
e
dello
stadio della malattia, piu’ o meno avanzato.
I ricorrenti deducono di essere stati curati con le
terapie
tradizionali,
ma
di
non
avere
ricevuto
da
queste miglioramenti, anzi, in taluni casi, di avere
visto
il
loro
organismo
sensibilmente
provato
o,
addirittura, devastato dalla chemioterapia; di avere
fatto
uso
del
metodo
Di
Bella,
constatando
una
ripresa o, comunque, una mancata evoluzione in senso
degenerativo
della
malattia
e,
talvolta,
di
avere
assistito a una vera e propria regressione del male;
di non essere piu’ in grado di continuare la cura: 1)
per impossibilita’ di reperire, anche a pagamento, i
medicinali
private,
della
multiterapia
nonostante
le
presso
prescrizioni
le
dei
farmacie
medici
di
fiducia; 2) per l’elevato costo dei farmaci, anche in
relazione
chiedono,
AA.SS.LL.
ai
lunghi
quindi,
di
al
tempi
Giudice
di
di
appartenenza
14
somministrazione;
fare
di
obbligo
alle
provvedere
all’approvigionamento
almeno
per
il
indisponibilita’
dei
caso
degli
medicinali
di
de
quibus,
irreperibilita’
stessi
presso
le
e/o
farmacie
private, ovvero, nel secondo caso, di ordinare alla
Aziende Sanitarie di somministrarli gratuitamente per
il tempo necessario.
In un concetto solo, il ricorso al Giudice, perche'
questi “ corregga e riequilibri le distorsioni e le
disuguaglianze
dei
punti
di
partenza
“
(
15
),
compito precipuo di uno Stato che, come si e’ avuto
modo di esprimere
1innanzi,
pur definendosi " stato
sociale di diritto ", non riesce - per una ragione o
per
l'altra
-
a
essere
sempre
all'altezza
di
se
stesso.
Dottrina
e
giurisprudenza,
del
resto,
hanno
unanimemente affermato che l’Amministrazione non ha
alcun
potere
di
incidere
sui
diritti
della
personalita’, fissando - per il caso che cio’ avvenga
- il criterio del ricorso al Giudice ordinario non
solo
perche’
egli
statuisca
definitivamente
(
nel
16) Sulle diverse posizioni, in ordine alla natura, programmatica ovvero precettiva, del principio posto
dall’art. 32 Cost., e sul superamento della “ originaria lettura in chiave esclusivamente
pubblicistica del dettato costituzionale “ ( cfr. sentenza Corte Cost. 14 luglio 1986, n. 184 ),
cosi’ da attribuire alla norma una diretta operativita’, indipendentemente dall’intervento del
legislatore ordinario, si rinvia a quanto con chiarezza illustrato da BOTTARI C., Principi
costituzionali e assistenza sanitaria, op. cit.
15
merito,
con
soprattutto
cautelare
tempo
(
sentenza
-
),
ma
anche
-
e,
forse,
perche’ egli adotti un provvedimento
diretto
ad
assicurare
presumibilmente
lungo
la
)
tutela
per
necessario
il
alla
definizione della causa.
Benche' si sia arrivati, tutto sommato tardi - come
si e’ sottolineato in apertura, alla canonizzazione
del diritto alla salute quale diritto inviolabile, e'
pur
vero,
pero',
riconoscimento
la
che
proprio
tutela
in
virtu'
giurisdizionale
di
tale
posta
a
presidio del diritto alla salute non puo' che essere
quella che pertiene ai diritti soggettivi assoluti,
con cio' nettamente differenziandosi dalle garanzie
che
vigilano
sul
versante
dei
meri
interessi
legittimi.
Il canone di cui all'art. 32 C., infatti, non puo'
ritenersi una semplice norma programmatica, in quanto
se
cosi'
fare
fosse
transitare
cittadini
si
le
dall'area
consentirebbe
aspettative
dei
diritti
al
di
legislatore
prestazione
soggettivi,
di
dei
per
i
quali l'ordinamento ha apprestato una piu' pregnante
tutela, soprattutto in sede cautelare, a quella degli
interessi legittimi. ( 16 )
16
Salvo a
della
l'art.
sottolineare, pero', che la giurisprudenza
stessa
32
Corte
di
Cassazione,
insufficiente
a
forse
rappresentare
ritenendo
un
sicuro
porto per le situazioni giuridiche soggettive, ha via
via
fatto
riferimento,
affermazione
della
al
1di
fine
rigorosita'
arrivare
del
alla
principio
costituzionale, alla disciplina positiva dei diritti
reali e delle obbligazioni.
E proprio il principio posto dall’art. 32, comma 1,
della Costituzione viene rappresentato, come baluardo
imprescindibile, pressoche’ in tutti i provvedimenti
magistratuali che si sono occupati della vicenda Di
Bella, ed esaminato sotto un duplice aspetto: da una
parte,
quello,
salute
come
interesse
piu’
generale,
fondamentale
della
della
diritto
collettivita’;
tutela
della
dell’individuo
dall’altra,
e
quello
17) RODIO G.R., Difesa giudiziaria e ordinamento costituzionale, Cedam, Padova, 1990, 40 e ss.; sulla
stessa linea, sostanzialmente, CARAVITA B., La disciplina costituzionale della salute, op. cit.,
49, a parere del quale “ il concetto da utilizzare sara’ quindi quello del ‘ medicalmente
bisognoso ‘, e non quello del ‘ povero ‘ o dell’indigente ‘, secondo criteri meramente
economici “. Sul punto, comunque, non si puo’ fare a meno di evidenziare che l’ultimo
inciso del primo comma dell’art. 32 della Costituzione, ‘ la Repubblica...garantisce cure
gratuite agli indigenti ‘, deve - da una parte, “ considerarsi superato, ed oggi superfluo, per
il fatto che il Ssn destina il complesso delle sue funzioni, strutture, servizi ed attivita’ alla
promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione ( principio di universalita’ ) senza distinzioni di condizioni individuali o sociali
e secondo modalita’ che assicurino a tutti i cittadini un identico trattamento ( principio di
uguaglianza )”; dall’altra parte, comunque, che “ l’introduzione di tickets da cui sono
escluse fasce indigenti sembra sintomo di un ritorno alla previsione costituzionale “ ( cfr.
BALBONI E., in AMATO G., BARBERA A., ( a cura di ), I servizi sociali, in Manuale di diritto
pubblico, op. cit.
17
della
garanzia,
gratuite
agli
da
parte
indigenti
dell’indigente,
dello
Stato,
“
posizione,
(
concettualmente
di
“
cure
quella
diversa
dalla
situazione di non abbienza, di cui all’art. 24, comma
3, della Costituzione, pur nella consapevolezza che
l’interpretazione evolutiva di tali stati ha portato
a
considerarli
entrambi
relativi,
tanto
da
potere
inquadrare la indigenza, al pari della non abbienza,
“
come
espressione
di
un
rapporto
(
nel
caso
di
specie, tra possibilita’ economiche del soggetto e
impegno richiesto per affrontare la cura, ndr ) e non
come mero risultato di un accertamento patrimoniale “
) ( 17 ).
Il primo aspetto viene richiamato nei provvedimenti
dei
Giudici
non
solo
al
fine
di
fondare
la
giurisdizione in capo all’A.G.O. ( “ la negazione di
tale
1diritto,
equivarrebbe
esponente
concreta
di
nella
alla
un
sua
negazione
consorzio
attuazione
valenza
di
civile
tale
piu’
piena,
dell’uomo,
quale
“,
diritto
sicche’
deve
“
la
passare
18) Sentenza Pretore di Maglie, 11 febbraio 1998.
19) Sentenza ult. cit., e cosi’ - sostanzialmente - la maggior parte dei provvedimenti magistratuali emessi
sulla vicenda.
20) Ordinanza Pretore di Bari, 29 gennaio 1998.
18
attraverso
la
tutela
ordinario,
nel
senso
ordinario
giurisdizionale
che
rappresenta
dall’ordinamento
delle
il
del
Giudice
al
Giudice
ricorso
il
rimedio
garanzie
del
approntato
cittadino
per
assicurargli una tutela completa del proprio diritto
costituzionale alla salute “ ) ( 18 ); ma anche allo
scopo di inquadrare il caso in un’ottica politico costituzionale complessiva.
E, infatti, “ interdire ai cittadini, in presenza di
malattie
tumorali
gravissime
e
prive
di
efficace
tutela terapeutica ufficiale, il ricorso a pratiche
alternative
approntate
liberamente
fiducia
scelti
personale,
precetto
e
della
certezza,
professionisti,
di
una
significherebbe
negare
salute
almeno
medici
ragione
costituzionale
Costituzione
tutela
in
da
alla
particolare
violare
dell’art.
il
come
diritto
di
della
soggettivo
diritto
speranza
32
il
se
alla
non
alla
guarigione
o
di
miglioramento della qualita’ della vita ( cd. diritto
di sopravvivere ) “ ( 19 ), cosi’ che si impone “ il
riconoscimento
farmaco
S.S.N.,
che
del
non
ogni
diritto
sia
alla
compreso
qualvolta
19
lo
prestazione
nel
di
prontuario
stesso
un
del
risulti
indispensabile
ed
insostituibile
per
la
cura
di
malattie gravi o di lunga durata ( Cass. 22 aprile
1994, n. 3870 )....) “ ( 20 ).
Una
delle
magistrati
poche
voci
investiti
inevitabilmente,
su
“
fuori
di
dal
tali
posizioni
coro
“
dei
questioni,
e,
sostanzialmente
in
linea con quanto espresso in sede governativa, almeno
fino
al
decreto
seguente
Costituzionale,
secondo
la
e’
quale
“
la
decisione
contenuta
in
l’art.
pone
32
una
della
Corte
pronuncia,
certamente
il
diritto alla salute come diritto primario ed assoluto
1dell’individuo
a
conservare
la
propria
integrita’
fisica e psichica: tale diritto si pone, pero’, in
21) Ordinanza Pretore di Milano, 26 gennaio 1998. Tale impostazione, che - sicuramente - evidenzia il
pregio di una rigorosa interpretazione della norma ex art. 32 della Costituzione, scevra, per
cosi’ dire, da implicazioni anche di carattere “ umanitario “ ( all’evidenza, presenti in altre
decisioni, segnatamente in occasione dei decreti emessi inaudita altera parte ), segna pero’ il
passo di fronte ad argomenti, pure autorevolmente sostenuti, tesi a una critica, costruttiva e
non meno puntuale, della giurisdizione delle liberta’ come esclusiva giurisdizione di
annullamento, da cui deriva una tutela, non ancora piena e satisfattiva, dei ‘ diritti sociali ‘.
Diverso approccio, in altre parole, meriterebbero “ i diritti individuali nel moderno welfare state...”, i
quali “ esigono invece, per definizione, una prestazione positiva da parte dello Stato e non
possono ritenersi coperti da adeguata tutela sino a quando...non sia offerto al soggetto
privato il mezzo giuridico per agire contro l’inerzia dell’autorita’ pubblica, impugnando
l’omissione di un provvedimento che gli e’ dovuto in ottemperanza ad un preciso disposto
costituzionale “ ( cosi’, LA PERGOLA A., Prefazione, in BOTTARI C., op. cit., VIII ).
Ne’ mancano, comunque, autori che hanno attentamente esaminato le differenze che corrono fra i diritti
sociali e i diritti di liberta’, nonche’ i limiti e la efficacia degli uni e degli altri, benche’ la
differenza fra i due gruppi di diritti non deve essere concepita come antagonismo e
contrasto derivante da un’antitesi di principio ( cfr., ampiamente, MAZZIOTTI M., Diritti
sociali ( voce ), in Enc. Dir., XII, op. cit., 802 e ss. ), anche perche’ la compatibilita’ del
concetto di diritto inviolabile con quello di diritto sociale e perfino con quello di diritto a
prestazioni positive da parte dei pubblici poteri puo’ ritenersi oramai acquisita, a seguito
della fondamentale sentenza n. 455/90 della Corte Costituzionale ( sul punto, si rinvia a
quanto illustrato da MODUGNO F., I ‘ nuovi diritti ‘ nella Giurisprudenza Costituzionale,
op. cit. ).
22) Decreto Pretore di Maglie, 5 gennaio 1998.
20
forma
assoluta
soltanto
in
negativo,
come
diritto
cioe’ a non tollerare alcun comportamento altrui che
nuoccia alla propria salute; in positivo, invece, nel
momento
in
cui
si
traduce
in
una
pretesa
nei
confronti della Autorita’ pubblica, tale diritto non
e’
e
non
puo’
essere
assoluto.
Il
diritto
alla
salute, per chi sia affetto da malattia, e’ soltanto
il diritto a che la sanita’ pubblica gli fornisca i
trattamenti
sanitari
del
caso,
se
necessario
gratuitamente “, i quali “ non possono che essere dei
trattamenti riconosciuti e registrati come tali da
qualche
valido
organismo
medico
-
scientifico
nazionale o almeno internazionale “ ( 21 ).
