MALATTIE INFETTIVE
Prof. Federico
16-10-06
h 8.00-10.00
Le malattie infettive hanno un’importanza principalmente pratica: sono le malattie che il
medico di base incontra più facilmente, non sono strane sindromi rarissime: basti pensare ad
influenza, diarree, malattie dell’ apparato respiratorio, setticemie, meningiti.
SEPSI o SETTICEMIE
Le setticemie sono tra le più gravi malattie infettive, relativamente frequenti, sia originate in
domicilio (comunitarie), sia originate nell’ospedale stesso, dove i mezzi di diagnosi e
terapia, sempre più aggressivi e sempre più efficaci (cateteri venosi centrali o altri
dispositivi eterologhi) fanno sì che le sepsi siano diventate sempre più frequenti e spesso
causa di morte del paziente.
La sepsi è un’eterogenea sindrome che risulta da una complessa interazione tra difese
dell’ospite e patogeno invasore.
Implica come tutte le malattie infettive, perché si verifichino, l’interazione tra i meccanismi
di difesa stessa dell’organismo (i quali, oltre che essere indispensabili per la guarigione,
vengono spesso a costituire parte della sintomatologia) ed il patogeno con la sua virulenza,
gravità e resistenza agli antibiotici.
DEFINIZIONI
Batteriemia: presenza di batteri vitali nel sangue;
La diagnosi di batteriemia viene effettuata mediante emocoltura. Quando si sospetta
batteriemia è quindi necessario prelevare un campione di sangue e metterlo in coltura: se la
coltura è positiva per un patogeno si avrà diagnosi di batteriemia (dato che il sangue è
normalmente sterile). Si può distinguere vera batteriemia da batteriemia transitoria. La
batteriemia transitoria si può avere in varie occasioni, anche le più banali, come
un’estrazione dentaria, un tampone faringeo, un’infezione urinaria. Per avere la vera
batteriemia è necessaria una persistenza continua o intermittente di batteri nel sangue.
SIRS ( Sindrome da risposta infiammatoria sistemica): risposta infiammatoria
sistemica ad una varietà di insulti clinici di una certa gravità.
È caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni:
Temperatura >38°C o <36°C; anche l’ipotermia può essere un segno grave e di
prognosi sfavorevole.
Frequenza cardiaca >90 bpm;
Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2 <32 mmHg (iperventilazione);
Globuli bianchi >12000/mmc (leucocitosi), <4000/mmc (leucopenia) o più del
10% di globuli bianchi immaturi.
Sepsi: SIRS provocata da microrganismi, rappresenta la risposta sistemica
dell’organismo all’infezione.
Sepsi severa: sepsi associata a disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione
Shock settico: sepsi nel momento in cui il compenso emodinamico è sopraffatto:
ipotensione, ipotermia, acidosi, oliguria, alterazione dello stato mentale. Lo shock
settico rappresenta il momento più grave della setticemia, è spesso irreversibile e porta a
morte il paziente.
I vari eventi che si susseguono nella sepsi portano ad una ipoperfusione dei vari organi,
quindi ad una sofferenza multi-organo, quale appunto la
MODS: sindrome da disfunzione d’organo, con presenza di alterazioni della funzione
di vari organi che richiede interventi terapeutici correttivi.
Altro
Batteriemia
Traumi
Fungemia
SEPSI
INFEZIONI
Parassitemia
Altro
SIRS
Ustioni
Pancreatite
acuta
Agenti quali batteri, funghi, parassiti, virus provocano la sepsi. La SIRS, oltre che da batteri
può essere causata anche da altri fattori, quali ad es. pancreatite acuta o traumi. La SEPSI è
quindi una SIRS provocata da infezioni.
La sepsi è una della principali cause di mortalità e morbidità ospedaliere.
È la causa di 7-12000 ospedalizzazioni;
La sua incidenza annuale negli USA è di 400000
con 200000 casi di shock settico
e con 100000 decessi;
In aumento negli ultimi 30 anni per:
aumento del numero delle ospedalizzazioni
aumento di soggetti con deficit immunologici di varia natura.
Si pensi, in questo senso, a soggetti che per cause di varia natura vengano sottoposti a
trattamenti chemioterapici o a trattamenti affini, irradianti, che provocano un calo dei
globuli bianchi, neutrofili, con la conseguente insorgenza di infezioni spesso fatali. Il
paziente leucemico, ad esempio, muore drasticamente o di emorragia o di infezione, tra cui
la causa più frequente è appunto la setticemia. A ciò si può aggiungere l’impiego del
catetere venoso centrale, che aggetta direttamente nel sangue, il cui utilizzo è correlato ad
una maggiore frequenza di infezioni (batteriemie), ma anche le protesi valvolari, le protesi
ortopediche ed in generale tutti i trattamenti immunosoppressori (es. trattamenti delle
malattie del collagene), pazienti con diabete mellito.
