Approccio sequenziale
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA - TOR VERGATA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE Progetto formativo Approccio infermieristico al dolore nella patologia neoplastica polmonare STUDENTE: Proietti Migoni Simone DOCENTE: Dott.ssa C. Prandi Anno Accademico 2007-2008 1 Presentazione Nelle pagine seguenti viene presentato il progetto formativo denominato: “Approccio infermieristico al dolore nella patologia neoplastica polmonare”. Questo progetto nasce dalla necessità di applicare i principi sanciti dalla relativamente nuova concezione di ospedale senza dolore. Un’azienda socio-sanitaria che offre servizi alla persona, deve necessariamente puntare alla formazione come “motore”, irrinunciabile, di cambiamento collettivo, finalizzato all’adeguamento della struttura sanitaria alle richieste della popolazione. Il rapido e continuo sviluppo riscontrabile in campo sanitario oltre all’incalzante progresso in termine di tecnologie ed organizzazione, rendono sempre difficile l’allineamento delle singole professionalità con gli standard in continua evoluzione del settore sanitario. La formazione è un processo a catena che, per essere efficace, deve coinvolgere a vario titolo tutte le figure professionali aziendali. Pertanto la formazione continua può essere considerata un obbligo per tutti gli operatori delle aziende, ed in particolare, costituisce un obbligo deontologico e normativo per gli operatori sanitari “infermieri” individuati dal programma nazionale di Educazione Continua in Medicina. Alla luce di questa considerazione di seguito proponiamo un’ipotesi formativa finalizzata all’accrescimento delle competenze necessarie ad un’idonea valutazione del dolore nella patologia cancerosa polmonare. Le modalità del processo formativo proposto saranno organizzate come segue, al fine di: 1. Integrare la formazione continua di ciascun operatore con le strategie organizzative a livello macro e micro aziendale; 2. Valorizzare le conoscenze e le abilità dei singoli operatori, acquisite attraverso le iniziative formative; 3. Ottimizzare le risorse assegnate alla formazione continua, secondo criteri di efficacia, trasparenza ed equità; 4. Indirizzare le risorse destinate agli operatori coinvolti nel processo di formazione continua ECM, esclusivamente nell’ambito di attività certificate. 2 SOMMARIO Presentazione ................................................................................................................. 2 Abstract.......................................................................................................................... 5 SINTESI DELLE SCELTE ESSENZIALI....................................................................... 5 Cure palliative, dolore e tumore del polmone. .............................................................. 5 Definizione del Problema ............................................................................................ 7 “Breve descrizione del problema e del contesto” ..................................................... 7 ”Tipi di tumore” ............................................................................................................ 9 Obbiettivo ...................................................................................................................... 9 Strategia ......................................................................................................................... 9 “Il dolore nel paziente oncologico” ............................................................................. 10 “Valutazione del dolore” ............................................................................................. 11 “Scale di Valutazione” ................................................................................................ 12 Scala analogica visiva (VAS) ...................................................................................... 12 Scala numerica verbale (VNS) .................................................................................... 13 Scala di valutazione verbale (VRS) ............................................................................ 13 “Le mappe del dolore” ................................................................................................ 15 “Il riconoscimento ed il trattamento del dolore” ......................................................... 15 “La strategia terapeutica” ............................................................................................ 16 “Terapia farmacologia” ............................................................................................... 17 “Criteri generali” ......................................................................................................... 17 “Approccio sequenziale” ............................................................................................. 17 “Individuazione della Dose” ....................................................................................... 18 “Orari fissi” ................................................................................................................. 18 “Vie di somministrazione” .......................................................................................... 19 “Associazioni farmacologiche” ................................................................................... 