Come
si
quello,
vede,
piu’
tutt’altro
volte
principio,
ribadito
rispetto
in
a
numerosi
provvedimenti, di cui pure sopra si e’ fatto cenno,
secondo cui in campo medico non puo’ dirsi esaustiva
la
equazione:
inefficacia
assenza
terapeutica,
di
“in
sperimentazione
quanto
non
si
=
puo’
escludere a priori la efficacia di un farmaco “ ( 22
), anche perche’ “ il problema e’ che
1l’ammalato
in
23) Sentenza Pretore di Maglie, cit.
24) GADALETA L., in Atti del Convegno su “ Diritto alla salute e cura Di Bella “, cit, in corso di
pubblicazione, pag. 45.
21
fin di vita non puo’ aspettare la sperimentazione...”
( 23 ).
Quanto
all'aspetto
relativo
alla
competenza
funzionale e per valore, e’ venuta in rilievo una
diversita' di vedute, laddove alcuni Pretori hanno
ritenuto che la competenza a conoscere sia sempre del
Pretore
che,
Ordinario,
seguendo
senza
lo
limiti
stesso
di
percorso
valore,
altri
quanto
alla
competenza funzionale, hanno invece ritenuto doveroso
applicare il principio della competenza per valore,
con eventuale devoluzione della causa al Tribunale;
altri, ancora, che hanno argomentato nel senso della
competenza da attribuirsi al Pretore, in funzione di
Giudice del Lavoro.
Per
quanto
sottile
demarcazione,
accettare
possa
sembra
la
tesi
che
si
essere
possa
esclude
la
linea
di
sostanzialmente
la
competenza
del
Giudice del lavoro, in quanto l'art. 442 c.p.c., che
attribuisce
a
quest'ultimo,
fra
le
altre,
"le
controversie in materia di previdenza ed assistenza
obbligatoria ", va riferito a trattamenti terapeutici
con
farmaci
inseriti
nel
prontuario
farmaceutico
nazionale, con i limiti, anche di spesa, previsti dal
22
Piano
sanitario
nazionale,
“
tenuto
conto
anche
dell’applicazione che aveva fatto la Cassazione dei
principi
in
tema
di
assistenza
obbligatoria,
interpretati sempre restrittivamente “ ( 24 ).
Quanto al valore della controversia, sembra esatto
ritenere
che
da
questo
concetto
non
si
possa
prescindere, in ossequio, peraltro, alle intenzioni
del legislatore della novella al codice di procedura
civile ( investire, cioe', delle questioni, in sede
cautelare, il giudice che sarebbe competente per il
merito ), e che, quindi, se - come sembra nella quasi
totalita' dei casi - della cura si e’ chiesto e si
chiede
la
erogazione
difficilmente
per
un
1preventivabile
periodo
in
di
tempo
astratto
o,
comunque, per un tempo lungo, la competenza non puo'
che
del
Tribunale;
ne’,
questione
si
potrebbe
ritenere
impostata,
ricorrendo
pur
essere
di
radicare
la
d’altra
all’escamotage
competenza
parte,
la
correttamente
processuale
sempre
e
-
comunque
25) E’ quello che, peraltro, si ricava dai lavori della Commissione parlamentare per le riforme
costituzionali, istituita con L. Cost. 24 gennaio 1997, n. 1, laddove si sottolinea che “ e’
preliminare procedere al superamento della rigida distinzione tra la categoria dei diritti
soggettivi e degli interessi legittimi “. “ Sembra in effetti preferibile il metodo della
attribuzione a ciascuna giurisdizione di ‘ blocchi di materie ‘ organicamente considerati “.
Cosi’, ROSELLI O. ( che richiama una soluzione dell’On. Marco Boato ), La giurisdizione del
giudice ammi-
23
innanzi il Pretore, di chiedere la somministrazione
del
farmaco
per
individuati,
periodi
brevi
depositando,
di
ed
esattamente
conseguenza,
una
interminabile sequela di domande cautelari.
Alcune notazioni, infine, in ordine agli aspetti sicuramente
problematici
-
posti
dall’art.
33
del
Decreto Legislativo 31 marzo 1998, n. 80, il quale
stabilisce la devoluzione al Giudice amministrativo
di “ tutte le controversie afferenti al...servizio
farmaceutico...in
particolare
quelle
riguardanti
le
attivita’ e le prestazioni di ogni genere, anche di
natura
patrimoniale,
pubblici
servizi,
rese
nell’espletamento
ivi
comprese
quelle
di
rese
nell’ambito del Servizio sanitario nazionale...”.
L’entrata
in
vigore
sostanzialmente,
ipotesi
di
porre
della
attribuzioni
di
tale
fine
ulteriori
somministrazione
alle
di
norma,
alle
dispute
problemi
cura
Di
Bella
competenze,
dovrebbe,
(
nelle
legati
),
in
funzionali
alla
ordine
e
per
valore, di cui si e’ appena detto, posto che essa non
sembrerebbe
lasciare
spazio
a
difformi
interpretazioni riguardo il “ passaggio di consegne “
dal Giudice ordinario a quello amministrativo.
24
In
realta’,
concessa
la
buona
fede
al
legislatore
delegato, preoccupato, evidentemente, di raggiungere
una
razionalizzazione
individuazione,
dei
non
problemi
sempre
legati
agevole,
alla
della
giurisdizione ( e non ci si riferisce, naturalmente,
solo alla materia in questione ) ( 25 ), non ci si
puo’ sottrarre dal
1notare
che una simile impostazione
legislativa non puo’ che apparire come la negazione
dei principi, anche in questa sede ripercorsi, sulla
inviolabilita’ del diritto alla salute, tutelabile,
alla stregua dei diritti soggettivi assoluti, innanzi
il Giudice ordinario.
In attesa di pronunce sullo specifico punto, che - in
qualche maniera
nonche’
gli
-
forniscano i primi orientamenti,
spunti
per
una
piu’
approfondita
disamina, sembra che una prima riflessione si possa e
si debba tentare.
Se,
in
esposte
effetti,
rimangono
argomentazioni,
condivisibili
volte
ad
le
sopra
affermare
la
competenza funzionale del Giudice ordinario ( Pretore
o Tribunale, a seconda del valore della causa ), con
nistrativo, in ATRIPALDI V. - BIFULCO R. ( a cura di ), La Commissione Parlamentare per le riforme
costituzionali della XIII legislatura, Giappichelli, Torino, 1998, 790.
25
esclusione della Magistratura del lavoro, non puo’
che ritenersi corretto il principio, in base al quale
solo le controversie afferenti, in senso stretto, il
servizio
farmaceutico
farmaci
inseriti
nazionale,
e
con
del
S.S.N.
nel
i
(
con
prontuario
limiti
di
spesa
pretese
di
farmaceutico
derivanti
dal
Piano sanitario nazionale ) dovranno essere devolute
alla conoscenza del Giudice amministrativo; laddove,
invece, come accaduto nella vicenda qui discussa, si
tratti
di
medicinali
non
ancora
ivi
ricompresi,
relativi a terapie “ non ufficiali “, ragione per la
quale,
forse,
maggiormente
piu’
sentito
che
il
in
altri
richiamo
al
casi,
sia
diritto
alla
salute, come diritto “ fondamentale “ e “ primario “
(
cfr.
Corte
Costituzionale,
sentenze
nn.
88/79,
184/86, 559/87, 455/90, 202/91, 218/94, 339/96 ), che
impone,
di
conseguenza,
“
una
protezione
piena,
esaustiva ed effettiva “ ( cfr. sentenze nn. 992/88 e
184/93 ), la tutela non potra che’ essere affidata al
Giudice ordinario.
Si tratta, naturalmente, solo di argomenti lasciati,
almeno per il momento,
alla interpretazione di chi,
suo malgrado, deve confrontarsi quotidianamente con i
26
problemi legati alla scelta processuale da adottare;
molto piu’ meritoria, quindi, sarebbe stata la azione
del
legislatore,
laddove
avesse
considerato
i
problemi connessi al riparto della giurisdizione, a
partire
dalla
L.
421/92,
passando
per
il
D.
L.vo
29/93 e per la L. 59/97, fino a giungere al D. L.vo
80/98, in maniera piu’ approfondita e, soprattutto,
organica.
Raffaele I. Irmici
Cultore della materia
Cattedra
di
diritto
costituzionale
Universita’
Campobasso
27
del
Molise
di
PROF. AVV. RAFFAELE GUIDO RODIO
DOCENTE DI ISTITUZIONI DI DIRITTO PUBBLICO UNIVERSITÀ DI BARI
Grazie all'Avv. Irmici e buonasera a tutti voi. Credo che lo scenario
delineato in questa introduzione, che già di per sè credo assorba
parte delle relazioni, dia contezza della complessità dell'argomento,
che può essere affrontato su più livelli: su un livello costituzionale,
su un livello legislativo, su un livello amministrativo, su un livello
attuativo. Per quel che mi riguarda io vorrei limitarmi, anche perchè
sono ansioso di ascoltare poi le relazioni dei successivi relatori, a
quello che è il mio livello, cioè il livello costituzionale, cioè la
collocazione di questo diritto alla salute nello scenario costituzionale
senza occuparmi poi della attuazione di questo diritto che credo sia
un aspetto più connesso alla attività della Pubblica Amministrazione
o più connesso all'attività giurisdizionale, come abbiamo avuto modo
di rilevare negli ultimi tempi. Qui in effetti c'è un intreccio di tanti
piani e di tanti livelli che vengono a coincidere ed in parte anche a
collidere: c'è uno scenario politico, c'è uno scenario giuridicocostituzionale,
c'è
uno
scenario
di
prassi
e
consuetudini
amministrative, c'è uno scenario di pronunce giurisdizionali. Perchè
questo scenario è così complesso? La spiegazione è agevole, è così
complesso perché è il diritto in questione che è un diritto complesso.
Il diritto stabilito dall'art. 32 della Costituzione, cioè quello che noi
chiamiamo normalmente il diritto alla salute, ha una pecularietà
28
rispetto a tanti altri diritti costituzionalmente stabiliti. Ha la
pecularietà di essere, come io amo dire ai miei studenti nelle lezioni,
una sorta di diritto polimorfo, visto che stiamo trattando di
argomenti anche medici, scientifici, chi di voi utilizza un computer
sa che al giorno d'oggi tutti i computer si infettano di questi
benedetti
virus e ci sono i virus più moderni che hanno una
particolarità, sono appunto virus polimorfi, cioè si manifestano una
prima volta in una certa forma e si manifestano dopo un certo tempo
sempre gli stessi virus in una forma diversa, esattamente come fanno
i virus che infettano gli uomini. Il diritto alla salute stabilito dall'art.
32 ha questa particolarità, è un diritto che si evolve e cambia nel
tempo. Il diritto alla salute di cui stiamo parlando oggi è un diritto
alla salute completamente diverso da quello che veniva considerato
trent'anni fa, è completamente diverso dal diritto alla salute come era
considerato cinquant'anni fa nel momento in cui fu promulgata la
nostra Costituzione. Questo discorso della evoluzione dei diritti è un
discorso
che
vale
in
generale
per
quasi
tutti
i
diritti
costituzionalmente sanciti ma vale in modo particolare per questo
diritto stabilito nell'art. 32. Se voi ci fate caso, immaginate nel 1947
e '46 durante i lavori dell'Assemblea Costituente ci fu ad esempio
qualcuno che propose, ed ebbe anche molto seguito, di eliminare
proprio dal testo della Costituzione quello che all'epoca era l'art. 26,
che è quello che oggi noi abbiamo nel nostro art. 32; cioè la
sensibilità del costituente verso il diritto alla salute cinquant'anni fa
era praticamente pari quasi a zero. Il diritto alla salute vent'anni fa o
29
trent'anni fa è completamente diverso da come lo intendevano i
costituenti. Qual era la visione del costituente? Era una visione
sostanzialmente recepita dal modello corporativo, assicurativo,
previdenziale. Il diritto alla salute era nient'altro che la possibilità di
farsi curare per il cittadino, punto. Tant'è che poi nel testo
costituzionale che cosa troviamo recepito? La possibilità per i
cittadini indigenti di ottenere cure gratuite, questo è il succo di tutto
il discorso, anche se a ben vedere il costituente poi aprì una
prospettiva che è poi quella che noi oggi utilizziamo per ampliare il
contenuto di questo diritto. Provate a chiedervi che cos'è il diritto alla
salute negli anni '70 - '80, è completamente diverso da come lo
intendevano nel '48. Negli anni '70 - '80 si comincia a parlare di
ambiente, salubrità dell'ambiente, di interrelazioni fra la salute di un
soggetto e la salubrità dell'ambiente, far il soggetto e la società.
