Modulo consenso informato per biopsia transrettale

CONSENSO INFORMATO ALLA BIOPSIA PROSTATICA
Gentile signore,
Gli esami e le indagini fatte suscitano il sospetto di una patologia tumorale della prostata, è indispensabile
pertanto procedere con un supplemento di indagini che consiste nel prelievo bioptico della ghiandola prostatica (che
deve essere eseguito bilateralmente anche in presenza di aree focali sospette per valutare l’estensione ed il grado di
malattia ove presente); il materiale prelevato sarà esaminato al microscopio ed i risultati dell'esame guideranno la
scelta del trattamento più idoneo per il suo caso. Una diagnosi tempestiva consente una cura adeguata ed efficace.
La biopsia della prostata presso i nostri centri viene effettuata in anestesia locale con il paziente in
decubito laterale sinistro, e consiste nella introduzione nella prostata, attraverso l'ano e sotto guida della sonda
ecografia, di un ago particolare adatto al prelievo di cilindretti di tessuto ghiandolare. (Vedi la figura allegata), il
numero dei prelievi può andare da un minimo di 6 (in presenza di aree sospette) ad un massimo di 18 (biopsia
randomizzata).
BIOPSIA TRANSRETTALE DIGITO ED ECO-GUIDATA
Quali complicanze possono insorgere?
Il prelievo bioptico non si accompagna, di solito a complicanze. Ci informi su eventuali sue malattie
preesistenti e/o concomitanti (p.es. disturbi della coagulazione) che aumentano il rischio della procedura.
Sono possibili un'infiammazione della prostata (prostatite, raramente ascesso) con alterazioni febbrili. Per
questo tipo di complicanze si somministrano preventivamente antibiotici e disinfettanti intestinali.
A seguito delle biopsie si può verificare una transitoria perdita di sangue nelle ore successive alla biopsia.
In rari casi può rendersi necessario il cateterismo vescicale.
E' molto rara la fuoriuscita di sangue dall'ano, che può verificarsi particolarmente in presenza di patologie del
retto, (es. emorroidi).Questi sanguinamenti cessano di solito spontaneamente; in alcuni casi richiedono come
trattamento. il tamponamento dell'ano.
Il rischio emorragico aumenta leggermente con l'aumentare del numero dei prelievi effettuati, in caso di
allergie o di ipersensibilità (a farmaci, disinfettanti, lattice) possono manifestarsi gli effetti tipici delle allergie, di
solito transitori, come gonfiori, prurito, starnuti, eruzioni cutanee, capogiri o vomito ed altre lievi reazioni.
Complicanze molto gravi che riguardano le funzioni vitali (cuore, circolazione, respirazione, reni) oppure
danni permanenti (p.es. a carico del sistema nervoso o dei reni, paralisi) sono molto rari.
Transitoriamente, anche per più settimane, è possibile che il liquido seminale sia rugginoso o tinto di sangue
(emospermia).
Con le attuali tecniche di biopsia è poco probabile che vengano disseminate cellule maligne.
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REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA' LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 14
Sede Centrale: Strada Madonna Marina 500, 30015 Chioggia - C.F. e P.I. 02798310278 - www.asl14chioggia.veneto.it
UNITA’ OPERATIVA UROLOGIA
Tel. 041/5534397 e-mail [email protected]
CALL CENTER 848 800 0997
LUN /VEN 8.00.-17.00 SAB 8.00-12.00
SEGUA SCRUPOLOSAMENTE QUESTE ISTRUZIONI CONCORDANDOLE CON IL SUO
MEDICO CURANTE
PRIMA DELLA BIOPSIA
- Phospho-lax 1 bustina la sera prima dell’esame (per una accurata pulizia dell'intestino);
- Ciprofloxacina 500 mg x2, o Levofloxacina 500 mg o Plurifloxacina 500 mg dal giorno prima e per
7 giorni dopo l’esame;
- Rifaximina 200 mg x2 dal giorno prima e per 3 giorni dopo l’esame;
- Emorril crema una abbondante applicazione interna 1 ora prima dell’esame;
- I farmaci anticoagulanti (Coumadin e Sintrom), devono essere sospesi e sostituiti con Seleparina 3800
unità/ die da 5 giorni prima a 5 giorni dopo l’esame e sotto controllo del medico curante; si deve essere latori
di PT, PTT ed INR il giorno dell’esame;
- I farmaci antiaggreganti (cardioaspirina, Tiklid, ecc) devono essere sospesi da 5 giorni prima a 5 giorni dopo
l’esame;
N.B.: IN CASO CONTRARIO LA PROCEDURA VERRÀ RINVIATA
DOPO LA BIOPSIA
- E’ necessario essere accompagnati, per l’assistenza e per essere accompagnato a casa.;
- Evitare per 5 giorni l’assunzione di alcolici;
- Prendere regolarmente i farmaci prescritti;
- Evitare rapporti sessuali nei primi giorni dopo l’esame.
INFORMARE IMMEDIATAMENTE IL MEDICO O CONTATTARE L’OSPEDALE DI RIFERIMENTO
IN CASO DI PERSISTENTE FUORIUSCITA DI SANGUE DALL'URETRA O DI COMPARSA DI
DOLORI E FEBBRE > 38° C, ANCHE SE QUESTI DISTURBI DOVESSERO COMPARIRE ALCUNI
GIORNI DOPO L'ESAME.
SONO NECESSARIE DUE IMPEGNATIVE :
1) Biopsia prostatica
2) Esame istologico
L’ESITO DELL’ESAME VERRÀ COMUNICATO DIRETTAMENTE AL DOMICILIO DEL
PAZIENTE UNITAMENTE AL FUTURO PROGRAMMA, CIRCA ENTRO 20 GIORNI DALLA
DATA DI ESECUZIONE.
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CONSENSO PER LA BIOPSIA PROSTATICA TRANSRETTALE
Nome ______________________________________________________________________________________
Cognome ___________________________________________________________________________________
Data di nascita: ___________________________
Indirizzo: ___________________________________________________________________________________
Numero di telefono: _____________________________________________
1) Assumo farmaci anticoagulanti (p.es. Coumadin, Sintrom, Eparina, Aspirina)
SÌ
NO