19 “Modalità di somministrazione” ................................................................................. 19 “Prevenzione e cura degli effetti collaterali” .............................................................. 20 3 “I farmaci” ................................................................................................................... 20 Principali effetti collaterali dei FANS ......................................................................... 21 “Oppioidi” ................................................................................................................... 21 “Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare” .......................................................... 23 “Morfina a cessione controllata per os” ...................................................................... 23 “Effetti collaterali della morfina” ................................................................................ 24 “Altri oppioidi” ............................................................................................................ 25 “Farmaci adiuvanti”..................................................................................................... 26 “Altre modalità terapeutiche” ...................................................................................... 27 Monitoraggio e valutazione ......................................................................................... 28 “Piano di Azione” ........................................................................................................ 29 “Soggetti, organigramma e funzioni per il processo formativo aziendale” ................ 29 Direzione strategica ..................................................................................................... 29 Commissione tecnica ................................................................................................... 29 Ufficio Formazione e aggiornamento ......................................................................... 30 Consiglio di Dipartimento ........................................................................................... 30 Direttore di dipartimento ............................................................................................. 30 Il referente di formazione dipartimentale .................................................................... 30 Allegato I ..................................................................................................................... 32 Allegato II .................................................................................................................... 33 Allegato III .................................................................................................................. 34 Allegato IV .................................................................................................................. 35 Allegato V ................................................................................................................... 36 Allegato VI .................................................................................................................. 37 Allegato VII ................................................................................................................. 38 Allegato VIII ............................................................................................................... 39 Allegato IX .................................................................................................................. 42 4 Abstract Aiutare il paziente che soffre significa condividere, anche se solo in minima parte, la sua sofferenza. Il controllo dei sintomi fisici, emotivi e spirituali deve essere il nostro obiettivo prioritario per aiutare il malato che non può guarire, se egli lo desidera o lo richiede consapevolmente. Tale obiettivo deve raggiungersi nel rispetto della vita e dell’autonomia del malato. Accogliendo il paziente all’arrivo nella unità operativa presentandosi personalmente ed illustrando con professionalità, gli ambienti dell’unità operativa e i metodi di autovalutazione che il paziente dovrà utilizzare per comunicare a tutta l’equipe sanitaria “il suo dolore”. La proposta formativa di seguito descritta è volta a far acquisire all’infermiere gli strumenti e le metodologie necessarie alla identificazione del dolore nel paziente adulto affetto da patologia neoplastica polmonare. L’infermiere, dopo il percorso formativo dovrà essere in grado di interagire con il paziente come individuo totale, rispettare le sue reazioni ed atteggiamenti riguardo al dolore, fornendogli tutte le necessarie indicazioni sulla patologia neoplastica polmonare, sui farmaci che verranno utilizzati e sulla compilazione delle schede di valutazione del dolore soggettive (singole e multidimensionali). Per questo motivo parleremo in un primo momento del tumore polmonare, del dolore e delle scale di valutazione del dolore; infine viene proposto un vero e proprio iter formativo della durata di circa 3 anni e che prevede 3 convegni e un corso di base in cure palliative. SCHEDA PROGETTO. SINTESI. TITOLO DEL PROGETTO Approccio infermieristico al dolore nella patologia neoplastica polmonare “terminale”. SINTESI DELLE SCELTE ESSENZIALI “PROBLEMA”: Cure palliative, dolore e tumore del polmone. L’organizzazione mondiale della sanità descrive le cure palliative come “la cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia non è responsiva ai trattamenti curativi e per i quali è importante il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali. Il cancro del polmone è nei paesi industrializzati la terza causa di morte nella popolazione maschile e la quinta in quella femminile. Ogni anno in Italia si ammalano di carcinoma polmonare oltre 26 mila persone e i decessi rappresentano 1/5 di tutte le morti per cancro. 