Quella prospettiva costituzionale che 20-30 anni prima era limitata
al singolo soggetto, cioè alla salute del singolo soggetto, dopo 20-30
anni si apre sino ad includere aspetti che noi oggi riteniamo
normalissimi. E’ normalissimo per noi oggi parlare di tutela della
salute in relazione alla tutela di tutti i fenomeni che interagiscono
con la salute di un soggetto: l'ambiente, le industre, le fabbriche,
ecc.. I profili evolutivi del diritto fanno sì che oggi noi, pur
mantenendo lo stesso testo della Costituzione che ha ormai 50 anni,
diamo in effetti a questo diritto un contenuto diverso rispetto a
quello che era originariamente previsto nel testo costituzionale, è il
frutto sostanzialmente di quella che noi costituzionalisti chiamiamo
30
la interpretazione evolutiva. La Costituzione resta la stessa ma il
contenuto della Costituzione varia perché varia l'interpretazione
delle disposizioni che la compongono e quindi varia l'interpretazione
delle norme, delle regole di comportamento che noi ne traiamo. Sotto
questo punto di vista l'art. 32 presenta un aspetto molto interessante,
cioè oltre ad essere un diritto più polimorfo, più mutevole di tanti
altri diritti costituzionali, è anche un diritto che ha una sua ulteriore
pecularietà. I costituzionalisti dicono che l'art. 32 è l'indicatore della
Costituzione materiale; questo è un concetto che noi abbiamo tratto
da Mortati, uno dei più grandi costituzionalisti, padre dei costituenti
seri dell'epoca. Mortati disse appunto, inventando il concetto di
Costituzione materiale, "la Costituzione è formale nel suo testo scritto
così come è consacrato, così come la troviamo nella Gazzetta
Ufficiale del '48, così come la troviamo in qualunque Codice", ecc..
Ma la Costituzione nel tempo muta perché appunto ne muta
l'interpretazione, perché mutano le norme che la attuano, perchè
muta
l'intero
ordinamento
giuridico.
La
Costituzione
che
effettivamente vive in un determinato ordinamento è una
Costituzione diversa da quella che formalmente esiste in
quell'ordinamento, è una Costituzione materiale, materialmente
diversa. Il diritto alla salute è appunto un indicatore della divergenza
tra la Costituzione formale e la Costituzione materiale, proprio
perché muta nel suo contenuto ci dà un'idea di come oggi la nostra
Costituzione sia tanto diversa da quella di 50 anni fa pur non
essendo stata modificata in nessuna maniera o quasi. Volendo
31
approfondire il discorso di Mortati ci potremmo appunto anche
chiedere a questo punto, ma non è la sede per farlo, lo lancio solo
come interrogativo, se sia effettivamente il caso di modificare la
nostra Costituzione oggi, visto che quella che abbiamo funziona
benissimo proprio perchè, pur rimanendo la stessa, oggi è già
completamente diversa. Se questo diritto alla salute è un diritto
polimorfo, è un diritto complesso, è un diritto che peraltro
interagisce con tutta un'altra serie di diritti costituzionalmente
sanciti, e questo spiega in parte perché per esempio nella fase poi
attuativa ci si trova di fronte a queste dispute, a questi problemi, se
sia competente il Pretore del Lavoro, se sia competente il Pretore, il
giudice ordinario, il giudice amministrativo, ecc.. Perché? Perchè a
seconda della prospettiva in cui uno si colloca per analizzare l'art. 32
può in effetti giungere a conclusioni diverse. Per esempio, se si va a
vedere il rapporto fra l'art. 32, fra il diritto alla salute di un soggetto
e la libertà di iniziativa economica privata di un altro soggetto,
quindi il rapporto che esiste per esempio fra il lavoratore e il datore
di lavoro che deve assicurare determinate qualità di svolgimento
delle attività lavorative, uno potrebbe anche giungere alla
conclusione che in un caso come questo, ove il datore di lavoro si
ponga come limite per il diritto alla salute del lavoratore, in effetti
potrebbe profilarsi anche un possibile intervento del Pretore in
funzione di giudice del Lavoro, ecc.; abbiamo un'interazione fra
tantissime norme costituzionali. Quando si deve analizzare un diritto
costituzionalmente riconosciuto di solito si segue una precisa scaletta
32
di analisi che passa per 4 fasi, anzitutto soggetti titolari del diritto.
Chi sono i soggetti che sono titolari del diritto alla salute?
Successivamente si deve analizzare l'oggetto di questo diritto, qual è
il bene materiale sul quale cade questo diritto, qual è il contenuto di
questo diritto, cioè in cosa si estrinseca poi alla fin fine questo diritto
per il suo titolare ed infine quali sono i limiti di questo diritto. Ogni
diritto in generale ha sempre un soggetto titolare, ha un suo oggetto,
ha un contenuto e ha dei limiti. Questa scaletta, se noi volessimo
applicarla al nostro caso, ci porterebbe a conclusioni che analizzate
da diverse persone potrebbero risultare in effetti diverse, proprio in
base alle diverse prospettive rispetto alle quali ci si può porre.
Cominciamo dalla cosa più banale. Chi è il soggetto titolare del
diritto alla salute nel nostro ordinamento? Noi? Cioè i cittadini
italiani? Solo i cittadini di San Severo? La Costituzione, per esempio,
in alcune norme dice: "I cittadini hanno diritto a fare questo, hanno
diritto a fare quello, hanno diritto a fare quest'altro", isola
determinati soggetti. Allora se uno di quei marocchini che stanno ai
semafori a lavare i vetri si ammala di tumore maligno e chiede di far
ricorso alla cura Di Bella, al metodo Di Bella, è titolare del diritto alla
salute anche lui, anche se non è cittadino Italiano, o no? Questo
tanto per dare l'esempio più banale che potremmo trovare in mezzo
alla strada domani mattina; in una società multietnica e multiraziale
com'è ormai la nostra casi come questi possono essere all'ordine del
giorno. Qual è, chi è il soggetto titolare del diritto alla salute? La
Costituzione non ce lo dice perchè dice: "La Repubblica tutela...”
33
ecc., ma non dice di chi, tutela il diritto alla salute, la salute di chi?
Diceva giustamente anticipando l'Avv. Irmici prima che il diritto alla
salute è ormai riconosciuto come un diritto fondamentale, cioè un
diritto che l'ordinamento non crea ma che l'ordinamento può solo
riconoscere perché è un diritto che è strettamente collegato all'uomo
e che quindi è preesistente allo Stato. Tutta una serie di diritti, se voi
pensate all'Art. 2 della Costituzione: "La Repubblica riconosce e
garantisce... i diritti", perché li riconosce e li garantisce? Li riconosce
perchè questi diritti sono preesistenti allo Stato perchè appartengono
all'uomo come entità fisica ma se appartengono all'uomo e la
Repubblica li può solo riconoscere ma non creare e li può solo
garantire, dallo stesso punto di vista non li può neanche limitare a
solo una porzione dei soggetti. Se sono diritti che appartengono a
tutte le persone umane in quanto esseri fisici, allora appartengono a
tutte le persone umane indipendentemente dallo status di
cittadinanza. Quindi, in quanto diritto fondamentale, il diritto alla
salute previsto dall'art. 32 si applica a qualunque persona fisica che
si
trovi
a
transitare
sul
nostro
territorio
nazionale,
indipendentemente dal fatto che sia un uomo, una donna, un negro,
un cittadino, un apolide, uno zingaro, un extracomunitario, ecc.,
perché un diritto connesso alla persona fisica. Non so se ci siano stati
casi di A.S.L. che si sono trovate domande di applicazione del metodo
Di Bella da parte di non cittadini, però sarebbe interessante andare a
vedere come si applicherebbe. Ma il principio costituzionale è
questo, è un diritto fondamentale, in quanto tale di esso sono titolari
34
tutte le persone fisiche indipendentemente dal loro status. Oggetto
del diritto. Di solito si intende per oggetto del diritto, diceva Pugliatti,
un bene materiale al quale il soggetto titolare del diritto è correlato
da un suo personale interesse. Nel caso del diritto alla salute è ormai
acclarato, non vi sto a fare cronistorie durate ormai 50 anni,
andiamo direttamente al succo attuale dell'evoluzione dottrinale e
costituzionale, che il diritto alla salute non si estrinseca solo nella
tutela di uno stato fisico di un soggetto ma si estrinseca e ha quindi
come oggetto sostanzialmente l'equilibrio psicofisico di una persona;
cioè il bene che la Costituzione ha ritenuto di tutelare con questa
disposizione dell'art. 32 è quello dell'equilibrio psicofisico,
psicologico e fisico di ogni singolo soggetto. Questo diventa già un
aspetto un po' particolare perché la nostra Costituzione, se voi avete
dato un'occhiata all'art. 32, che dice? Tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo ma lo tutela anche come
interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Qui cominciano già i primi profili di contrasto perché la salute è
anzitutto un diritto, è un diritto fondamentale ma è anche
contemporaneamente nella nostra Costituzione un interesse della
collettività. Il fatto di essere sani, sia sotto il profilo fisico che sotto il
profilo psicologico, è un diritto di ogni singolo individuo ma è anche
un interesse dell'intera collettività alla quale l'individuo appartiene,
tant'è che alcuni autori hanno detto: "Scusate, ma allora se da una
parte è un diritto del singolo individuo, dall'altra ci potremmo
chiedere anche, siccome è un interesse della collettività, esiste anche
35
un dovere di essere sani correlato al diritto?” Cioè se la salute è
anche un interesse dell'intera collettività che ha appunto interesse a
che tutti i suoi membri, i suoi componenti siano sani, esiste a questo
punto un dovere del cittadino di essere sano per soddisfare l'interesse
della collettività? Oppure, correlativamente, esiste un diritto del
cittadino ad essere malato? Se io voglio morire, posso morire?
Problema che si pone attualmente per tutta un'altra serie di diritti
correlato a questo: problema dell'eutanasia, diritto alla vita, ecc..
Andando direttamente al nocciolo della questione vi posso dire che
comunque la dottrina dominante esclude che esista un dovere di
essere sani se non, quindi c'è il riconoscimento di un dovere di essere
sani, in quei casi in cui la Costituzione espressamente preveda che il
singolo soggetto deve mantenersi sano per svolgere determinate
attività. Ad esempio uno non ha il diritto di spararsi per evitare di
andare in guerra o per evitare di andare a fare il servizio militare, lì
ha il dovere oltre che il diritto di essere sano, diritto fondamentale di
essere sano, diritto fondamentale alla salute, dovere costituzionale di
essere sano nei casi in cui la Costituzione lo preveda. Questa
contrapposizione tra diritto del singolo ed interesse della collettività
non va mai tralasciata perché è la spiegazione di tutto quello del
quale stiamo discutendo oggi, cioè dei decreti del Governo, delle
pronunce del Consiglio di Stato, del T.A.R. e della Corte
Costituzionale, dell'ultimissimo decreto legge emanato dal Governo
per soddisfare le indicazioni della Corte. Contenuto di questo diritto.
In che cosa si estrinseca il contenuto di questo diritto? Questo è pro-
36
prio l'aspetto più cangiante del diritto alla salute. Cinquant'anni fa il
contenuto di questo diritto veniva identificato, praticamente, soltanto
in quello che è l'ultimo inciso del 1° comma, cioè che lo Stato deve
garantire cure gratuite agli indigenti. Il diritto alla salute,
sostanzialmente, terminava e si esauriva nella possibilità di ottenere
cure gratuite per gli indigenti. Già questo fatto degli indigenti è un
altro problema, perché? La nostra Costituzione utilizza vari termini
quando stabilisce che di un certo servizio possano fruire determinati
soggetti; per esempio l'art. 24 comma 3° quando parla del gratuito
patrocinio, la possibilità di difendersi gratuitamente nei giudizi,
parla di non abbienti che è concetto diverso da quello di indigenti
che invece è prescritto per l'art. 32, tant'è che parte della dottrina
aveva all'inizio detto: "Gli indigenti noi li dobbiamo intendere in
senso stretto”. Chi è l'indigente in base alla disciplina normativa
italiana? Il concetto di indigenza coincide con il concetto di
nullatenenza; e chi è il nullatenente? E' in sostanza il soggetto che in
ogni Comune è iscritto in un particolare elenco che viene tenuto
dall'Amministrazione comunale ove si dichiara che questo soggetto
non ha alcuna fonte di reddito. Se noi dovessimo applicare questo
tipo di interpretazione, che è la classica dell'età della promulgazione
della Costituzione, al nostro caso attuale Di Bella, dovremmo dire
che praticamente nessuno potrebbe usufruire di questa forma di
tutela perchè nessuno di noi, credo, riuniti in questa sala, o forse
nessuno, addirittura nel Comune di San Severo o in Puglia, è più
iscritto in questi famosi elenchi dei nullatenenti o degli indigenti. Ma
37
l'interpretazione è evolutiva, quindi la norma è rimasta la stessa ma
oggi noi la interpretiamo in un'altra maniera, chi sono gli indigenti?
