Prof.ssa Falchi, 23/11/04
TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO
I tumori del collo dell’utero sono causati spesso da cattiva igiene, soprattutto nelle
prostitute, e dalla promiscuità sessuale. Sono nella maggior parte dei casi tumori di
tipo squamocellulari.
La stadiazione del T in questa neoplasia è la seguente:
Stadio 0: carcinoma in situ
Stadio I: carcinoma confinato alla cervice
Ia: ca preclinico, diagnosticato solo microscopicamente
Ib: ca invasivo con invasione stremale superiore a 5 mm
Stadio II: ca esteso oltre la cervice che non interessa la parete pelvica oppure
esteso ai due terzi superiori della vagina
Stadio III: ca esteso alla parete pelvica, oppure esteso al terzo inferiore della
vagina
Stadio IV: ca esteso oltre la pelvi oppure con infiltrazione della mucosa
vescicale o rettale
Il trattamento varia a seconda dello stadio tumorale.
Nel caso di tumori localizzati si procede solitamente con conizzazione con istologia
seriata se la pz è in età fertile e l’invasione stremale è < 1 mm, oppure con intervento
chirurgico, oppure con brachiterapia endocavitaria se la chirurgia non è attuabile.
Negli stadi più avanzati (es IIb) si procede solitamente con radioterapia e
chemioterapia neoadiuvante ed in seguito intervento chirurgico.
In casi di neoplasia al IV stadio si può trattare la paziente con radioterapia
personalizzata e chemioterapia se M+, oltre ad eventuali interventi chirurgici
palliativi come il confezionamento di una colostomia o di derivazione urinaria.
Nel caso di donne giovani si tende a trattarle con Curie-terapia.
Nei casi di RT per tumori del collo dell’utero, l’area di irradiazione è in rapporto allo
stadio TNM del tumore, cosicché si irradia un’area comprendente il letto tumorale T
e i linfonodi drenanti il tumore. Solitamente si tende a trattare una zona che va da L5
Ai forami otturatori in senso cranio-caudale e che sta 1 cm a lato della pelvi ossea in
senso trasversale.
Il trattamento radiante del collo dell’utero consiste in radiazioni ad alta energia, ben
definite che colpiscono il volume bersaglio, con acceleratore o cobalto terapia.
Le donne con questo tipo di neoplasia sono di solito persone giovani, poiché la
diagnosi viene fatta precocemente grazie alle campagne di screening ed ai controlli
periodici cui si sottopongono le donne italiane.
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TUMORE DEL CORPO DELL’UTERO
A differenza del tumore del collo, questa neoplasia colpisce donne in media di 50-60
anni. Fattori di rischio si sono rivelati essere l’obesità, l’ipertensione arteriosa e il
diabete mellito.
In questo caso la diagnosi non viene fatta precocemente, ma di solito in seguito alla
comparsa di metrorragia post-menopausale. Si procede a questo punto a courettage
dell’endometrio per esame istologico.
Il tumore del corpo dell’utero può essere più o meno aggressivo, insorge solitamente
all’istmo o nel fondo uterino e rimane silente per un lungo periodo di tempo.
Il trattamento di questa neoplasia varia a seconda del grado di differenziazione del
tumore:
G1 adenocarcinoma ben differenziato
G2 adenocarcinoma differenziato con componente solida
G3 carcinoma indifferenziato, a crescita prevalentemente solida, compresi il
carcinoma sieroso papillifero e il carcinoma a cellule chiare.
La radioterapia viene affiancata alla chirurgia solitamente negli stadi avanzati o in
presenza di tumore scarsamente differenziato. L’infiltrazione del miometrio è tanto
maggiore quanto minore è la differenziazione delle cellule tumorali.
Linee guida per il trattamento dell’adenocarcinoma dell’utero:
Stadio Ia (G1-G2): solo chirurgia
Stadio Ib: G1, G2 solo chirurgia
G3 chirurgia + RT pelvica transcutanea +/- brachiterapia
endocavitaria
Stadio Ic, II: chirurgia + RT pelvica transcutanea + brachiterapia
endocavitaria
Stadio IIIa: chirurgia + RT pelvica transcutanea (+/- lomboaortici)
Stadio IIIb: chirurgia + RT pelvica transcutanea + brachiterapia endocavitaria
Stadio IIIc: chirurgia + RT pelvica transcutanea + lomboaortici
Stadio IV: RT personalizzata +/- chirurgia +/- ormonoterapia +/chemioterapia
Fattori prognostici di interesse radioterapico:
Stadio
Grado di differenziazione (G)
Invasione del miometrio (M)
Interessamento linfonodi pelvici (N+)
Interessamento linfonodi lombo-aortici (N+)
Età
Istotipo
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Le metastasi linfonodali sono molto più frequenti all’aumentare del grado di
differenziazione delle cellule neoplastiche. Ad esempio, in un carcinoma
dell’endometrio di stadio I, la percentuale di positività dei linfonodi lombo-aortici è:
G1 < 2 %
G2 4 %
G3 28 %
Nel procedere alla radioterapia bisogna considerare il volume bersaglio in maniera
precisa in modo da avere margini ben definiti, per scegliere il modo in cui irradiare.