5 2) “OBBIETTIVO”: a) Ridefinire e implementare il ruolo dell’infermiere nel riconoscimento della sintomatologia dolorosa mediante l’utilizzo di strategie pianificate (protocolli). b) Attivare un sistema di valutazione del dolore. c) Coinvolgere l’utenza nel piano assistenziale. d) Diffondere la cultura riguardo all’uso di farmaci antidolorifici. e) Implementare la rete assistenziale. f) Garantire la continuità delle cure. 3) “STRATEGIA” definizione di protocolli infermieristici finalizzati a: a) Prevenzione del dolore. b) Valutazione del dolore. c) Riconoscimento del dolore. d) Gestione precoce del dolore. e) Trattamento del dolore. f) Coordinamento delle risorse. g) Implementamento della rete assistenziale. 4) “GIUDIZI DI FATTIBILITÀ” le conoscenze tecniche generali / specifiche richieste per l’applicazione di protocolli, rappresentano un pool esperenziale già acquisito dalle figure professionali di riferimento (infermieri) pertanto si ritiene che l’implementazione di protocolli per la gestione del dolore oncologico richiederà solo i tempi tecnici necessari per l’addestramento del personale infermieristico nella fase formativa. 5) “FASE FORMATIVA” a) L'attività di formazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno formativo presente nelle varie aree ospedaliere e non (medica, chirurgica, oncologica); b) La formazione deve avere carattere multidisciplinare e interdisciplinare e coinvolgere contestualmente gli infermieri e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali; c) Si suggerisce la formazione di una Direzione Strategica che provvederà alla preparazione dei moduli formativi, riferiti ai seguenti argomenti: basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia) del dolore; 6 caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico; caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto; concetti di farmacologia clinica, la scala analgesica dell'OMS; nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina; nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore; valutazione del dolore e strumenti di rilevazione; aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore; d) L'attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto essere inclusa nell’orario di lavoro del personale; e) Si raccomanda la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli formativi; f) Andranno esposti in tutte le U.U.O.O. ospedaliere i modelli di trattamento del dolore (scala OMS, tabella equianalgesica). “IPOTESI DI FORMAZIONE” nel corso del triennio 2008/2010 si realizzeranno dei corsi di formazione per il personale infermieristico e sanitario generale, tendenti ad approfondire il tema delle cure palliative e delle metodologie di elaborazione dei protocolli sulla base dell’EBN e dell’EBM. Definizione del Problema “Breve descrizione del problema e del contesto” Secondo l’organizzazione mondiale della sanità le cure palliative rappresentano la cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia non è responsiva ai trattamenti curativi e per i quali è importante il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali. Ogni anno oltre 150.000 persone muoiono di cancro (dato ISTAT) di cui il 15% di tumore polmonare, di questi oltre il 90% durante la fase terminale necessita di cure palliative che si realizzano attraverso la formulazione e l’offerta di piani assistenziali personalizzati di cura e di assistenza in grado di garantire la maggiore qualità di vita residua al paziente. 7 Per “fase terminale” s’intende una fase caratterizzata principalmente da una progressiva perdita di autonomia e dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici complessivamente poco rispondenti al trattamento, primo fra tutti il dolore. Il cancro del polmone è nei paesi industrializzati la terza causa di morte nella popolazione maschile e la quinta in quella femminile. Ogni anno in Italia si ammalano di carcinoma polmonare oltre 26 mila persone e i decessi rappresentano 1/5 di tutte le morti per cancro. Il numero di nuovi casi di carcinoma polmonare nel mondo è in crescita costante. L’incidenza del tumore polmonare aumenta con l’età sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Il picco maggiore è tra i 55 e i 65 anni di età, ma sempre più frequenti sono i casi che insorgono dai 35 anni in su. al 1987 questo tumore è diventato nel mondo la prima causa di morte anche nelle donne, vista la loro crescente abitudine al fumo. Il cancro del polmone uccide ogni anno 50-80 uomini ogni 100.000 abitanti in quasi tutti i paesi industrializzati. L’aumento dell’età media, dell’abitudine al fumo e dell’industrializzazione fa ipotizzare nei prossimi anni un ulteriore incremento del numero di tumori polmonari diagnosticati. Quasi tutti i sintomi di un carcinoma polmonare sono comuni anche ad altre malattie del sistema respiratorio. La tosse (secca o con emissione di muco), la dispnea e qualche volta il dolore toracico nell’inspirazione profonda possono dipendere dalla crescita del tumore in un bronco principale. L’emoftoe