2) Soffro di frequenti sanguinamenti dal naso, ematomi anche in assenza di traumi, ovvero solo dopo una lieve
pressione, oppure di disturbi della coagulazione?
SÌ
NO


3) Soffro di allergie (p.es. raffreddore da fieno, asma) o intolleranza ad alimenti, . ipersensibilità a farmaci
antidolorifici, anestetici, antibiotici, farmaci vari,cerotti, lattice?
SÌ
NO


SÌ
NO


SÌ
NO


SE ALLERGICO PORTI CON SÉ IL TESSERINO
4) Sono a conoscenza di malattie dell'intestino retto (p.es. emorroidi)?
5) Ho altre patologie che il chirurgo deve conoscere per la mia incolumità e di altri?
- Ho letto e compreso il foglio informativo;
- Ho potuto porre tutte le domande che mi interessavano;
- Alle mie domande sono state date risposte complete e comprensibili;
- Osserverò le istruzioni;
- Ho risposto alle domande del questionario anamnestico secondo le conoscenze in mio possesso.
La procedura mi è stata spiegata anche a voce, sono avvertito delle possibili complicanze, dei fattori che
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aumentano i rischi, dei probabili interventi concomitanti e successivi, ho riflettuto sulla mia decisione e
ACCONSENTO
Alla biopsia della prostata attraverso l'intestino retto (transrettale)
Firma del paziente
__________________________________
Chioggia Il _____________________ alle ore ______________
Firma del medico che mi ha informato
__________________________________
NON ACCONSENTO
Alla biopsia della prostata. Sono stato informato sul fatto che con questo rifiuto la diagnosi e la terapia di
eventuali malattie può risultare notevolmente ritardata e rappresentare un pericolo per il futuro.
Firma del paziente
__________________________________
Chioggia Il ____________________ alle ore ________________
Firma del medico che mi ha informato
__________________________________
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BIOPSIA PROSTATICA ECO GUIDATA TRANSRETTALE
( CENTRO PER LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE MALATIE PROSTATICHE)
COGNOME E NOME ________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA _____________________________
NOTIZIE CLINICHE _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VALORE DEL PSA
_totale:_____________ mcg/L:__
libero:_
______%____________
DRE : __________________________________________________________________
PRELIEVI EFFETTUATI
1 - PERIFERIA LOBO DESTRO
2 PRELIEVI
2 - PARAMEDIANA DESTRA
2 PRELIEVI
3 - ZONA TRANSIZIONALE
2 PRELIEVI
4 – PARAMEDIANA SINISTRA
2 PRELIEVI
5 – PERIFERIA LOBO SINISTRO
2 PRELIEVI
6 – APICE
2 PRELIEVI
7 – AREA FOCALE SOSPETTA
2 PRELIEVI
ESAME ISTOLOGICO PERVENUTO IN DATA : _______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
SUGGERIAMO : ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
LO SPECIALISTA
_______________________________
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