La patogenesi della sepsi è molto varia. Il lipopolisaccaride (il lipide A) batterico costituisce
il primum movens della cascata di eventi che portano allo shock settico ed alla coagulazione
intravasale disseminata, che costituiscono le cause di morte della setticemia. In particolare
parliamo del lipide A per i gram-negativi e del peptidoglicano nei gram-positivi.
Gram-
Fattori della coagulazione (fattore XII) +C5a
TNF-; IL-1; IL-8; MCP-1
+danno vascolare
(ossido nitrico)
LPS
PMN
danno tissutale e
Gram+
PEPTIDOGLICANO
SEPSI:
disfunzione d’organo
M
Ipotensione e collasso
ENDOTELIO
cardio- circolatorio
L’infezione da gram-negativi comporta attivazione del complemento, della coagulazione,
attivazione delle piastrine mediata dal PAF, attivazione dei neutrofili. L’attivazione di
macrofagi con rilascio di vari fattori, come prostaglandine, trombossano, leucotrieni,
provoca attivazione immunitaria, con attivazione del linfocita T (IL-2; IFN-γ), con
conseguente danno endoteliale, aumento della permeabilità e disfunzione multi-organo.
COMPONENTI BATTERICHE
SORGENTI
Endotossina (LPS- lipide A)
Gram-
Peptidoglicano
tutti i batteri
Acidi lipoteicoici
Gram+
Esotossine formanti pori
Staphylococcus
Streptococcus pyogenes
E.coli
Superantigeni
Staphylococcus aureus
Streptococcus Pyogenes
Enzimi
Streptococcus Pyogenes
Clostridium perfrigens
FATTORI DI RISCHIO
Ospedalizzazione e durata degenza:
L’ospedalizzazione è di per sé un fattore di rischio: nell’ospedale vengono impiegati
antibiotici in un ambiente ristretto, per cui i germi ospedalieri sono normalmente
resistenti agli antibiotici e dotati di una maggiore virulenza
Tipo di ospedalizzazione
( in ICUs :centri di terapia intensiva, nei reparti di
rianimazione dove l’uso di antibiotici è notevolmente ampio e viene così favorita la
selezione di specie batteriche ad elevatissima resistenza)
Procedure invasive, in particolare interventi chirurgici “sporchi”
Uso di cateteri vescicali
Uso di cateteri vascolari
Presenza di preesistenti patologie mediche o chirurgiche croniche (diabete,
malattie neoplastiche che minano le difese immunitarie dell’organismo)
Da una parte gli individui ospedalizzati si trovano esposti più facilmente a microrganismi
più virulenti, meno sensibili agli antibiotici, da una parte si trovano ad essere aggrediti da
una serie di tecniche e procedure diagnostiche e di trattamento che superano le difese
dell’organismo ( vedi la cute, i vasi, l’apparato respiratorio), dall’altra il soggetto stesso si
presenta con capacità difensive diminuite: la sepsi infatti risulta da un’interazione del
microrganismo con i fattori difensivi dell’organismo ospite. Nei soggetti normali le
setticemie non si verificherebbero, in quanto i batteri presenti nel sangue sarebbero
rapidamente eliminati da una serie di meccanismi (basti pensare al potere battericida dei
granulociti neutrofili).
EZIOLOGIA
39% GRAM+ (staphylo, strepto)
35% GRAM- ( E.Coli, P.Aeruginosa, Proteus: più frequenti in ambiente ospedaliero)
21% MISTA (flora microbica mista)
5% ALTRI (agenti fungini o parassiti)
CORRELAZIONE TRA FREQUENZA DEI MICRORGANISMI E CAUSE
PREDISPONENTI.