è un segno un poco più specifico ma spesso tardivo ed è conseguente all’erosione dei piccoli vasi polmonari da parte del tumore. Caratteristico dei tumori del lobo superiore del polmone è il dolore alla spalla ed al braccio con “formicolii”, dovuti all’interessamento del gruppo di nervi che si irradiano all’arto superiore. La perdita di peso può inoltre essere il primo segno di una neoplasia polmonare. I sintomi d’esordio talvolta possono essere legati alla presenza di metastasi a distanza, mentre il tumore primitivo non dà alcun segno di sé. La sintomatologia legata alle metastasi cerebrali, per esempio, è caratterizzata da cefalea, crisi epilettiche o segni neurologici che dipendono dalla sede anatomica della lesione. Comuni sono anche i disturbi legati alle metastasi ossee: dolori o fratture cosiddette “patologiche”, cioè non dovute ad un trauma. Il “fumo di sigaretta” è il principale responsabile dei carcinomi del polmone. Più dell’80 per cento dei casi riscontrati negli uomini è conseguenza del fumo Chi è esposto al fumo passivo per un lungo periodo di tempo può ammalare di carcinoma polmonare. Benché in questo caso il rischio relativo di contrarre un tumore polmonare sia inferiore rispetto ai fumatori l’enorme diffusione di questo fenomeno, soprattutto nei luoghi pubblici e nell’ambiente di lavoro, ha avuto negli ultimi anni un impatto sociale talmente considerevole da rendere necessaria la formulazione di particolari norme che vietano il consumo di sigarette e affini 8 nei luoghi pubblici. Il cancro del polmone è frequente nei lavoratori che sono a contatto con sostanze come l’asbesto (amianto, bandito in Italia), il carbone, il nichel, l’arsenico. Anche l’inquinamento atmosferico e il gas radon probabilmente hanno un ruolo nello sviluppo del tumore polmonare. ”Tipi di tumore” I tumori del polmone originano dalle cellule che rivestono i bronchi più grossi e quelli di calibro intermedio, più raramente dai piccoli bronchi. Dal punto di vista microscopico si dividono in due grandi categorie, diverse tra loro per le modalità di crescita e soprattutto per il tipo di trattamento. a) Tumori polmonari non a piccole cellule, che comprendono a loro volta: carcinoma squamoso o epidermoidale, che in circa la metà dei casi si riscontra nei fumatori; adenocarcinoma; carcinoma a grandi cellule. b) Tumori polmonari a piccole cellule: tipo istologico che si riscontra nel 20-25 per cento dei casi. È una forma molto aggressiva che deriva da un sottotipo cellulare di origine endocrina. Obbiettivo L’obiettivo principale è quello di ridefinire e implementare il ruolo dell’infermiere nel riconoscimento della sintomatologia dolorosa mediante l’utilizzo di strategie pianificate tramite protocolli, attivando un sistema di valutazione del dolore, diffondendo la cultura riguardo all’uso di farmaci antidolorifici e garantendo la continuità delle cure. Questo progetto deve portare l’infermiere ad illustrare al paziente tutte le eventuali opzioni terapeutiche di riferimento per la gestione del dolore, basate sui principi generali fissati dall’OMS. Strategia L'attività di formazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno formativo presente nelle varie aree ospedaliere e non (medica, chirurgica, oncologica) e deve avere carattere multidisciplinare e interdisciplinare e coinvolgere contestualmente gli infermieri e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali. Si suggerisce l’individuazione di una Direzione Strategica, e di altri organi aziendali, che in generale svolgerà un ruolo di committenza e di individuazione degli obiettivi organizzativi ed in accordo con i formatori ed i vari responsabili dei diversi uffici provvederà alla formulazione delle strategie formative, e come queste potranno contribuire al raggiungimento degli obiettivi indicati dall’azienda. Oltre al rapporto collaborativo e dirigenziale, importante per la direzione strategica è non trascurare le richieste provenienti dagli stessi operatori/partecipanti alle iniziative formative, soggetti questi che poi trasmetteranno nella pratica quanto appreso in formazione. 9 Le conoscenze tecniche generali / specifiche richieste per l’applicazione di protocolli, rappresentano un pool esperenziale già acquisito dalle figure professionali di riferimento (infermieri) pertanto si ritiene che l’implementazione di protocolli per la gestione del dolore oncologico richiederà solo i tempi tecnici necessari per l’addestramento del personale infermieristico nella fase formativa. Nello svolgimento dell’attività professionale l’infermiere si confronta continuamente con il dolore dei pazienti, un approccio cosciente e consapevole, all’intensità e alla natura del dolore può permettere di applicare alcune strategie assistenziali mirate, e volte a ridurre lo stato di grave disagio con cui il paziente è tenuto a convivere. L'attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto essere inclusa nell’orario di lavoro del personale; la redazione dei moduli formativi è coadiuvata dalla consulenza dello psicologo e in ultimo i modelli di trattamento del dolore andranno esposti in tutte le UU.OO. ospedaliere. Il dolore può essere considerato come una “spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno reale o potenziale dei tessuti” (MELZACK 1990). Mentre però la sensazione è una funzione elementare più o meno uguale per tutti gli individui, la percezione risulta determinata da diverse