Allo stesso modo in cui abbiamo interpretato i non abbienti del 3°
comma dell’art. 24, oggi gli indigenti vengono ritenuti chi? Non
quelli che versano in uno stato di nullatenenza ma i cosiddetti
indigenti relativi, cioè quelle persone che pur avendo fonti di reddito
non hanno una fonte di reddito adeguata per sostentare le spese
mediche che dovrebbero andare ad affrontare. Il concetto di
indigenza è un concetto sostanzialmente relativo. Io posso avere
anche da parte 200 milioni ma se mi devo fare un intervento che
richiede una spesa di 2 miliardi, rispetto a quell'intervento io sono
un indigente, pur avendo disponibilità economiche. Cerco di
sintetizzare a questo punto, limiti del diritto alla salute. I limiti del
diritto alla salute rinvengono da che cosa? Rinvengono proprio da
questo suo contrapporsi con tutta una serie di altre disposizioni
costituzionali che prevedono altri diritti, di solito il limite di un
diritto è sempre l'inizio del diritto di qualcun altro. Immaginate per
esempio, facilissimo, diritto alla salute del lavoratore. Il lavoratore ha
diritto ad un ambiente di lavoro salubre nel quale lavorare
tranquillamente ecc.. E dove si scontra poi questo diritto? Si scontra,
per esempio, con la libertà di iniziativa economica privata prevista
dall'art. 41 e poi dalla Costituzione, cioè il datore di lavoro ha diritto
anche a mantenere l'impresa con il costo minore e quindi ad
assicurare possibilmente meno servizi possibili in maniera tale da
risparmiare sulle spese, incentivare la produzione, ecc.. Questi due
38
diritti ad un certo punto vengono a confliggere perchè da una parte
magari il datore di lavoro giustamente sotto il profilo economico
vuole tagliare le spese, dall'altra c'è il lavoratore che invece vuole
avere una sua forma di tutela, i due diritti, i due interessi vanno a
confliggere; e di questi tipi di conflitti ne potremmo indicare a
decine, dell'art. 32 con tante altre disposizioni costituzionali. Quello
che però ci interessa rilevare in questa sede, secondo me, che poi è
l'ago della bilancia di tutta la questione, è questo, che il possibile
conflitto dell'art. 32, cioè del diritto alla salute, è purtroppo un
conflitto di tipo generalizzato perché già il costituente ha previsto
questo diritto contestualmente confliggente con un interesse di un
altro soggetto che è la collettività. Cioè contemporaneamente il
costituente ha dichiarato che esiste il diritto alla salute e lo ha
dichiarato come diritto fondamentale, dall'altra però ha dichiarato
che la salute è anche un interesse della collettività. Quindi il soggetto
intanto può estrinsecare il suo diritto in quanto non entri in conflitto
con l'interesse della collettività. Il diritto alla salute è un diritto
fondamentale, rientra parzialmente in quella categoria che noi
definiamo dei diritti sociali, cioè tutti quei diritti che nascono dalla
forma di Stato sociale sono stanzialmente i diritti a prestazioni ma
non si esaurisce solo in prestazioni. In quanto diritto fondamentale
questo diritto ha una sua peculiarità. I diritti fondamentali nel
campo del diritto pubblico sono nient'altro che diritti soggettivi che
valgono non solo nei confronti dei soggetti pubblici, ma in base alla
teoria tedesca del "Dritvinkung" sono diritti che il soggetto può far
39
valere sia nei confronti di soggetti pubblici, sia nei confronti di
soggetti privati. Se qualcuno di voi ha il problema fumatori, io sono
un fumatore, se adesso mi mettessi a fumare lui potrebbe dire a me
che sono un soggetto privato: “Stai ledendo il mio diritto alla salute",
che vale sia nei confronti della A.S.L. per il metodo Di Bella, si nei
confronti di un altro soggetto privato che possa apportare delle
modificazioni. In quanto diritti fondamentali e in quanto quindi
diritti soggettivi, per la tutela di questi diritti non resta che la strada
del giudice ordinario perché nel nostro ordinamento, a meno che
non vi sia un'esplicita previsione, che in questo caso non c'è, tutti i
diritti soggettivi devono essere tutelati dal giudice ordinario, non
possono essere tutelati dal giudice amministrativo. Ci sono
ordinamenti che hanno fatto di più, pur copiando dal nostro. Per
esempio la Spagna che ha fatto la sua Costituzione nel ‘78, quindi
neanche 20 anni fa, e che praticamente l’ha copiata dalla nostra, e
non solo l'ha copiata ma l'ha copiata in buona fede, cioè scrivendo
negli atti parlamentari dell’Assemblea Costituente che la stavano
copiando dalla nostra Costituzione perchè era bella, perchè era
bellissima, perchè era fatta bene - cosa della quale sono
perfettamente convinto - così come gli spagnoli, che sono molto
sempre sinceri quando ci hanno copiato la 241, l'hanno fatto due
anni fa, l'hanno scritto: "Noi stiamo copiando la L. 241/90 italiana
perché è fatta benissimo", che poi da noi non si è attuata questo è un
altro paio di maniche ma loro intanto ce l'hanno copiata perché
come legge è fatta bene. Per esempio gli spagnoli, pur avendo un
40
impianto costituzionale simile al nostro, in questa materia hanno un
qualcosa di più, hanno il cosiddetto "judicio de amparo", che cos'è? E'
un ricorso particolare, che tra l'altro si voleva introdurre anche in
Italia ma con conseguenze che sarebbero state disastrose in sede di
riforma bicamerale, è un ricorso che il cittadino può proporre
direttamente davanti all’organo che è deputato a salvaguardare i
diritti fondamentale cioè il “Tribunal Constitutional”, da noi la Corte
Costituzionale. Nel caso in Spagna vi sia la violazione di un diritto
fondamentale, questa violazione viene eliminata mediante il ricorso
diretto del cittadino alla Corte Costituzionale. Da noi non c'è bisogno
di tutto ciò, ecco perchè non c'era nessuna necessità di infilare un
"judicio de amparo” nell'ambito del nostro ordinamento in sede di
bicamerale, perchè da noi abbiamo già una forma di tutela normale
per tutti i diritti fondamentali che è la tutela offerta dal giudice
ordinario. Si può poi discutere se sia competenza del Pretore, del
Tribunale, se è per valore, del giudice del Lavoro, ecc., ma queste
sono questioni processuali applicative. Sotto il profilo costituzionale
una volta che esiste il diritto, che il diritto è riconosciuto e che se ne
riconosce la garanzia, il problema per il costituzionalista è
terminato, mentre invece inizia per tutti quelli che lo devono andare
ad applicare. Ma è anche un problema, e con questo vado
rapidamente a concludere altrimenti non ci sbrighiamo più, che si
ripropone in effetti anche sotto il profilo costituzionale e che nel caso
del metodo Di Bella non ha trovato a tutt'oggi una soluzione neanche
a livello costituzionale. Perché? Perchè l'art. 32 con questo benedetto
41
bicefalismo della tutela del soggetto singolo, e contemporaneamente
però tutela dell'interesse della collettività, ha fatto sì che questo
diritto, pur essendo fondamentale, pur essendo caratterizzato dall'essere un diritto soggettivo assoluto, ecc., e quindi non degradabile da
parte della Pubblica Amministrazione, questo diritto intanto esiste in
quanto la sua esistenza è comunque condizionata dall'interesse
pubblico della collettività che finisce poi con il condizionarne
l'estensione; ed è quello che è accaduto nella questione che è stata
rimessa davanti alla Corte Costituzionale dal Consiglio di Stato. Alla
fin fine, quando diceva l'Avv. Irmici "la mannaia della Corte
Costituzionale" nell'introduzione, in effetti questa non è una
mannaia,
questa
sentenza
appena
emanata
dalla
Corte
Costituzionale, ma è nient'altro che la riconferma di questo
problema che abbiamo a livello costituzionale sull'art. 32, cioè il
problema della contemperazione fra l'interesse di un soggetto a poter
essere curato secondo i suoi desideri, ecc., e dall'altra parte l'interesse
della collettività non solo alla salute collettiva ma anche al giusto
esercizio del diritto alla salute e quindi i problemi del bilancio, delle
coperture finanziarie, ecc.. In effetti la Corte che dice in questa
sentenza? Alla fin fine, se voi l'andate a vedere questa tecnicamente
si chiama sentenza additiva di principio, cioè è una sentenza con la
quale la Corte ha interpretato le disposizioni del decreto legge, e tra
l'altro se ci fate caso le ha interpretate ad una velocità fulminante,
cioè il giudizio davanti alla Corte è stato talmente rapido che altro
che "judicio de amparo" spagnolo, cioè ricorso diretto. Qui tutto il
42
giro fra ricorso al T.A.R., appello in Consiglio di Stato, sospensione
del giudizio, trasmissione degli atti alla Corte, pubblicazione della
sentenza della Corte, è stata di una rapidità che praticamente ci conferma che nel nostro ordinamento non c'era nessuna necessità di
aggiungere questo ricorso del cittadino direttamente alla Corte
Costituzionale. Ebbene, cosa conclude alla fin fine la Corte? Dice: "Sì,
esiste il diritto alla salute ma il diritto alla salute deve essere
interpretato e limitato nell'ambito di quello che è la corretta
interpretazione dell'art. 32 comma 1° della Costituzione", cioè la
contemperazione fra il diritto del singolo e l'interesse della
collettività. Alla fin fine che cosa dice? Che il decreto legge è
costituzionalmente illegittimo ma entro dei limiti estremamente
circoscritti che guarda caso sono limiti che derivano dalle necessità
del bilancio, dalle coperture finanziarie, dalle spese che servono per
far fronte a questo tipo di cura, sulla cui validità scientifica io non
posso assolutamente pronunciarmi perchè non ne ho la più pallida
idea neppure di come funzioni. Tant'è che dice la Corte: "Il diritto
alla salute esiste però dovete tener conto che ha un limite di oggetto,
perché nel caso di specie questo diritto potrà essere vantato solo in
relazione a farmaci rientranti nel multitrattamento Di Bella". Quindi
se uno di voi domani dice: "Io mi voglio curare il tumore con i
garofani e voglio i garofani gratuiti dalla U.S.L.”, non li può avere
perchè la Corte ha detto che questo diritto in questa fase va tutelato
solo limitatamente a quell'aspetto. C'è un limite di soggetti, il
problema che dicevamo prima, etnie, multietnie, stranieri, apolidi,
43
cittadini, la Corte dice che ci sono anche delle limitazioni di soggetti
perché non tutti possono accedere al metodo Di Bella ma solo i
pazienti affetti da patologie tumorali comprese fra quelle sottoposte
alla sperimentazione in corso. Infine un limite di tempo nel senso
che è tutto relazionato al periodo della sperimentazione. Quindi alla
fin fine la Corte dichiara l'illegittimità costituzionale del decreto ma
sotto sotto alla fine non fa altro che quasi confermarne, sotto
l'aspetto sostanziale, quelle che erano le direttive ed ovviamente a
tamburo battente interviene subito il decreto legge del Governo
perché, essendo appunto una sentenza additiva di principio ma
anche monito, la Corte conclude: "Entro i limiti suddetti il legislatore
è costituzionalmente tenuto a provvedere nella sua discrezionalità cioè a contemperare l'interesse dei singoli con quelli della collettività
- a provvedere agli interventi volti a garantire che possano usufruire
del multitrattamento Di Bella anche i soggetti non ammessi alla
sperimentazione”, ecc.. Quindi subito il decreto legge che
praticamente noi dovremmo ritenere, a meno che qualche altro
magistrato successivamente non ritenga di avere un'opinione diversa, costituzionalmente legittimo perchè altro non fa che riprodurre
pedissequamente il contenuto stabilito dalla Corte Costituzionale in
questa sentenza interpretativa. Quindi sotto il profilo costituzionale
la materia è estremamente complessa sia oggettivamente sia sotto il
profilo della sua evoluzione storica. Avremmo potuto parlare per
altre ore dei limiti del diritto alla salute, andando a vedere tutte le
varie norme e tutti i vari aspetti, non ci siamo neanche occupati di
44
quelli che sono i trattamenti sanitari obbligatori, qui non ci
interessano, noi vogliamo vedere solo il diritto alla salute come
aspetto attivo e non come aspetto passivo o come resistenza ad un
diritto della collettività ecc.. Credo che sia chiara da una parte questa
complessità oggettiva in generale dell'argomento sia la complessità
che rinviene dalla diversificazione delle interpretazioni che si sono
succedute nel tempo. A questo punto non mi resta che passare una
patata bollentissima a chi invece deve andarsi ad occupare
dell'aspetto ancor più grave e più complesso della fase attuativa di
questi dettati costituzionali. Grazie.
45
AVV. R. IRMICI
Grazie al Prof. Raffaele Rodio e passiamo la parola al Dott. Lorenzo
Gadaleta.
46
DOTT. LORENZO GADALETA
MAGISTRATO TRIBUNALE DELLA LIBERTÀ DI BARI
Un vivo ringraziamento agli organizzatori molto gentili, è sempre
difficile parlare dopo due relazioni così dettagliate. Io cercherò di
ripercorrere quello che è stato l'iter sia logico che giuridico delle
mie decisioni, decisioni adottate nel momento in cui il tema era
scottante, ma sicuramente frutto di una meditazione che ha preso le
distanze da tutta quella risonanza pubblica, non mi sono lasciato
condizionare come era mio dovere. Vi dirò che lo strumento di cui si
sono servite queste persone che si sono rivolte a me è stato il ricorso
ex
art. 700 del Codice di Procedura Civile, non so se tutti lo
conoscono, comunque ribadisco che durante il tempo corrente per
far valere un diritto per via ordinaria, cioè in attesa di una
pronuncia definitiva,
chiunque può rivolgersi al giudice per
ottenere una tutela immediata, un provvedimento immediato che dia
modo di porre un rimedio provvisorio a quella che è la situazione
dalla quale potrebbe derivare il danno. Si sono rivolte a me delle
persone che ovviamente erano ammalate di tumore e che hanno
chiesto una tutela immediata contro la A.S.L. che negava
l'approvvigionamento dei farmaci occorrenti per quella cura Di Bella
e si trattava di persone che non avevano la capacità economica per
far fronte all'acquisto di farmaci che notoriamente erano costosi. Ho
ritenuto di dover provvedere con decreto innanzitutto, perché l'art.