La frequenza dei microrganismi varia a seconda delle cause predisponenti:
Ferite chirurgiche, CVC, protesi, tossicodipendenza, neutropenia
Infezioni urinarie, cateteri vescicali
Insorgenza nosocomiale, immunodeficit
STAPHYLO
E.COLI
P. AERUGINOSA
Sapendo che varie cause predisponenti sono associate a differenti agenti patogeni, si può
impostare immediatamente uno specifico trattamento, che deve essere tanto più rapido
quando più gravi sono le condizioni del paziente e quindi specialmente in caso di
setticemia: fatte le emocolture, è necessario iniziare un trattamento empirico, non mirato,
vale a dire un trattamento rivolto verso quei microrganismi che si ritenga essere i più
probabili agenti di quella sepsi. Tali indicazioni vengono date dalla ricerca del tipo di
fattori predisponenti la sepsi stessa: un’infezione di una ferita chirurgica, una causata da
un catetere venoso centrale o da una protesi potranno far pensare ad una sepsi causata da
stafilococco; se invece ci si trova di fronte a pazienti con infezioni urinarie
(es.pielonefriti) o cateteri
vescicali si penserà ad E.Coli etc. Queste considerazioni
possono quindi aiutare nella scelta empirica, o ragionata, dei trattamenti da utilizzare.
SINTOMATOLOGIA
Spesso aspecifica: febbre con brividi, nausea, cefalea, confusione (10-30% specie
negli anziani;
Sintomatologia generica, non comprende sintomi di localizzazione d’organo.
Alcuni sintomi, come tosse, disuria, cefalea associata a sindrome meningea,
possono rivelare la patologia sottostante;
In una sepsi a partenza polmonare il soggetto presenterà tosse, dispnea, cianosi; in una
sepsi che parta da infezione urinaria il paziente presenterà disturbi quali ad es.disuria,
pollachiuria, dolore lombare; talora la sepsi è associata a sindrome meningea.
Verificare la presenza di cateteri, terapie immunosoppressive, recenti interventi
chirurgici.
Bisogna comunque ricordare che molto spesso non ci sono tutti questi supporti diagnostici,
nel caso infatti in cui il paziente si presenti con sintomi aspecifici si può incorrere
nell’errore diagnostico, pensando ad esempio ad una sindrome influenzale.
Il paziente tipico con sepsi presenta:
febbre
tachicardia
estremità calde
tachipnea
confusione
oliguria
AGGRAVAMENTO
La febbre generalmente può essere definita come continua, remittente (si alterna da
temperature elevate a temperature più basse), intermittente (nel corso della giornata si
alternano fasi di febbre spesso elevata a fasi di apiressia completa), periodica (come la
febbre malarica), febbricola (quando non supera i 38°C).la febbre tipica della sepsi è
solitamente intermittente o intermittente/remittente, in quanto le gettate batteriemiche, a
partire dal focolaio nel quale si origina la sepsi, non sono continue. Questo dato deve
indirizzare il medico nel fare un’emocoltura: il periodo migliore per effettuare il prelievo è
quando il paziente comincia ad avere il brivido e la temperatura corporea comincia ad
aumemtare. Nella febbre tifoide, l’immissione di germi in circolo è più continua, per cui la
febbre non assume il carattere di intermittente/remittente, ma si presenta come continua o
subcontinua, quasi sempre molto elevata.
L’aumento della frequenza cardiaca è consono all’aumento della temperatura. Tuttavia
alcune sepsi (tifo) possono essere associate a bradicardia relativa, cioè un aumento della
temperatura corporea non consono alla temperatura.
Le estremità si presentano calde; durante la fase di aumento della febbre si ha piloerezione e
brividi di freddo: il rapido aumento della temperatura periferica si genera per una
vasocostrizione periferica, che inibisce la dispersione di calore. Con l’aggravamento si
hanno tachipnea, confusione, specialmente nell’anziano ed oliguria ( la contrazione della
diuresi è un segno prognostico importante, indice del fatto che non c’è pressione e
filtrazione da parte del rene).
L’ipossia, la ridotta per fusione e l’acidosi metabolica determinano una grande varietà di
danni.
- IPOSSIA
Danno Tissutale
-RIDOTTA PERFUSIONE
-ACIDOSI
RENE: necrosi acuta tubulare
POLMONE: ARDS (adult respiratory distress sindrome)
FEGATO: necrosi zonale
CERVELLO: ischemia focale, emorragia
GANGRENA PERIFERICA
SURRENI: emorragia (es. sepsi meningococcica)
INTESTINO: ischemia, ulcere
Alcuni tipi di danno possono essere indicativi anche dell’agente etiologico: nella sepsi da
pseudomonas aeruginosa è abbastanza frequente l’ectima gangrenoso.
DIAGNOSI
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO: leucocitosi, neutrofilia (importante nelle sepsi
da gram+), leucopenia (associata a prognosi infausta), piastrinopenia (una diminuzione
del numero delle piastrine può essere indicativa di un aumento del consumo dei fattori della
coagulazione, quale quella che si ha nella CID).
TEST DELLA COAGULAZIONE: prolungamento del tempo di protrombina o di
tromboplastina, diminuzione del fibrinogeno, aumento dei marcatori di fibrinolisi.