componenti: a) esperienze passate; b) vari condizionamenti; c) personalità del paziente; d) equilibrio emotivo. Pertanto la risposta ad uno stesso stimolo doloroso può variare nella sua modalità e qualità da un individuo all’altro. “Il dolore nel paziente oncologico” Il dolore nel paziente oncologico è considerato indice sensibile della progressione del tumore. Circa il 70% delle sintomatologie ha come causa la presenza o persistenza della malattia tumorale, il 20% le sequele delle terapie oncologiche ed il 10% ha cause benigne. Il dolore da cancro viene classificato in base ai meccanismi fisiopatologici come: 1) dolore nocicettivo, causato dalla attivazione dei recettori per il dolore (nocicettori) presenti nei tessuti solidi e viscerali; 2) dolore neuropatico, causato dalla lesione o stimolazione cronica del tessuto nervoso sia centrale o periferico; 3) Dolore idiomatico, in assenza di una causa conosciuta. Per quanto riguarda la patologia tumorale polmonare, in base ai reperti clinici ed alle indagini strumentali, è possibile riconoscere alcune sindromi particolari. Sindromi dolorose acute dovute ai trattamenti: 1) inserzione di protesi o drenaggi [drenaggio pleurico, pleurodesi chimica, dilatazione esofagea o endoprotesi]; 2) esiti postattinici precoci [mucosità, plessopatie brachiali, esofagiti, mielopatia acuta transitoria]; 3) Chemioterapie neurotossiche. 10 Sindromi dolorose croniche dovute ai trattamenti: 1) Neuropatiche post-chirurgiche [toracotomie]; 2) Esiti postattinici tardivi [fibrosi del plesso brachiale]; 3)Pseudoreumatismo da steroidi. Sindromi dolorose causate dal cancro: Dolore osseo metastatico diffuso o localizzato. Sindromi vertebrali Sindrome mediastinica: 1) dolore da infiltrazione pleurica; 2) infiltrazione dei muscoli della fascia della parete toracica. Sindrome di Pancoast; Sindromi da infiltrazione o compressione del tessuto nervoso (massa paraspinale, massa della parete toracica, radicolopatie, plessopatie, compressione midollare, ipertensione endocranica). Sindrome Paraneoplastiche. Riconoscere i meccanismi fisiopatologici, i tipi di dolore, l’intensità e le varie sindromi dolorose permette di affrontare la strategia assistenziale e terapeutica più adeguata per ogni singolo caso. “Valutazione del dolore” La valutazione iniziale del dolore prevede: Osservazione: indagine visiva sul comportamento del paziente, lo sguardo, la gestualità, l’abbigliamento, la postura ecc. sostituiscono talvolta accompagnano o contraddicono la comunicazione verbale. Anamnesi: la descrizione dei vissuti sarà dapprima libera e spontanea, (in questa fase la sensazione di essere ascoltati contribuisce spesso allo sblocco psicologico del paziente). Solo quando il paziente ha la sensazione di essere ascoltato con interesse collabora rispondendo in modo esauriente alle domande precise che gli vengono poste dall’infermiere e, finalizzate non soltanto alla comprensione dell’evento malattia, ma che riguardano anche l’effetto che questa ha determinato sulla sua vita familiare, sociale e professionale. Le metodiche più frequentemente usate per la misurazione del dolore sono di natura soggettiva. La misura del dolore non è data da quanto gli altri pensano che la persona soffra, ma da quanto il malato dice di soffrire, ed è questo criterio a cui devono uniformarsi la valutazione e il trattamento. L’autovalutazione del malato è il singolo indicatore più attendibile di intensità del dolore e non può essere sostituita dall’osservazione dei comportamenti e dalla rilevazione dei segni vitali. I lamenti, le smorfie, i gesti come quello di tirare una sonda o allontanare da sé una mano che tocca, i segni di iperattività del sistema nervoso periferico nel dolore acuto e le variazioni nel sonno o d'alimentazione nel dolore cronico, il pianto nel bambino e i cambiamenti nella continenza dell'anziano, suggeriscono la presenza di dolore, si possono analizzare e quantificare, ma non danno indicazioni certe sull'intensità del dolore. 11 Le scale per la misurazione del dolore di natura soggettiva possono essere: singole o multidimensionali. La valutazione dell’analgesia è fondamentale nella pratica quotidiana. Può essere chiesto al paziente di descrivere il dolore in termini di localizzazione ed intensità; quest’ultima può venir valutata attraverso sistemi di punteggio soggettivi che implicano una stretta relazione infermiere-paziente. “Scale di Valutazione” Le scale per la valutazione del dolore più utilizzate dal personale infermieristico sono quelle soggettive di natura singola che comprendono: 1. Scala analogica visiva (VAS); 2. Scala analogica cromatica continua; 3. Scala numerica; 4. Scala verbale; 5. Scala delle espressioni facciali (utile nei bambini). Scala analogica visiva (VAS) Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell'ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. Questa scala può assumere diverse forme, sia come scala del dolore che come scala di sollievo del dolore. L'ampiezza è rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. La lunghezza ottimale per misurare il dolore sembra essere 10 cm. Un'estremità indica l'assenza di dolore, mentre l'altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. Altre varianti di VAS comprendono una linea numerata e calibrata lunga 10 cm, una serie di riquadri adiacenti, numerati da 0 a 10, oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. La distanza misurata in millimetri, partendo dall'estremità che indica l'assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalità da quantificare. Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo. Questo tipo di stima offre il vantaggio della semplicità. E' ampiamente utilizzato ed è indipendente dal linguaggio. Viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e può essere facilmente ripetuto. Anche i bambini di età superiore a 7 anni possono comprenderlo. E' ben più accurata di una scala di categorie verbali di sollievo del dolore, che offre termini descrittivi insufficienti per graduare criticamente il sollievo. La VAS può essere utilizzata per valutare il dolore in momenti specifici, ma fornisce risultati più attendibili quando è limitata all'esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un'esperienza precedente. Fra i diversi tipi di VAS, la linea assoluta, ovvero non tratteggiata,è la meno sensibile agli errori. Lo svantaggio di questo test sta nel fatto che tratta l'esperienza del dolore come se fosse 12 monodimensionale ed evidenzia l'intensità senza riguardo per altri fattori. Esiste la tendenza al raggruppamento in prossimità dei numeri centrali, con una maggiore riproducibilità agli estremi della linea e nel punto mediano. Un'altra critica riguarda i limiti imposti con gli estremi assoluti. Sebbene "l'assenza di dolore" o "il sollievo completo" siano inconfutabilmente una misura assoluta, l'altro estremo non può essere considerato tale. "Il peggiore dolore immaginabile" non lascia spazio a un dolore persino peggiore in un momento successivo. Non tutti i pazienti possono eseguire una VAS (ad esempio nell'immediato postoperatorio). Le risposte alla VAS sono influenzate da diversi fattori che riguardano le condizioni psicofisiche. L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria. Una variante della VAS è la scala di sollievo del dolore, per la quale gli estremi definiscono appunto il grado di sollievo. Al paziente viene chiesto di segnare, sulla linea fra i due estremi, l'entità del dolore rispetto a un momento precedente. Ha delle varianti adatte per i bambini, quella con una serie di espressioni facciali che vanno dal viso sorridente al pianto, e per le persone con difficoltà cognitive (scala dei grigi). La presenza di una di queste scale nella documentazione clinica è considerato un fattore fondamentale di qualità dell’assistenza dei malati con dolore. Vd Allegato I. Scala numerica verbale (VNS) La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore, molto simile alla VAS. E' lineare e ha con quest'ultima una buona concordanza. La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore. La VNS elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria richiesta per eseguire la VAS e offre quindi maggiori possibilità di completamento. Un'altra scala di sollievo del dolore costituisce una variante della scala numerica verbale. Gli estremi definiscono il grado di sollievo del dolore; lo zero indica nessun sollievo, mentre il dieci indica un sollievo completo. Scala di valutazione verbale (VRS) Questo tipo di scala è la più semplice, e ha la maggiore probabilità di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. Le scale definiscono l'intensità del dolore come lieve, moderato, grave o assente; oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. Sono semplici e agevoli da somministrare. Allo stesso modo il sollievo del dolore può essere definito come assente, lieve, moderato o buono. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali. Questa scala si è dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche, e risulta più accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso. 13 “Misure soggettive multidimensionali” Comprendono il diario del dolore, cioè l’esposizione personale orale o scritta con annotazione del dolore in relazione ad esperienze e comportamenti quotidiani; le mappe del dolore, che consistono in un diagramma che rappresenta una figura umana sul quale sono riportate la sede e l’irradiazione del dolore avvertito; i questionari, composti da un elenco di parole che descrivono la dimensione affettiva, sensoriale, e cognitiva del dolore; le scale, che danno una indicazione numerica. Ciascuna misura ha vantaggi e limiti; ad esempio il limite principale dei questionari è di essere lunghi ed utilizzare termini non conosciuti, che non rientrano nel linguaggio comune. Un mezzo semplice ed efficace è lo schema di intervista PQRST, facile da ricordare perché richiama le onde dell’elettrocardiogramma (Tab. 1): Caratteristica del dolore Provocato da Qualità Irradiazione Severità Tempo “Diario del dolore” Domanda da porre al paziente Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare? A cosa assomiglia? Dov’è il dolore? Dove si sposta? Quanto è forte? C’è sempre o va e viene? Tabella 1: Schema PQRST per valutare il dolore Un modo per valutare i comportamenti da dolore è di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attività. Solitamente i pazienti registrano il numero di volte che compiono delle attività specifiche (ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi) e quanto tempo dedicano ad esse. Il diario del dolore è una esposizione personale, orale o scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero. Viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare gli infermieri nella diagnosi. Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia. Questo tipo di misurazione dipende da un'accurata registrazione, da parte del paziente, delle comuni attività quotidiane. Al paziente viene chiesto di annotare l'intensità del dolore, specie in relazione a particolari comportamenti, quali: attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi; tipo di sonno; attività sessuale; compiti specifici; farmaci analgesici assunti; attività domestiche eseguite; attività ricreative svolte; pasti assunti. Le informazioni raccolte da un diario del dolore possono essere utilizzate nella ricerca clinica. Esse rappresentano una catalogazione più accurata della reale assunzione di farmaci rispetto al richiamo della memoria, considerando che un paziente che si basa solo sulla propria memoria per ricordare il 14 consumo di farmaci tenderà, in genere, a sottostimare tale consumo, specie se il farmaco è un narcotico oppure, al contrario, a riferire un maggior uso per protagonismo o questioni legali o assicurativi. “Le mappe del dolore” Mediante le mappe del dolore, ai pazienti viene chiesto di segnare (anche con matite colorare) le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test. La mappa può essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva nella cartella clinica del paziente. Le mappe del dolore possono essere utilizzate anche per valutare le variazioni del dolore in risposta alla cura. E' stato suggerito che una rappresentazione visiva può aiutare il medico nella diagnosi e nella scelta terapeutica. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, può essere facilmente utilizzato da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilità nel tempo. Nei bambini più piccoli è precluso l'uso dell'autodescrizione verbale dell'esperienza di dolore e del comportamento a esso associato, e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento. Le mappe del dolore sono utili nella valutazione della sede e della distribuzione del dolore, ma presentano certi limiti. Esse non misurano la reale intensità del dolore. Lo strumento è inadeguato per la misurazione del dolore in certe zone, per esempio nelle cefalee. Certamente esiste la necessità di criteri più obiettivi per la valutazione delle mappe, per evitare una sovrastima e per determinare il reale rapporto tra il significato della mappa e la sofferenza psicologica. “Il riconoscimento ed il trattamento del dolore” Alcuni malati rinunciano alle misure efficaci per evitare che il dolore si manifesti o accettano di curarlo solo quando non sono più in grado di sopportarlo. Questi comportamenti hanno ragioni diverse, ma tutte accettabili per il fatto che il malato ha il diritto di decidere secondo i suoi valori e ciò che giudica il suo migliore interesse. Se il malato vuole cercare di sopportare il dolore, il professionista deve rispettarne la decisione senza tentare di modificarla, anche se gli pare irrazionale, e tuttavia deve porsi il problema di comprendere le cause del comportamento del malato, per due ragioni. La prima è che è inammissibile non rispettare una persona sul cui corpo si sta per intervenire, ma per rispettarla è indispensabile fare qualcosa per conoscerla, per sapere cosa è per lei il dolore, di cosa ha paura, quale è il benessere cui aspira. La seconda ragione è che la scelta deve esser informata, il malato deve sapere che può chiedere analgesici in qualsiasi momento, anche prima che il dolore insorga, e che il ritardo nella terapia e il peggioramento del dolore implicano la necessità di usare dosaggi più elevati di farmaco. In ambito ospedaliero grande importanza assume il ruolo dell’ infermiere nell’identificazione e trattamento del dolore. Egli con 15 l’ausilio degli strumenti standardizzati può attuare diversi tipi di interventi, “piccoli mezzi” come la borsa del ghiaccio o la borsa dell’acqua calda, può proporre metodi di educazione per l’acquisizione di gesti contro il dolore, lo può prevenire al momento delle cure per il dolore. Infine, l’infermiere non dimenticherà di essere terapeuta grazie al rapporto con il malato, questo rapporto privilegiato, chiamato relazione di aiuto e che è particolarmente importante nel soggetto con dolore cronico. Per praticare l’ascolto attivo nella relazione di aiuto bisogna: 1) sapere tacere per lasciare al paziente il tempo di parlare e di entrare in comunicazione con se stesso, per permettergli di esprimere ciò che sente (il malato parla nell’80% dei casi); bisogna fargli capire che si comprende il messaggio dato. Il modo di fare deve essere disponibile, tranquillo, in accordo con ciò che si ha piacere di comunicare; 2) invitare il paziente a parlare, trasmettergli in maniera attiva la nostra disponibilità ad ascoltarlo, attraverso uno sguardo, un segno, una parola “sono qui per parlare con lei”; 3) proporre al paziente delle domande aperte, talvolta la comunicazione inizia gradualmente : “come si sente?; come funziona?; che c’è?; chi?; di cosa?; dove siete?”; scegliere parole che tocchino sia la sfera sentimentale sia quella emotiva, sia quella dei pensieri sia quella della speranza e dell’immaginazione, sia quella del corpo e del suo dolore. Effettuare chiarificazioni e verifiche: bisogna verificare quello che dice il paziente in rapporto a quello che dicono gli altri. Utilizzare la decodificazione e la ripetizione: si tratta di ridire alla persona in difficoltà quello che noi crediamo di percepire del suo dolore. Queste tecniche permettono al malato di sentirsi ascoltato. Si crea intimità ed egli