Infatti, l’utero si trova nella pelvi al centro tra due strutture, anteriormente la vescica
e posteriormente il retto, che devono essere risparmiate il più possibile dalla RT.
Per quanto riguarda le tecniche di trattamento radioterapico transcutaneo ci sono 3
diversi schemi possibili:
A. GTV: irradiato tumore e adenopatie clinicamente evidenti
B. CTV: margine superiore tra L5-S1, margine inferiore sotto i forami otturatori,
margini laterali a 1,5-2 cm dalla rima ossea della piccola pelvi
C. PTV: margine 1 cm oltre il CTV
Inoltre, bisogna sempre tenere conto dei problemi dati dalla diversa tolleranza di
questi trattamenti da parte dei pazienti, per cui in alcuni casi è necessario sospendere
la RT.
TUMORE DELL’OVAIO
L’ovaio è un organo intraperitoneale e la neoplasia viene solitamente diagnosticata
troppo tardi. Gli unici casi di diagnosi precoce si hanno in seguito a reperti casuali in
corso di isterectomia per fibromi uterini, ad esempio.
La RT in questi casi non è mai terapeutica, può essere usata solo per ridurre
l’aggressività locale in alcuni casi, per il resto è sempre di pertinenza oncologica.
TUMORE DELLA VULVA
Oggi è un tumore poco frequente. Più frequente nel passato, causato spesso da una
cattiva igiene e da ripetute infezioni veneree, si presenta con alterazioni della vulva e
lesioni cutanee ulcerate.
Il tumore della vulva, una volta diagnosticato, viene trattato chirurgicamente.
Siccome il drenaggio linfatico dei genitali esterni è costituito dalle vie linfatiche
inguinali, di solito si fa anche radioterapia adiuvante per eliminare le eventuali
metastasi linfatiche rimaste dopo il trattamento chirurgico.
Nelle pazienti sottoposte, invece, a trattamento chirurgico radicale, cioè in seguito a
vulvectomia e svuotamento linfonodale inguinale, non si pratica di solito la RT
perché si presentano con seri problemi di edemi agli arti inferiori. In questo caso la
RT comporterebbe troppi effetti indesiderati.
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TUMORE DELLA VAGINA
Le neoplasie maligne della vagina di importanza clinica, in relazione alla frequenza
e all’importanza biologica sono fondamentalmente l’adenocarcinoma ed il
rabdomiosarcoma embrionale, entrambi molto rari.
Il trattamento radioterapico esclusivo non è radicale, perciò spesso si associa a
chirurgia e/o chemioterapia.
TUMORE RENALE
Il trattamento radiante in questi tumori è di scarsa importanza. Questa neoplasie
sono diagnosticate spesso casualmente in seguito alla presenza di metastasi
sintomatiche.
Il trattamento d’elezione è quello chirurgico affiancato alla chemioterapia per
prevenire la comparsa di metastasi metacrone o di recidiva locale. La RT viene fatta
in casi limitati in cui durante l’intervento chirurgico venga scapsulata
inavvertitamente la capsula renale, manovra che aumenta il rischio di metastasi o di
recidive locali.
TUMORE DELLA PROSTATA
E’ un tumore molto frequente e la sua incidenza aumenta all’aumentare dell’età. La
maggior parte di essi rimane silente e viene diagnosticata sulla base di reperti
autoptici.
La diagnosi avviene di solito intorno ai 60 aa e il decorso clinico è lento.
Spesso la neoplasia viene diagnosticata in seguito al riscontro di addensamenti
vertebrali, ovvero le lesioni osteo-addensanti tipiche delle localizzazioni
metastatiche ossee di questa neoplasia.
Per questo tumore non esiste un vero e proprio screening, ma si consiglia di fare
controlli periodici dopo i 50 aa con esplorazione rettale, in cui si può apprezzare la
morfologia e la consistenza prostatica, e con controllo del PSA, marker tumorale
prostatico.
Quando il tumore è agli stadi iniziali la terapia d’elezione la chirurgia, seguita da
radioterapia.
La RT può essere mirata alla ghiandola prostatica, ma se lo stadio del tumore è più
avanzato si irradiano anche la pelvi e i linfonodi drenanti. A seconda delle strutture
che vengono irradiate il dosaggio delle radiazioni varia: se si irradia solo la
ghiandola si utilizzano 70-80 gray, se invece viene irradiata tutta la pelvi non si va
oltre i 50 gray.