ELETTROLITI E FUNZIONALITA’ RENALE: aumento del potassio; rabdomiolisi
(aumento degli enzimi muscolari).
FUNZIONALITA’ EPATICA: alterazioni minori (comuni aumento della bilirubina,
fosfatasi alcalina, transaminasi).
ALBUMINA PLASMATICA
nelle sepsi severe
PROTEINA C REATTIVA
VES
GLICEMIA
ACIDO LATTICO
per ipossia tissutale.
EMOGASANALISI : alcalosi respiratoria (iniziale); acidosi metabolica; ipossiemia.
L’alcalosi respiratoria è causata dall’iperventilazione del paziente, con conseguente
diminuzione della PCO2; tuttavia, con l’aggravarsi della malattia, l’ipossiemia e
l’ipoperfusione d’organo determinano acidosi metabolica.
ENDOTOSSINE E CITOCHINE : correlate a sepsi di gram - . la determinazione di
endotossine e citochine non è di uso routinario.
L’esame più importante è rappresentato dalle EMOCOLTURE ( in numero di 2-3 all’
acme febbrile). In diverse situazioni i sintomi possono far ritenere improbabile una sepsi.
Tre emocolture sono necessarie per una diagnosi (a distanza di mezz’ora, un’ora l’una
dall’altra), almeno per due motivi: la batteriemia non è costante; si possono avere dei germi
da inquinamento . L’emocoltura è indicativa quando tutte le emocolture siano positive per lo
stesso germe: trovare p.e. un’emocoltura positiva per stafilococco epidermidis e le altre due
negative, può far pensare che quello stafilococco isolato non abbia un valore diagnostico
ma che sia dovuto ad inquinamento. Una salmonella typhi riscontrata in emocoltura ha
sicuramente un valore diagnostico, mentre uno stafilococco coagulasi negativo non sempre.
Lo stafilococco epidermidis, coagulasi negativo, ha importanza se riscontrato in pazienti
con dispositivi eterologhi, quali valvole cardiache, cateteri venosi centrali, protesi
ortopediche. Sia stafilococco aureus che epidermidis sono in grado di legarsi a superfici di
plastica e di produrre una sostanza amorfa, glicocalice o slime, che li protegga da antibiotici
e fagocitosi: si viene così a creare un focolaio sepsigeno. Quando si sospetti una sepsi in un
paziente con catetere venoso centrale, si penserà ad uno stafilococco, meno ai gram- che
hanno minori capacità adesive alle superfici inerti. Per la stessa ragione, le sepsi dovute ad
infezione del materiale protesico dell’organismo non guariscono mai, o guariscono solo con
la rimozione del materiale stesso, dove si era creato il focolaio sepsigeno.
PROGNOSI
MORBIDITA’ e MORTALITA’ variano in relazione a
Nazione di rilevamento
Tipologia di paziente (pazienti a rischio: immunodepressi, pazienti con protesi)
Disponibilità di terapie intensive
Caratteristiche di definizione della sepsi (a batteriemia semplice, sepsi con
immissione continua, sepsi grave con shock, MODS hanno diverse prognosi)
La mortalità è 10-20% per batteriemie
20-30% per sepsi
50% per sepsi grave/shock
80% per MODS
L’evoluzione dipende anche dal microrganismo in causa. Letalità:
- stafilococchi coagulasi negativi
15% (la letalità sale molto per
stafilococchi adesi alla superficie di protesi valvolari)
- gram-negativi
25%
- enterococchi
30%
- candida spp.
40%
-
-
-
-
TRATTAMENTO
terapia dell’infezione
mantenere la per fusione degli organi vitali
mantenere l’ossigenazione
prevenire le complicanze
TERAPIA DELL’INFEZIONE
antibiotici BATTERICIDI e non batteriostatici
terapia ASSOCIATA (p.e. β- lattamico/ glicopeptide + aminoglicoside)
per via e.v. (per raggiungere livelli molto elevati del farmaco nel sangue ed
in tempi molto rapidi). Talvolta si impiega una terapia multi-antibiotica,
sfruttando gli effetti sinergici di alcuni farmaci.
terapia empirica (o ragionata), da effettuare solo dopo tutti i prelievi
microbiologici, in base a:
sede dell’infezione
tipo di esposizione
stato immunologico
allergie farmacologiche (es. allergie alle -lattamine, shock anafilattici
da penicillina. Sono opportune analisi allergologiche.)
messa in evidenza e rimozione di materiale infetto (drenaggio ascessi,
rimozione cateteri…)
DANIELA PEDICINO