700 prevede la possibilità di adottare un provvedimento, sempre
47
nell'ambito cautelare, con ordinanza ma si può provvedere in
maniera veramente urgente, direi urgentissima, con decreto che poi
sarà confermato, modificato o revocato con la successiva ordinanza.
Ho provveduto con decreto perché si trattava di situazioni davvero
particolari, vi era pericolo che la convocazione della controparte,
cioè della A.S.L., potesse pregiudicare l'attuazione del provvedimento
che intendevo adottare ma la stessa norma che andavo ad applicare,
quella della procedura civile che regola appunto questa materia, il
669 bis, mi consentiva di addivenire ad una sommaria istruzione
della causa pur senza la preventiva instaurazione del contraddittorio
con la A.S.L.; cioè in tempi strettissimi potevo svolgere una piccola
indagine. Così ho fatto, infatti ho convocato i prossimi parenti delle
persone che avevano presentato il ricorso e chiedevo lumi
innanzitutto sulla situazione economica familiare, e quindi se
effettivamente c'erano queste difficoltà in quanto almeno ci doveva
essere il fumus relativamente a questa precarietà della condizione
economica. Poi ho chiamato a sommarie informazioni il responsabile
dell'area farmaceutica della A.S.L. di Cerignola il quale mi ha reso
delle delucidazioni sia sui preparati galenici che facevano parte di
questo metodo Di Bella sia della situazione amministrativa in quanto
all'epoca era stato già adottato il provvedimento della Regione Puglia
che consentiva l'erogazione gratuita dei farmaci, della longastatina e
della somatostatina a favore di soggetti che si trovavano in quelle
particolari condizioni. Sulla scorta di questa istruzione sommaria ho
adottato la pronuncia con decreto. E’ chiaro che il punto nodale è
48
questo “benedetto” art. 32, secondo me un'espressione normativa
davvero felice, sono perfettamente d'accordo con il prof. Rodio,
d'altra parte lo leggiamo tutti i giorni sui testi e sui commenti, che
l'interpretazione evolutiva ci ha consentito di arrivare ad
interpretare una norma in una maniera così larga che oramai
veramente si potrebbe fare di tutto ma in realtà così non è, perché
quell'articolo è una sintesi veramente cristallina di diversi principi. E'
stato detto correttamente dai precedenti relatori che vi è una diversa
angolazione, vi è il diritto fondamentale dell'individuo, vi è
l'interesse della collettività, vi è una concezione personalistica
dell'ordinamento che si incentra sulla figura dell'uomo, che prende
in considerazione l'uomo in quanto tale, che va tutelato fino in
fondo, ed io ho una concezione che potremmo definire utilitaristica
dell'uomo, quella che guarda all'interesse della collettività, il dovere
del singolo di curarsi quando è affetto da una malattia che potrebbe
diffondersi; questa è una visione, sia pur ristretta, di questo interesse
della collettività. L'art. 32 assicurava la tutela dell'individuo, norma
fondamentale si è detto, diritto inviolabile, diritto primario, diritto
assoluto, ma il diritto alla salute è anche diritto all'assistenza
sanitaria, il diritto alla salute è anche diritto all'assistenza
farmaceutica. Allora vediamo il percorso. Abbiamo detto vi era una
persona che non aveva un'adeguata capacità reddituale, ma per far
che? Si è parlato di cure gratuite agli indigenti, questo è il dettato
della Costituzione ma è chiaro che, se andiamo a guardare al
concetto di indigenza in senso stretto, sarebbe il soggetto che versa in
49
condizioni di estrema povertà. Bisogna correlare questo concetto
anche con l'interesse che si intende soddisfare e qual è l'interesse che
si intende soddisfare: l'acquisto dei farmaci. Se sono farmaci costosi,
ed erano farmaci costosi, riguardando il fenomeno non solo dal
punto di vista del singolo farmaco che si va ad acquistare, perchè è
chiaro se guardiamo la sola somatostatina, la sola longastatina, sono
farmaci che costano di per sè, soli, già tanto. Il problema è che,
accanto a questi farmaci singolarmente costosi, vi era tutto un
complesso di vitamine, poi sarà cura del responsabile dell'area
farmaceutica locale soffermarsi su questo tema, vi erano questi altri
preparati galenici, questi altri farmaci che per l'elevato dosaggio
ovviamente richiedevano comunque una certa capacità economica
per far fronte al relativo acquisto. Quindi abbiamo così delineato
quello che è il concetto di indigenza che verrà portato anche a
questa situazione particolare e comunque potrebbe rientrare il tutto
nel discorso del diritto fondamentale dell'individuo che, ripeto, va
tutelato nella sua integrità ed assolutezza, senza limiti di sorta, senza
condizionamenti di sorta come ha detto ripetutamente la Cassazione
anche a Sezioni Unite. Vi erano dei precedenti, precedenti giurisprudenziali non perfettamente sovrapponibili perchè il caso è
ovviamente unico, singolare. I precedenti quali erano? Vi era una
pronuncia delle Sezioni Unite del 1985, questa pronuncia
riguardava un caso non di tumore, un'altra malattia, e le Sezioni
Unite della Cassazione avevano stabilito che il giudice ordinario
poteva disapplicare gli atti amministrativi illegittimi quando si
50
andava ad intaccare il diritto fondamentale dell'individuo, il diritto
alla salute, non vi era una capacità economica per far fronte
all'acquisto di questo farmaco, ma il farmaco doveva essere
insostituibile, indispensabile. Le Sezioni Unite avevano fissato il
principio; in questo caso il farmaco era insostituibile? Risponderò
dopo e dirò perché. Avevo davanti delle persone che erano in una
fase terminale della malattia, espressione poco felice, però è chiaro
che quando si parla di fase terminale si parla di soggetti che non
hanno più chance secondo la medicina ufficiale, cioè si tratta di quei
soggetti che hanno percorso già quelle vie terapeutiche tradizionali e
non hanno più altra possibilità di curarsi e vedono dinanzi a loro
solo l'esito letale, la morte. Ed allora, scusate, laddove non può arrivare l'intervento chirurgico, scusate se entro in termini un po' crudi,
però questa era la realtà che purtroppo mi trovavo di fronte e dovevo
affrontare necessariamente, un soggetto che non può risolvere il
problema con un intervento chirurgico, che non può affrontare quel
male particolare con la chemioterapia o ha sperimentato inutilmente
la chemioterapia, soggetto che ha percorso la via della radioterapia
ma senza alcun esito fruttuoso, non ha più chance. Allora ci
troviamo di fronte a quello che è un indirizzo scientifico minoritario,
senza dubbio, non riconosciuto dalla cultura medica ufficiale, non
avviato a sperimentazione ufficiale da parte del loro Stato, ma è pur
sempre un indirizzo scientifico. Possiamo dire che il soggetto è
tutelato fino in fondo se essendoci un orientamento scientifico
valido, fino a prova contraria, in quanto supportato da una
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prescrizione medica, possiamo dire che il soggetto è tutelato fino in
fondo se non può scegliere quella via terapeutica avendo
sperimentato tutte le altre vie? Dobbiamo dire: "Va bene, non c'è più
nulla da fare per te?", non penso sia così. Lo strumento è dato
dall'art. 32 e ho fatto leva su questo art. 32, l'ho interpretato. Quali
erano i limiti? I limiti erano dati dal fatto che vi era una
Commissione Unica del Farmaco che ovviamente aveva già classificato i medicinali, vi erano tre classi, la classe A, la classe, B e la
classe C, non vi era alcuna previsione relativamente a questi
medicinali che dovevo comunque esaminare anche nella loro
composizione, non vi nascondo che ho dovuto studiare per verificare
se vi fossero delle combinazioni utili per il paziente, per far leva su
altri strumenti, su altri meccanismi, e quando mi sono accorto che
non c'era altra possibilità ho riguardato la vicenda sotto una diversa
ottica, quella giudiziaria. Dicevo, vi è una Commissione Unica del
Farmaco che si occupa nell'ambito di un procedimento che è
complesso, ma che consta di due fasi fondamentali, dell'ammissione
di un farmaco nell'ambito di quello che prima veniva definito
Prontuario Farmaceutico, che ora non è più tale, comunque si parla
di classificazioni pur sempre di farmaci; procedimento complesso
perché consta di una prima fase che è necessaria, che è quella
propria della classificazione, viene inserito il farmaco in una delle
tre classi. Il Consiglio di Stato recentemente ha detto che il solo fatto
dell'inserimento in una delle tre classi vale come motivazione sul
punto della necessità di porre la spesa a totale carico dello Stato, a
52
parziale carico dello Stato o totalmente a carico del paziente: classe
A, classe B, classe C. Classe A farmaci essenziali o farmaci destinati
alla cura di malattie croniche; fascia B, cioè i farmaci di rilevante
interesse terapeutico e fascia C tutti i farmaci che non rientrano
nelle fasce A e B. Qui ci troviamo di fronte ad un provvedimento già
adottato dalla Commissione Unica del Farmaco. La fase eventuale
qual è? E’ una fase che si svolge su un piano meramente
partecipativo, cioè la stessa azienda che ha interesse all'emissione sul
mercato di un farmaco, all'intervento dello Stato, perchè altrimenti il
farmaco non avrebbe grande diffusione, sollecita magari una
revisione se il giudizio della Commissione Unica del Farmaco è
contrario ai suoi interessi. Questa fase è meramente eventuale, però
è una fase nella quale il Consiglio di Stato ha preteso una più ampia
motivazione della Commissione Unica del Farmaco su quel giudizio
espresso in precedenza in maniera sintetica, con la mera
classificazione in una delle tre fasce. Che natura ha questo
provvedimento della Commissione Unica del Farmaco? E' un atto
amministrativo, è un atto amministrativo delegato; cioè è un atto
amministrativo che ha determinati poteri di incidere su un impianto
legislativo, normativo in genere? No, è un atto amministrativo puro e
semplice. E' un atto amministrativo discrezionale o è un atto
amministrativo a discrezionalità vincolata? Non è un atto
amministrativo discrezionale perchè vi sono dei vincoli, vi sono delle
regole da osservare, non si può decidere con la massima libertà in
quale fascia includere un determinato farmaco, è un atto
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amministrativo a discrezionalità tecnica. Ed allora se non c'è
discrezionalità pura della Pubblica Amministrazione può intervenire
il giudice ordinario. Il giudice ordinario infatti ha quel potere che gli
è stato attribuito sin dal 1865, una legge che per noi giudici è
fondamentale, che è la legge sull'abolizione del contenzioso
amministrativo, la quale ha stabilito infatti che il giudice applica gli
atti amministrativi solo in quanto illegittimi, se gli atti amministrativi
sono illegittimi il giudice può anche disapplicarli. Allora vi era una
classificazione della Commissione Unica del Farmaco, in questa
classificazione nell'ambito di quelle che erano le fasce a totale carico
dello Stato, a parziale carico dello Stato, non erano previsti questi
farmaci o questi preparati galenici, il giudice poteva disapplicare
quegli atti amministrativi che non inserivano quei farmaci in quelle
fasce ed imporre alla A.S.L., così ho fatto io, di dispensare
gratuitamente i farmaci e i preparati galenici della cura a questi
soggetti che non avevano capacità reddituale, versavano in
condizioni economiche critiche e quindi avevano comunque
necessità di accedere a questo metodo Di Bella. Questo è il percorso
che ho seguito nella decisione, poi ci sono state le successive
evoluzioni perchè la decisione è stata adottata in uno, due giorni;
successivamente, meditando sullo stesso tema ho raggiunto quella
conclusione dell'incompetenza del Pretore e quindi della competenza
del Tribunale in materia, ma non voglio scendere troppo nella
tecnica processuale, voglio rimanere comunque negli ambiti
generali. Parliamo di diritto fondamentale dell'individuo, diritto alla
54
salute, diritto di scegliere quella via che non è una via casuale, non è
il medico che si alza la mattina e decide di curare il tumore con i
garofani, non è possibile, ci troviamo di fronte ad un indirizzo
scientifico. Ma io quando avevo ascoltato i parenti di queste persone
che ricorrevano per chiedere un provvedimento, avevo posto anche
il quesito sui benefici eventualmente tratti da questa cura Di Bella.
Tutti mi venivano a dire che effettivamente non si poteva parlare di
eliminazione completa della forma morbosa, non si poteva parlare di
debellazione del male ma certamente vi era una sorta di ritorno al
passato, cioè un riacquisito benessere. Ma secondo voi il diritto alla
salute non è anche diritto al miglioramento della qualità della vita
durante una persistente patologia, durante una persistente malattia?
