STUDIO MEDICO-DENTISTICO
Dott.Antonio Varriale
CF: VRRNTN55M03F839K
P.IVA : 01203141211
DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONSENSO AD INTERVENTO DI
CHIRURGIA IMPLANTARE OSTEOINTEGRATA
Gentile Paziente, con questo modulo si riassumono i concetti relativi al suo trattamento già verbalmente espressi nel
corso della visita, in modo da avere, per iscritto, il Suo assenso alla esecuzione delle terapie preventivate come previsto
dal nuovo Codice Deontologico.
Lo scopo è quello di rendere più trasparente il rapporto Medico-Paziente, senza porre limiti alla libertà e alla
autonomia decisionale del Paziente, ma sottolineare il dovere prioritario del Medico di porsi, come obiettivo principale
della terapia, la salute del Paziente.
Diagnosi:.....IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA...........
Descrizione degli impianti osteointegrati:
Gli impianti osteointegrati sono dei sostituti artificiali delle radici dei denti. Essi sono realizzati in titanio (metallo noto
per la sua biocompatibilità e utilizzato da decenni in chirurgia ortopedica per la mancanza di risposta infiammatoria
da parte dell’organismo). Gli impianti possono avere la forma di una vite o di un cilindro e la loro superficie può
essere liscia,ruvida o ricoperta da idrossapatite (la sostanza chimica di cui è formato l’osso umano9 a seconda delle
specifiche esigenze e delle differenti metodiche implantari. Una volta inseriti nell’osso,l’impianto si lega a esso con
forza crescente (fenomeno dell’osteointegrazione) e dopo un periodo variabile dai tre ai sei mesi è di norma in grado di
supportare una protesi che ad esso venga collegata allo scopo di restituire la funzionalità masticatoria e/o estetica
andata perduta. La percentuale di successo con le moderne tecniche implantari, quando eseguite da medici
specificamente preparati, varia dal 90% al 98%a seconda delle statistiche mondiali prese in esame.
Descrizione dell’intervento:
inserimento di una o più viti in titanio nell’osso mascellare o mandibolare per ottenere un valido supporto per protesi
fissa o mobile. Nel Suo caso è prevista l’inserzione di:…………………………………………………………………………
Un impianto può necessitare di un secondo intervento dopo un periodo di tempo variabile, in funzione della metodica
impiegata e delle condizioni dei tessuti biologici del paziente, prima di essere caricato con il manufatto protesico.
Durante la fase intraoperatoria, per ottimizzare il risultato estetico o per far rigenerare del tessuto osseo necessario ad
una migliore stabilizzazione dell’impianto, potrebbe rendersi necessaria l’utilizzazione di membrane riassorbibili o non
riassorbibili e/o di osso autologo (prelevato dalla stessa bocca del paziente) o di “osso sintetico” (osso bovino
essiccato e deproteinizzato, idrossiapatite, fosfato tricalcico, derivati del corallo etc.). Sia le membrane che i sostituti
ossei, se di origine organica, non possono in se trasmettere in alcun modo malattie infettive. In casi particolarmente
complessi,dovuti a notevole atrofia delle ossa mascellari,può rendersi necessario il ricorso a tecniche di chirurgia
implantare’’avanzata’’quali antroplastica(inserimento di osso autologo o sintetico all’interno del seno
mascellare),l’innesto osseo in blocco(con prelievo di osso da un sito intra o extraorale) , lo spostamento del nervo
alveolare inferiore o la distrazione osteogenetica delle creste alveolari. In questi casi l’intervento verrà
preventivamente discusso con il paziente nei suoi dettagli,nonché riportato per iscritto nel presente modulo di consenso
informato.
Io sottoscrito ……………………………………………………………………….
dichiaro di aver preso visione dell’allegato piano di cura e del relativo preventivo dei costi. In particolare mi è stato
chiaramente spiegato che eventuali modifiche in corso di esecuzione mi verranno sottoposte, di volta in volta, per
l’approvazione.
Ho chiaramente compreso le finalità del trattamento cui verrò sottoposto/a, le eventuali alternative terapeutiche
praticabili, i rischi impliciti del trattamento, le principali caratteristiche funzionali ed estetiche dei restauri e dei
manufatti che mi verranno applicati. In particolare mi è stato ben chiarito che nelle procedure implantari non è
possibile garantire in assoluto il successo che, alla luce delle attuali conoscenze, risulta condizionato da molteplici
fattori, costituzionali ed acquisiti e cattive abitudini di vita (tabagismo, alcolismo ecc.)
Sono stato informato che per la conservazione nel tempo di una buona salute orale sono opportune alcune precauzioni
alimentari, un’accurata igiene orale domiciliare, nonché sottoporsi a visite di controllo e sedute di profilassi
periodiche, secondo le istruzioni ottenute.
L’informazione iniziale mi è stata resa dal dott..
Concedo pertanto il consenso al trattamento.
.....................lì.............................
Firma