Nel caso ci siano a disposizione dispositivi di irradiazione ad alta energia e si possa
definire un preciso volume bersaglio, riesco a fare RT preservando il retto, la
vescica e gli altri visceri pelvici indenni. Inoltre più è preciso e limitato il volume
bersaglio, maggiori saranno le dosi che posso utilizzare.
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In casi selezionati posso fare una RT sintomatica: irradio bersagli colpiti da
localizzazioni metastatiche con Cobalto- o Roentgen-terapia, avrò un beneficio
locale. Ovviamente questa è una terapia solo palliativa.
SEMINOMA
E’ il tumore germinale più comune nel sesso maschile (50 %), colpisce in genere
soggetti alla quarta decade di vita. L’approccio terapeutico in questo tipo di
neoplasia consiste di solito nell’asportazione chirurgica della massa neoplastica
coadiuvata da RT sui linfonodi drenanti.
Il seminoma viene suddiviso in 3 stadi:
Stadio I: assenza di metastasi
Stadio II: metastasi linfonodali
Stadio III: metastasi a distanza
Nello stadio I la RT si fa solo sui linfonodi lombo-aortici e il dosaggio di radiazioni
è basso, intorno ai 26 gray, poiché il tumore è molto sensibile alla RT.
Nei casi inoperabili si associa RT e chemioterapia sistemica.
TUMORI DELL’APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
Nell’infanzia i più frequenti sono il sarcoma di Ewing e l’osteosarcoma, nell’età
adulta sono più frequenti i sarcomi dei tessuti molli (fibrosarcoma e
condrosarcoma), mentre a tutte le età possono comparire linfomi e mielomi, che
danno spesso interessamenti scheletrici.
Il sarcoma di Ewing è molto sensibile alla RT e alla chemioterapia.
L’osteosarcoma è una neoplasia che metastatizza molto rapidamente soprattutto a
fegato e polmoni, di solito si fa chemioterapia. In entrambi i casi il primo approccio
è costituito dall’intervento chirurgico.
I tumori dei tessuti molli possono avere maggiore o minore aggressività, ma
solitamente sono caratterizzati da una crescita locale molto rapida. L’istiocitoma, ad
esempio, va frequentemente incontro a recidive, ma quasi sempre locali.
Nei sarcomi bisogna stabilire le dimensioni della massa neoplastica, la
localizzazione se superficiale o profonda, il grading delle cellule tumorali, se
differenziate, scarsamente differenziate o indifferenziate.
Il trattamento radioterapico può essere effettuato anche intraoperatorio: una volta
identificato il tumore ed asportato si irradia la zona dove si trovava la massa e le
strutture limitrofe. Nei casi in cui si riveli impossibile asportare la massa si può
comunque irradiare il tumore in regime intraoperatorio. Il vantaggio di questa
tecnica è che si possono utilizzare dosi molto elevate di radiazioni, fino a 60-70
gray, direttamente sul tumore.
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LINFOMI
I linfomi di Hodgkin diffondono per via linfatica, sono radiosensibili.
I linfomi non Hodgkin diffondono per via ematica e non sono radiosensibili.
1. Linfomi di Hodgkin: si distinguono quattro sottotipi in base alla prevalenza
cellulare (a prevalenza linfocitaria, a sclerosi nodulare, a cellularità mista, a
deplezione linfocitaria). Possiamo distinguere diversi stadi del linfoma in
rapporto alla localizzazione del tumore sopra-diaframmatica o da entrambi i
lati del diaframma. Allo stadio corrispondente si aggiunge di solito una lettera
se è presente o meno una sintomatologia:
A asintomatico
B sintomi (prurito, iperpiressia,
ecc…)
Oggi la RT in caso di LH si tende a farla in un campo mirato, non più come si
faceva un tempo a mantellina o a Y rovesciata.
2. Linfomi non Hodgkin: possono essere ad alto o basso grado di malignità; a
seconda del grading istologico si instaura una terapia che di solito prevede
chemioterapia + RT sulla massa residua. Nel caso, ad esempio, di
plasmocitoma della mandibola si fa RT sul segmento osseo colpito.
LEUCEMIE
Leucemia linfatica acuta (LLA), leucemia mieloide acuta (LMA) e leucemia mieloide
cronica (LMC). Ci sono diversi trattamenti chemioterapici che si possono attuare. Nel
caso in cui questa non rispondano alla CT si può pensare alla TBI: irradiazione
completa di tutto l’organismo.
La TBI si può fare anche con basse energie (es cobalto-terapia), bisogna assicurarsi
che il fascio di radiazioni copra tutto il corpo.
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