Non si ha diritto a stare meglio quando si è malati? Non si ha diritto
ad affrontare un percorso che è difficile, quello dei malati di
tumore? E' inutile nascondere quella che è l'incidenza della malattia
sulla popolazione, siamo quasi al 50%, sentivo qualche giorno fa un
noto oncologo sul punto. Diritto al miglioramento della qualità della
vita durante la malattia. Non arriverei al concetto di diritto alla
sopravvivenza che è stato sostenuto dal collega Madaro perchè mi
sembra un po' eccessivo, però di fronte a delle dichiarazioni che
erano certamente pregnanti di parenti che dicevano “non avverte
più dolore, vi è stato un ritorno alle attività quotidiane, alle attività
precedenti”, una persona che da tempo era rimasta bloccata,
immobilizzata a letto, era tornata ad uscire, a passeggiare, ad
occuparsi del suo lavoro, erano dei segnali che nell'immediatezza
55
deponevano per un qualche beneficio tratto appunto da questo
metodo Di Bella. Ed allora veniamo ad un altro problema, perché il
principio
della
salvaguardia
della
vita,
dell'integrità
fisica
dell'individuo, della salute dell'individuo, pone comunque una
questione che è secondo me di indubbia rilevanza: il bilanciamento
tra benefici e danni. In questo caso, per quanto constava all'esito
della sommaria istruzione che avevo effettuato, non c'erano danni,
non c'erano effetti collaterali, non era tossica questa cura per quanto
mi veniva riferito dal medico di famiglia che pure ho ascoltato in
quella breve istruzione effettuata tutta in un giorno, quindi
immaginate non era un solo ricorso, erano diversi ricorsi, in un
giorno ho ascoltato medico di famiglia, parenti del ricorrente, il
responsabile dell'area farmaceutica, ecc.. Mi veniva detto che non
era tossica perchè era basata su vitamine, su altri principi, c'era una
minima presenza - poi sarà spiegato meglio - di farmaci tipici della
cura oncologica e quindi non appariva come tossica, vi erano dei
benefici almeno apparenti, vi era un diritto alla salute, e quindi art.
32 e art. 700 del Codice di Procedura Civile. Ma io guarderei il
problema, senza discostarmi dal tema, anche da una diversa
angolazione, quella del medico, perché è chiaro che io non è che ho
provveduto autonomamente in base ad una scienza personale, mi è
stata sottoposta una prescrizione medica. Ha diritto il medico di
prescrivere quella particolare terapia o può incorrere in
responsabilità di carattere disciplinare, di carattere penale? Non si
può nascondere che l'attività del medico sia una attività
56
giuridicamente autorizzata in tutti gli ordinamenti, guai se non lo
fosse, è chiaro. Si può parlare di esercizio di un diritto della scriminante nel campo del penale dell'esercizio di un diritto del medico?
No. Io penso che la chiave di lettura sia nel consenso dell'avente
diritto, cioè vi è una persona che presta il consenso per accedere a
questa particolare terapia, è il malato che si rivolge al medico e
chiede tutela. Consenso dell'avente diritto. Ma questo consenso deve
essere anzitutto reale, deve essere effettivo, deve essere informato,
perché è vero che non è tossica almeno all'apparenza, poi vedremo
perchè è in atto la sperimentazione, ma è anche vero che il paziente
deve sapere tutto di questo metodo, di questa cura, di questa terapia,
nulla può essere lasciato al caso, nulla deve essere prepermesso,
nulla deve essere nascosto. Ed allora consenso dell'avente diritto. Si
rischierebbe di incorrere in una sorta di sperimentazione non pura
perchè non sarebbe fine a se stesso, ma sperimentazione terapeutica
di carattere individuale senza l'intervento dello Stato. E' anche vero
che poi è intervenuta la sperimentazione ufficiale ed anche
nell'ambito di questa sperimentazione ufficiale c'è da chiedersi se il
singolo che è affetto da questa malattia che è altamente penalizzante
e che non ha potuto accedere al numero ristretto di soggetti
sottoposti effettivamente alla sperimentazione abbia diritto in
qualche modo di accedere comunque a quella terapia pur al di fuori
dell'ambito della sperimentazione, perché è chiaro che la sperimentazione viola il tetto di spesa, limita l'erogazione della spesa pubblica ed allora non tutti potevano essere sottoposti alla
57
sperimentazione e quindi ottenere gratuitamente questi farmaci. E
tutti gli altri? Allora se un domani qualcuno dovesse rivolgersi al
giudice per ottenere comunque questi farmaci il problema
sembrerebbe risolto alla luce dell'intervento recente del Governo con
questo decreto legge, quindi è stata comunque assicurata questa
erogazione gratuita dei medicinali, ma la sperimentazione deve
essere collegata, secondo me, ad un principio altrettanto
fondamentale,
il
principio
dell'eguaglianza
che
comprende
necessariamente il principio della pari dignità sociale. Perché?
Perchè quando si avvia una sperimentazione si va incontro
necessariamente a delle scelte tragiche, il sorteggio nel caso della
sperimentazione che ci interessa; è chiaro che qualcuno
necessariamente deve essere estromesso. Principio della pari dignità
sociale perchè tutti gli individui hanno la stessa dignità, tutti siamo
uguali, tutti abbiamo il diritto di servirci dei mezzi che lo Stato
appresta per la tutela della salute ed allora secondo me
correttamente è stato assicurato al di fuori della sperimentazione
comunque l'accesso a quella erogazione gratuita dei farmaci.
Ovviamente il mio discorso non deve avere connotazioni politiche,
ma è un discorso di natura giudiziaria perchè se qualcuno si fosse
rivolto al magistrato per chiedere tutela in questo caso avrebbe quasi
certamente ottenuto tale tutela; una disparità di trattamento in
questa circostanza non solo è inopportuna ma secondo me è "contra
legem". Questi sono i punti fondamentali. Abbiamo detto art. 32
secondo l'interpretazione evolutiva, abbiamo detto incapacità
58
reddituale del singolo perchè un soggetto che è in grado di
acquistare medicinali non ha bisogno di rivolgersi al giudice per
chiedere l'erogazione gratuita, abbiamo detto fase terminale cioè
impossibilità
di
accedere
ad
altre
terapie
riconosciute
universalmente e quindi ultima chance è quella del ricorso ad una
terapia che è comunque supportata da un orientamento scientifico
minoritario; infine, possibilità di disapplicare gli atti amministrativi
illegittimi, questo è un potere del giudice ordinario, è un potere che
può essere esercitato quando non vi è discrezionalità pura della
Pubblica Amministrazione e che va esercitato ai sensi dell'art. 700 in
questi casi. Per concludere vorrei sottolineare un aspetto che credo
non debba essere trascurato, quello della competenza che io ho
affrontato e siccome sono arrivato ad una determinata decisione
credo debba essere affrontato in maniera definitiva. E' chiaro che il
problema sembrerebbe non avere più rilevanza attualmente, però è
un problema che si poneva all'epoca perché stabilita la competenza
del giudice ordinario, e secondo me non poteva trovare applicazione
il discorso dell'assistenza obbligatoria tipica del giudice del lavoro,
tenuto conto anche dell'applicazione che aveva fatto la Cassazione
dei principi in tema di assistenza obbligatoria interpretati sempre
restrittivamente, e quindi casi in cui l'assistenza obbligatoria era
prevista ad esempio in materia di lavoro, il problema era ristretto
alla competenza del Pretore o competenza del Tribunale. Ma la
competenza del Pretore purtroppo incontra il limite del valore. In
questo caso veniva chiesta tutela per una cura a tempo
59
indeterminato sostanzialmente, anche se una prescrizione medica
poteva fissare il limite di 6 mesi, è chiaro che il soggetto dopo i 6
mesi non traendo quel beneficio fondamentale che è la guarigione
avrebbe dovuto richiedere un'altra ricetta, altra prescrizione per
ulteriori 6 mesi? No, in realtà era una terapia a tempo
indeterminato, il sostegno necessario a base vitaminica era
quotidiano e quindi andava reiterato nel tempo in attesa di una
guarigione in base ad una terapia che a tutt'oggi sembra non sia
stata scoperta, salve quelle novità americane che ben conosciamo. Ed
allora competenza per valore. Il limite della competenza del Pretore
impediva di pronunciarsi in una materia che atteneva essenzialmente a cause di valore indeterminato. Quando la causa è di valore
indeterminato o indeterminabile, come nel nostro caso, la
competenza spettava al Tribunale. Così ho fatto, mi sono spogliato di
una vicenda che avrebbe meritato un approfondimento di merito,
non ho potuto approfondire la questione nel merito proprio perché
mi son trovato ad affrontare questa ulteriore questione processuale,
però credo di aver esternato in maniera sia pur succinta quello che
era il mio pensiero. Ringrazio per l'attenzione.
60
AVV. RAFFAELE IRMICI
Ringraziamo il dott. Gadaleta per il suo chiarissimo intervento e per
quel che riguarda le scelte e i programmi attuativi della A.S.L. cediamo la parola al dott. Ermanno Mastandrea.
61
DOTT. MASTANDREA
Buonasera a tutti. Io ovviamente sono qui al posto del dott. Di Venere
che è il Direttore Generale dell'Azienda FG/1. La mia relazione si
basa solamente sugli aspetti di reperibilità del prodotto e dei principi
attivi a base di somatostatina o di octriotide, in quanto il problema
reale secondo me in termini concreti si basa soprattutto sulla
reperibilità di questo prodotto. Voi sapete che la terapia Di bella, la
multiterapia Di Bella si basa sull'uso quotidiano imprescindibile di
somatostatina o di octriotide, che tra l'altro viene somministrata
spesso con una siringa temporizzata, più alcuni preparati galenici
preparati su richiesta del medico, è un polivitaminico, e della
melatonina cosiddetta coniugata. Poi ci sono degli altri preparati che
comunque sono stati eliminati dai protocolli ufficiali approvati dalla
Commissione Oncologica Nazionale. Perchè dico che il problema si
basa sulla somatostatina? Per due motivi. Innanzitutto la Regione
Puglia ha autorizzato la somministrazione gratuita di somatostatina
o di octriotide soltanto e non degli altri preparati che sono
comunque a pagamento e poi perché questi farmaci rientrano
comunque in una fascia C. Anche lo Stato nell'applicazione del
Decreto Legge 23 non ha concesso, tranne a quelli che erano in
sperimentazione, l'utilizzo di questi farmaci. Per cui, riepilogando
quello che l'Azienda ha fatto, si possono prendere in considerazione
4 periodi, 4 fasi. La prima fase è stata quella del recepimento della
62
Delibera n 2 del 9.01.88 della Giunta Regionale con la quale si
concedeva
gratuitamente
per
pazienti
affetti
da
patologie
neoplastiche terminali la somatostatina o l'octriotide. Questa delibera
seguiva delle linee guida già emanate dalla Regione Puglia e di
un'altra Delibera, la 264, che già prevedeva la possibilità di erogare
a pazienti particolari in regime di "day-ospital" dei farmaci
classicamente ospedalieri. Il primo punto riguarda proprio il fatto
che questi farmaci sono, almeno per quanto riguarda la
somatostatina, solo di uso ospedaliero, cioè non possono, non
dovrebbero poter girare nelle farmacie aperte al pubblico perché le
indicazioni per questo tipo di farmaci approvati dal Ministero della
Sanità non hanno indicazioni di tipo oncologico ma sono soltanto
riservate ad alcune patologie generalmente di ambito ospedaliero,
tipo emorragie digestive alte, ecc.; mentre per l'octriotide c'è la
possibilità, c'è l'approvazione da parte del Ministero di una
indicazione di tipo oncologico che è un particolare tipo di tumore, la
pudoma, e in questo senso dal Servizio Sanitario Nazionale
l'octriotide viene già concesso però solamente in presenza di questo
tumore, la cosiddetta nota 40. Praticamente l'Azienda si è attivata in
questo senso. E' stato individuato un centro unico dove afferivano le
domande
da
parte
degli
assistiti
per accedere a
questo
multitrattamento Di Bella, in pratica l'ospedale di San Severo presso
la Divisione di Chirurgia, queste domande venivano vagliate ed in
presenza di determinate condizioni che erano la presenza di
patologia neoplastica terminale che non era stata suscettibile di
63
trattamento con le normali terapie ed inoltre che ci fosse il consenso
informato da parte del paziente e che ci fosse una dichiarazione di
responsabilità da parte del medico nel senso che si era a conoscenza
del fatto che il paziente doveva essere edotto sull'uso di questo
prodotto una volta che era stato somministrato fuori. Successivamente l'erogazione di questo prodotto veniva garantito dalla
farmacia ospedaliera dell'ospedale che erogava cercando di
rispettare
la
cosiddetta
continuità
terapeutica.
Questa
centralizzazione sicuramente ha portato ad un beneficio perché ha
permesso di poter individuare il fenomeno in maniera unitaria,
quindi conoscere quante persone effettivamente avevano bisogno di
questo prodotto e contemporaneamente ha permesso, essendo svolta
in regime di "day ospital", di assistere queste persone sotto il profilo
sanitario conducendo una specie di studio osservazionale sui risultati
raggiunti. A questa maniera fino ad oggi sono stati seguiti 95
pazienti di cui 51 in trattamento con somatostatina e 44 con
octriotide. Di questi 19 sono deceduti ed altri 15 hanno
abbandonato la terapia, per cui attualmente risultano in trattamento
nella nostra A.S.L. 37 pazienti con somatostatina e 24 con octriotide.
In questo periodo sono state erogate gratuitamente 2300 fiale di
somatostatina da 3 milligrammi e 1330 milligrammi di octriotide
per una spesa complessiva di circa 250 milioni di lire.
Successivamente a questo periodo si è innescata la seconda fase, la
fase in cui è diventato operativo il Decreto Legge del 17.02.98 n 23
che è stato poi convertito in legge, nella Legge 94 dell'8 aprile.
64
Questo decreto stabilendo l'inizio della sperimentazione stabiliva
anche il principio di base che la gente per avere diritto a questi due
principi attivi dovesse acquistarli, sia pure a prezzo politico, cioè a £.
20.000 al milligrammo la somatostatina
e a £. 90.000 al
milligrammo l'octriotide, per cui per un certo periodo si è riusciti a
mantenere una specie di doppio canale, cioè si è riusciti a mantenere
la continuità terapeutica agli assistiti fornendo sia le fiale a
pagamento, che le fiale gratuite, mantenendo come unico obiettivo
il fatto di riuscire a garantire questa continuità terapeutica. Questo
ovviamente ha sottoposto anche gli assistiti ad uno stress notevole,
però fino alla metà di aprile si è riusciti a garantire la gratuità
completa, poi dalla metà di aprile alla metà di maggio si è dovuta
fare in alternanza questa somministrazione gratuita e questa a pagamento e da un certo momento in poi le cose si sono ulteriormente
aggravate, nel senso che anche facendo ordinazioni a tutte le ditte
che producono questi principi attivi, ciò nonostante queste ditte
rispondevano che non avevano disponibilità di prodotti, quindi
evadevano parzialmente gli ordini o in modo relativo, comunque
insufficienti a garantire la copertura. D'altra parte lo Stato con il
Decreto Legge ripartiva queste fiale di somatostatina e di octriotide
in maniera un po' anomala, nel senso che distribuiva la quota
assegnata in base alla popolazione residente nelle varie regioni.
Questo significava che non attribuendo le fiale in base ai malati in
trattamento, ai pazienti in trattamento questo ha creato sicuramente
delle grosse sperequazioni, cioè ci sono state regioni che hanno
65
avuto grossa disponibilità di questi prodotti pur avendo pochi
pazienti in trattamento e regioni come la nostra specialmente, che ne
ha avuti sicuramente più delle altre, che non aveva disponibilità di
prodotto. Infatti, per esempio, per il mese di giugno i quantitativi
previsti di somatostatina dalla Regione Puglia erano di 8800 fiale
contro 1278 pazienti in trattamento ufficialmente in tutta la regione,
quindi lo Stato riusciva a coprire già così soltanto una settimana,
rimanevano scoperti 23 giorni sotto il profilo concreto. Quindi, in
sostanza,
questa
situazione
di
estrema
precarietà
per
la
somministrazione gratuita e di estrema precarietà anche nella
distribuzione di fiale a pagamento sia pure a prezzo politico ha
creato evidentemente grossa apprensione negli assistiti e li ha indotti
a ricorrere ai pretori per cercare di far valere un diritto. L'Azienda
non si è opposta per cercare di far valere un diritto. L'azienda non si
è opposta a questi ricorsi ed attualmente sono in esecuzione n 7
ordinanze Pretorili; però queste ordinanze pretorili di fatto pongono
gli assistiti su due piani diversi; cioè ora come ora, esistono quelli
che hanno l'ordinanza Pretorile e quelli che non ce l'hanno, per cui
di fatto, secondo me, lo stesso non viene tutelato nessuno, perchè
non si può dimenticare che quelli che hanno l'ordinanza devono
essere garantiti e in condizione di precarietà del reperimento del
prodotto più degli altri, per cui attualmente l'azienda distribuisce
somatostatina solamente agli assistiti provvisti di ordinanza Pretorile,
anche perchè gli stessi ordinativi vengono fatti alle ditte dicendo che
si devono eseguire delle ordinanze pretorili, a questo diciamo le ditte
66
diventano un poco più sensibili ma altrimenti non sembrano
molto..., cioè altrimenti rispondono tranquillamente che dovendo
eseguire il D.L. 23, per dare ottemperanza a questo decreto devono
prima di tutto rifornire lo Stato e poi successivamente possono
fornire l'azienda U.S.L. con gli ordini che fa; l'ultima fase viene
avviata sicuramente da questo ultimo D.L. che per quello che ho
letto dovrebbe poter fare rientrare secondo me un po' tutta la gente,
almeno in trattamento, in quanto il protocollo approvato dalla
commissione nazionale, almeno il protocollo n 10, mi sembra che è
include più o meno tutti, cioè tutti i tipi di patologie tumorali, non
mi sembra molto limitativo diciamo, onestamente, mi pare che
dovrebbero poter accedere gratuitamente alla cura complessiva un
po' tutti. L'unico dubbio che ho è che credo che l'attuazione concreta
di questo D.L. sarà lunga, non penso che sarà breve, perchè se è
vero che fine ad oggi è stato difficile reperire questi principi attivi,
credo che lo sarà e lo continuerà ad esserlo anche nel futuro,
insomma, perchè penso che il discorso di base, penso che stia nel
fatto che le ditte produttrici di questi principi attivi prima di
adeguare gli impianti ad una maggiore produzione vorranno una
garanzia da parte dello Stato, di qualcuno
che gli eventuali
investimenti fatti in quel senso non vengano poi tolti completamente
alla sperimentazione, perchè se la sperimentazione dovesse arrivare
alla conclusione che la cura Di Bella non serve a niente, tutta
questa storia sulla somatostatina e sulla "oxtoriotite" cessa di esistere
e le ditte sicuramente non vanno in fallimento per un discorso di
67
questo tipo; a dimostrazione di questo fatto c'è da dire che anche altri
prodotti di fascia C che fino ad oggi non erano per niente usati tipo il
"Matrix Fiale" , dei prodotti che adesso sono diventati come l'oro, non
vengono prodotti ugualmente con la stessa velocità, pur essendo le
ditte, sinceramente motivate a fare una cosa del genere perchè
sarebbe un puro interesse economico e pure non ce la fanno lo
stesso, perchè è un fatto di adeguamento di impianti; quindi penso
che da questo tipo di decreto ci sarà sicuramente un beneficio, però
ci vorrà del tempo, a mio giudizio, a parte tutto, a che i "galenici"
dovranno essere prodotti sempre dall'Istituto Chimico Farmaceutico
Militare di Firenze che fino ad ora produceva per un certo numero
di pazienti per la sperimentazione e adesso si vedrà accollare
dell'onere di tutti gli altri pazienti; insomma penso che ci vorrà
tempo fino a che..., per cui l'A.S.L. sostanzialmente dovrà vedere se è
possibile gestire questa fase di transizione cercando di procurare
materia, cioè questi prodotti, fino a che questo decreto diventi
finalmente operativo. Grazie.
68
AVV. RAFFAELE IRMICI
Ringraziamo conclusivamente il dott. Mastandrea ed apriamo il
dibattito o comunque gli interventi se dalla platea ci sono delle
persone che voglio intervenire.
69
DIBATTITO
70
DOTT. ANTONIO D'ANGELO
Voglio dire subito che intervengo per conto del Tribunale per il
diritto del malato che ha fondato a livello nazionale tutta questa
vicenda ponendo al centro sicuramente i diritti del malato. Abbiamo
evidenziato nel corso di tutta questa vicenda effettivamente uno
scandaloso comportamento ai diversi livelli, soprattutto abbiamo
denunciato la strumentalizzazione che si è fatta del problema e il
comportamento
sostanzialmente omissivo anche del governo e
rispetto a questo decreto tra l'altro anche l'elemento scandaloso
dell'aumento dei ticket perchè non è possibile questa sorta di
colpevolizzazione collettiva rispetto ad un problema che invece deve
essere affrontato con estrema serietà e serenità. A San Severo di
recente stanno aumentando gli accessi ai ricorsi anche se questo
rischia di diventare anche qui una mera illusione. Perchè? Perchè ci
troviamo di fronte effettivamente a questo evento del farmaco che
non c'è; abbiamo fatto a livello nazionale anche una denuncia per
capire che cosa è successo rispetto alla vicenda "farmaco", al di là
degli interessi delle aziende farmaceutiche anche questa diffusione
sul territorio nazionale o un mercato nero che comunque si è
registrato una sorta di speculazione, una speculazione veramente
indefinibile dal punto di vista proprio della disumanità che ne è alla
base. Ma c'è un fatto, rimanere nella nostra A.S.L., un'A.S.L. che per
altri versi non parla d'esso e non garantisce minimamente il diritto
71
alla salute neanche per quello che c'è un obbligatorietà per norma,
ma rimanendo nel tema quest'A.S.L. ha fatto una delibera che recita
questo, in Aprile, che il trattamento viene assicurato senza
discriminazione di sorte, evitando liste di attesa, a prescindere che
ci sia o meno un'ordinanza Pretorile; ma questo se vogliamo
ragionando, io guardo le persone, persone che vengono da noi sono
in carne ed ossa, scusate, senza nulla togliere al mondo forense ma
insomma guardiamo i fatti ed era anche corretto nella premessa, se
vogliamo, si parlava di soggetti già in trattamento, a cui andava
assicurato una continuità terapeutica e di soggetti che avevano pure
un'ordinanza pretorile, cioè non parliamo di chi voleva accedere al
trattamento, ma di chi aveva già il trattamento e qui sono nella
gran parte soggetti a cui è stato interrotto il trattamento, per cui
stiamo in una situazione di interruzione di quella che è comunque
da definire continuità terapeutica, perchè hanno avuto accesso al
trattamento sono stati inseriti nel trattamento, allora cosa succede
che questi soggetti devono fare il ricorso; ma per che cosa? Il ricorso
per che cosa? Se manca il farmaco manca per tutti, io vedo
un'anomalia in questa A.S.L. che si sta verificando; cioè soggetti che
praticamente si trovano nel numero che diceva lui a fare il
trattamento, non c'è più farmaco che cosa succede? Che chi fa il
ricorso diciamo all'ordinanza ha la precedenza per cui il farmaco
non è equamente distribuito ai soggetti già in cura e questo è
assurdo, a parte gli sprechi, a parte ulteriore sofferenze dei malati,
dei familiari e via discorrendo, la cosa importata sarebbe stata ed è
72
una vera presa in cura del problema oncologico e non solo ai malati
terminali, sia chiaro, perchè il problema che noi poniamo quando ci
riferiamo alla questione cura, è un problema che va anche in una
fase, se vogliamo, più precoce, quindi non è sola la qualità della vita
del malato terminale, ma anche il malato oncologico non terminale,
in modo che non lo diventi e non ci arrivi in tempo più rapido;
allora da questo punto di vista, una presa in carico significa un vero
e proprio usare servizio oncologico, questi sono aspetti pazzeschi in
quest'azienda ma anche altrove, c'è gente, qui c'è un territorio di
venti comuni, quello che significa ed ha significato accedere a
prestazioni che si fanno e si determinano a San Severo in particolare,
pensate solo alla realtà del Gargano. Un servizio oncologico, una
presa in carico che anche cominciasse ad umanizzare il rapporto tra
l'azienda in quanto tale ed i cittadini bisognosi, non c'è stato assolutamente un supporto psicologico, non c'è stato un supporto di
carattere, se vogliamo, anche sociale salvo l'iniziativa del Comune di
San Severo, ma parlo del Comune di San Severo, io sto parlando
dell'azienda sanitaria locale, che ha assicurato da un punto di vista
economico un sostegno per chi accedeva comunque alla terapia che
ha un costo complessivo che oltre alla somatostatina; allora da
questo punto di vista abbiamo assistito ad una
sorta di
palleggiamento di responsabilità che è continua e nessuna si è
strappato le vesti, veramente, perchè ha visto il farmaco dove stava,
come deve essere utilizzato, come deve essere reperito e così via, al
di là di atti cartacei. Anche il tetto di spesa, ipocrisia della Regione
73
Puglia, abbiate pazienza, è stato fatto un atto deliberativo, qui è un
dato scritto che comunque le A.S.L. assumono l'onere ma dentro il
tetto massimo di spesa programmato; cioè non è che qui si vada a
splafonare, qua si dice che questa "coperta" della spesa farmaceutica
la si deve tirare di qua e di là, cioè risparmi qui e risparmi là;
tenendo conto anche, tra l'altro, che chi fa la cura di Bella fa
risparmiare, perchè la chemioterapia, cari signori, costa molto di
più, a parte tutti gli effetti collaterali o quant'altro, senza nulla
togliere all'uso razionale della chemioterapia, sto parlando da un
punto di vista, adesso, economico, perchè quando si dice £.
250.000.000, si sono spesi, io dico: "Quanto se ne sono risparmiati."
Perchè qui ci sta anche qui un alto livello strumentale, si dicono le
fesserie, qui nessuno è stato buono, il buonismo sul metodo Di Bella
non c'è stato, c'è stato un opportunismo, perchè tutta la gente che
vogliamo ha abbandonato o comunque non ha più fatto interventi
nella medicina ufficiale ha fatto risparmiare fiori di soldi alla sanità
in senso stretto, si è giocato molto su questi livelli ed hanno
soprattutto giocato sulla pelle di questi cittadini. Le interruzioni di
trattamento, questa sofferenza legata anche ad un uso dei "mass
media" spropositato
problema
che ha drammatizzato ulteriormente il
voi lo sapete chi dopo la paga. Io quello che mi
ripropongo è che tra mondo del diritto e mondo della sanità e
l'associazionismo e i cittadini in senso stretto ci sia uno stringersi
attorno ad un problema che riguarda la gran parte dei cittadini; sia
pure guardando in prospettiva l'età, ognuno mette le corna come si
74
vuole, ma il problema oncologico riguarda tutti direttamente ed
indirettamente non è un problema di pochi, è un problema di tutti,
quindi se una società non si misura da un punto di vista umano, la
qualità della vita come si parlava prima, cercando di non sragionare
su alcuni elementi, il diritto Costituzionale, è un diritto sì personale,
è un diritto collettivo, ma è anche un diritto che deve essere anche
affermato come diciamo noi, a livello nazionale, del Tribunale Per Il
Diritto del Malato, anche oltre alla norma quando è necessario. C'è
un esigenza in riferimento alla questione degli immigrati, ad
esempio, poi viene recepito nel tempo, c'è anche un'esigenza colta,
anche le stesse Aziende Sanitarie Locali possono oggi rimborsare le
spese anche quando non è previsto, purché, chiaramente, stiano in
un processo umanizzato, di razionalizzazione della spesa
che
guarda e mette al centro i diritti del cittadino; ecco su questi elementi
qui penso che ci sia parecchio da lavorare ancora, l'attendismo
rispetto alle ragioni
nelle
Case Farmaceutiche
o quant'altro
sicuramente non portano da nessuna parte, perchè qui il dato
materiale è quello che ha detto prima il dott. Mastandrea che è dato
drammatico, che dice che ruolo sta gestendo lo stato, anche
gestiscono le Regioni, le stesse Aziende Sanitarie Locali e tutti noi, di
attesa, il ruolo delle aziende farmaceutiche se vogliamo stanno
aspettando la finta sperimentazione, perchè devono capire se gli
conviene accelerare sul piano della produzione del farmaco perchè
poi dice: Se fanno oggi ed attivano un processo che porta alla
produzione di troppi farmaci, dopo chi cavolo se li..., questo è un
75
ragionamento di cui in parte tener conto, ma in realtà noi dobbiamo
capire che quando si vanno a fare delle battaglie, alcune di frontiere,
altre semmai di contrapposizione, di mezzo c'è il cittadino, sul
metodo Di Bella c'è stata una gran cassa, però nei fatti c'è parecchia
gente che ha riportato al centro un problema sostanziale sul diritto
alla salute, la malattia oncologica, è una malattia che oggi in realtà
non può consentire di tagliare a fette una serie di impostazioni ed
anche di tecniche, perchè la chemioterapia di fatti oggi non è la
soluzione; la chemioterapia ha portato con sè moltissimi, moltissimi,
problemi di gestione del soggetto oncologico, per cui sulla terapia Di
Bella e concludo proprio sulla terapia Di Bella, direi che se un
insegnamento c'è al di là di quello che ci dirà la sperimentazione,
che cercava almeno il Prof. Di Bella, non voglio parlare dei suoi poi
diciamo soggetti clonati, ma lui in particolare, portava avanti il
discorso della personalizzazione del trattamento che poi non
vediamo in una sorta di prescrizione generalizzata che viene fatta,
la personalizzazione del Prof. Di Bella con i capelli bianchi è ben
altra cosa rispetto a quella che vediamo oggi essere anche l'utilizzo
del metodo Di Bella medesimo, di lì un insegnamento per tutti
quanti noi che al centro c'è il cittadino ma con le esigenze di
un'attenzione molto, ma molto più profonda che una produzione
cartacea che a questi decreti in realtà vengono recepiti come una
cosa molto distante, come di fatto ogni giorno ci sono dei problemi a
cui accennava prima il dott. Mastandrea, cioè la gente qui sta senza
trattamento e chi l'aveva iniziato non ha assolutamente la possibilità
76
di accedere al farmaco e non solo, ma chiediamocelo, lo sappiamo
tutti, parlo come medico, quando si abbandona o si interrompe una
terapia c'è un effetto di ritorno che peggiora anche la patologia;
grazie a Dio questi malati e i loro familiari hanno il coraggio di
portare avanti questa battaglia, però ci sono delle responsabilità che
ci dobbiamo prendere tutti quanti. Grazie.
77
DOTT. NICOLA CURATOLO
Chiedo scusa per essere arrivato in ritardo però ho ascoltato con
piacere le relazioni dei relatori.
preoccupare,
Di
quello che mi voglio
voglio partire con un esempio. Circa 30 anni fa
quando le epatiti virali erano poco conosciute, c'era l'ittero, quando
si parlava di epatite virali, l'ittero, l'itterizia 30 anni fa non si
conosceva; ad un certo momento venne fuori il cortisone, una
medicina importantissima, e noi in quel caso cominciammo a dare il
cortisone, bene era una medicina miracolosa, l'ittero spariva, bene,
alcuni di quei pazienti la cui malattia poteva guarire, perchè si
trattativa di una reazione... di anticorpo, guarivano, noi con il
cortisone le abbiamo fatte diventare croniche, sono diventati cronici,
non ci siamo accorti di questo, dalla medicazione non si sa più se
non in rarissima casi, quanto si tratta di una questione immunitaria.
Noi ci preoccupiamo di questa cura Di Bella perchè, ripeto questo è
un problema scientifico, tecnico ed ho visto qua in realtà il dott.
Pasquale Iaconeta, come tecnico, scientifico, avrebbe potuto essere
almeno un medico, si tratta di un problema scientifico, perchè è stata
fatta, si cerca di fare questo atto, questo protocollo e si cerca di dare
questa terapia, di somministrare ai pazienti questa terapia; non è
stata fatta una sperimentazione; io per esempio sono scettico
nell'utilizzare questo tipo di medicina, perchè li conosciamo e sono
la ----(incompr)----- e così via, la vitamina C, però noi non
78
passiamo, in realtà, qual è l'effetto, non vi sono effetti collaterali, non
lo sappiamo fino in fondo, ma non sappiamo in realtà quali sono
gli effetti che potrebbe dare anche utile perchè noi spendiamo dei
soldi, quindi non è che
serve la sperimentazione.
Questa
sperimentazione non è stata fatta, ma non è stata fatta perchè,
perchè il Prof. Di Bella l'aveva dato alla..., ecco il problema di
politica-sanità, era stato dato al Ministero della Sanità, però non è
stato assolutamente utilizzato per la sperimentazione, anzi è stato
cestinato, perchè presso il Ministero della Sanità ci sono dei saloni di
individui che sono arrivati là non perchè avessero studiato molto,
no, anzi hanno studiato molto poco, però stanno là e pontificano e ce
né qualcuno in particolare che esce in televisione, mi dispiace per
l'amico farmacista, è un farmacista che si interessa di problemi
medici in una maniera straordinaria e dice: "No, no," e per vent'anni
ha detto sempre no alla sperimentazione, adesso voler dare una cura
sotto la spinta emotiva della gente è molto grave, stiamo attenti è
grave. Io per esempio sono scettico, non la darei, pur sapendo che la
somatostatina non ha degli effetti collaterali, perchè tutto sommato
questo tipo di terapia
chemioterapia
non danneggia l'ammalato, però la
che pure qualcosa l'ha dato, adesso non è che
addosso alla chemioterapia, qualche cosa l'ha fatta, anche se io pure
in quel caso sono scettico, perchè in alcuni casi, adesso non voglio
entrare nel merito, perchè è un problema strettamente scientifico, in
alcuni casi, si è aggravato il tumore perchè sono venuti meno quelli
che sono il sistema immunitario, non reagisce più allora il tumore
79
che potevano durare tre, quattro anni, questi soggetti sono morti in
un
anno.
Quindi
era
molto
importante
fare
prima
la
sperimentazione e poi dare... però la spinta emotiva ha messo i
magistrati in condizione di fare i medici e questo è molto grave, è
gravissimo, qua c'è il ribaltamento della situazione; io dico sempre
questo che la maggioranza dei magistrati lavorano in silenzio e
lavorano bene, ma c'è quel gruppo, c'è una minoranza che ha la
vocazione politica di fare i ministri, allora vanno allo Scoop,
facciamo questo, facciamo quest'altro, badate questo è grave, questo
è un punto molto importante, perchè altrimenti noi questo sistema
italiano, non riusciamo a cambiarlo, proprio perchè cambiare, qua è
piatto, qua si interessano di problemi sanitari gente che non si
dovrebbe interessare, sono i medici, invece si interessano i
magistrati, si interessa altra gente e questo è molto grave. Come
possiamo andare avanti? Qua ci sta il dott. Mastandrea perchè
manca il Direttore Generale, è un amministrativo, non è certamente
un medico, quindi a questo tavolo medici non ce ne sono e parliamo
di medicina e dico che il nostro sistema purtroppo è sbagliato, su
questo tema io ci scriverei un libro, dalla fine della prima Repubblica
e l'inizio della seconda che è più giovane, ed è di una gravità unica,
io di questo mi preoccupo, perchè oggi giorno c'è il privilegio dei
disvalori, oggi arriva uno, un bel giorno arrivano gli esorcisti,
arrivano gli stregoni, poi dicono: "Vogliamo questo" e diamo questo,
a parte il danno economico, ma possono anche dare dei danni
materiali ai soggetti, noi senza fare una sperimentazione, stiamo
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dando la cura Di Bella che per fortuna, almeno, per quello che
sappiamo noi non ci
sono problemi grossi, tranne che la
somatostatina che è anticancro pure quella, ...... che però la vitamina
C non ... per fortuna, almeno questo sappiamo che non ci sono degli
effetti collaterali tanto gravi da ammazzare questi poveri pazienti
che poi fanno quella vita, che poi l'abbiamo vista la vita che fanno.
Quindi io ringrazio e chiedo scusa se sono stato un po' polemico
avrei reso molto di più, perchè ripeto su questo tema c'è da scrivere
molto, perchè c'è la fine della prima e della seconda Repubblica, voi
pensate che De Lorenzo se fosse rimasto al potere ancora un altro
anno gli avrebbero dato niente che poco di meno che il Premio
Nobel per la Medicina. Grazie.
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AVV. IRMICI
Noi ringraziamo tutti per essere intervenuti e diamo la buonasera a
tutti.
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Trascrizione e Stampa a cura della
STENO ART
Servizi di Stenotipia Computerizzata
FOGGIA -  0335/6280599
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INDICE
26 Maggio 1998
Dott. GIUSEPPE MAMMANA
Dirigente Unità Adolescenti. .............................................................. 2
Prof. UMBERTO PARISI
Assessore ai Servizi Sociali ................................................................. 3
Dott. AGOSTINO DELLE VERGINI
Direttore Generale dell’Az. U.S.L. FG/3 ............................................ 7
Dott. FELICE GRASSI
Povveditore agli Studi ........................................................................10
Dott. GIUSEPPE MAMMANA
Dirigente Unità Adolescenti ............................................................ 19
Dott. LUDOVICO di GIOVINE
Dirigente del Servizio Educazione alla Salute
del Provveditorato agli Studi di Foggia
“Educazione alla salute, C.I.C., referenti:
esperienze e prospettive”................................................................. 23
Dott. GIUSEPPE MAMMANA
Dirigente Unità Adolescenti
“Il contibuto possibile della Az. U.S.L.” ......................................... 39
Dott. GIUSEPPE LEONE
Dirigente Servizi Sociale del Comune di Foggia
“Il contributo possibile del Comne” ............................................. 50
Assemblea Plenaria: “Luci ed ombre dei C.I.C. attuali”
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Dott. ORSI ....................................................................................... 56
Prof. PREZIUSO .............................................................................. 58
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Dr.ssa DE SANTIS
- Istituto “Giannone” ....................................................................... 60
Prof.ssa MATRELLA
- Istituto “Pacinotti” ......................................................................... 64
Preside TORTORELLA
- Istituto “Poerio” ............................................................................ 66
Prof.ssa IORIO ANTONIETTA
- Istituto “Pascal” ............................................................................. 68
Prof.ssa GRECO
- Istituto “Rosati” ............................................................................. 70
Prof.ssa MANCINELLI
- Istituto “Masi” ............................................................................... 73
Prof.ssa FIORELLA ........................................................................... 77
Dott. FASCIA .............................................................................. 81
27 Maggio
Assemblea plenaria finale:
“Le esigenze a cui risponde, le possibilità di risposta”
Dott. MAMMANA ........................................................................... 86
Prof. UMBERTO PARISI .................................................................. 87
Dott. VINCENZO ORSI ................................................................... 89
Dr.ssa MARIA ROSARIA DE SANTIS ........................................... 92
Dott. COSIMO FASCIA .................................................................. 94
86
Dott. GIUSEPPE MAMMANA......................................................... 98
Dott. DI GIOVINE ........................................................................ 105
CONCLUSIONI ............................................................................... 108
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