può continuare ad esprimersi liberamente riguardo a ciò che egli vuole. Il paziente ha, inoltre, la sensazione di poter controllare il colloquio. Di fronte alla sofferenza del malato è necessario saper scoprire i suoi comportamenti dettati dal dolore, particolarmente nel paziente con dolore cronico: si trova in fase di rifiuto?, di ribellione?, di patteggiamento?, è depresso? o sta evolvendo verso l’accettazione?. In effetti, psicologia e tolleranza sono indispensabili poiché il dolore cronico può diventare un vero mezzo di comunicazione con gli altri ed il dolore ribelle e persistente può trasformarsi in una malattia vera e propria. “La strategia terapeutica” Prima di affrontare qualsiasi discorso terapeutico è essenziale che l’infermiere comprenda quattro punti importanti e che si convinca della loro validità: a) che il dolore da cancro si può combattere efficacemente nella quasi totalità dei casi; b) che la terapia del dolore da cancro, specie iniziale, è facile da gestire; c) che la terapia per il dolore da cancro non sempre va prescritta o eseguita da super-specialisti in terapia antalgica; 16 d) che si può annullare agevolmente il dolore da cancro imparando ad usare appena 4 o 5 analgesici. Appena ci si trova di fronte al paziente che soffre di dolore si deve avere bene in mente una sequenza di obiettivi graduali da raggiungere, che sono: 1) aumentare le ore di sonno senza dolore; 2) alleviare il dolore a riposo; 3) alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività. “Terapia farmacologia” L'elevazione della soglia di percezione del dolore soprattutto mediante l'uso di farmaci, costituisce lo scopo principale del trattamento del dolore da cancro. La terapia con farmaci resta la modalità principale per il trattamento del dolore oncologico. Si fa riferimento a farmaci poco costosi e dati in dosaggi relativamente piccoli ma efficaci nella grande maggioranza dei casi. Possono essere utilizzati molti farmaci diversi sia per modalità di azione che per effetti collaterali. Gli oppioidi ed i farmaci antinfiammatori non steroidei rappresentano i gruppi di farmaci più importanti nell'intervento terapeutico sul dolore da cancro. Altri farmaci, comunque, come gli antidepressivi triciclici, possono anch'essi contribuire a garantire una buona analgesia in certi tipi di dolore associati con il cancro o concorrere a migliorare altri sintomi ricorrenti. “Criteri generali” La somministrazione dei farmaci analgesici nel dolore da cancro deve seguire alcuni principi fondamentali. Essi devono essere osservati metodicamente per poter ottenere risultati terapeutici validi. Non bisogna lasciare spazio all'improvvisazione ed all'inventiva individuale. I principi-base sono i seguenti: somministrare inizialmente una 'loading dose', cioè una dose-carico elevata.; seguire lo schema farmacologico suggerito dall'OMS; preferire la via orale o sublinguale; impiegare dosi individualizzate; eliminare l'insonnia; se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione; scegliere il farmaco in base all'intensità del dolore; evitare somministrazione di placebo; prevenire ed individuare gli effetti collaterali. Ognuno di questi punti-chiave viene qui di seguito analizzato. “Approccio sequenziale” Secondo le indicazioni dell'OMS, ormai largamente accettate, il dolore oncologico deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini: 1) FANS; 2) Oppioidi minori; 3) Oppioidi maggiori. 17 L'approccio sequenziale si attua nelle seguenti tre fasi: Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti "farmaci adiuvanti". Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti. Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti. Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia, se impiegato correttamente, perde la sua efficacia, è obbligatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe superiore nella scala antalgica a tre gradini dell'OMS. “Individuazione della Dose” In generale una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore. In base alla biodisponibilità, distribuzione, metabolismo, eliminazione e alle variabili organismo-dipendenti, il medico deve individuare la dose efficace, e questo può avvenire solo grazie ad un’idonea classificazione del dolore spesso effettuata dall’infermiere. Per partire con i FANS, ad esempio, la dose efficace può essere stabilita prescrivendo una dose superiore a quella che si consiglia, normalmente, per il trattamento dei dolori cronici benigni. Bisogna tener presente che i FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il cosiddetto "effetto tetto". Appena si è raggiunta una dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico. Dopo alcune modifiche della dose efficace di partenza è indispensabile, quindi, passare ad un farmaco posto sul gradino più alto, da solo o in associazione agli adiuvanti. Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore, aumento del disagio del paziente ed incremento della sfiducia! “Orari fissi” Un altro punto-chiave per la buona riuscita della terapia del dolore da cancro è quello di mirare non solo all'abolizione del sintomo ma anche alla perdita del ricordo del dolore. L'analgesico non deve essere assunto "a richiesta" ossia alla comparsa del dolore, ma ad "orari fissi" in modo da ottenere livelli ematici che consentano una costante analgesia. Del resto questo è un postulato della farmacocinetica applicato a tutte le terapie e che l’infermiere a l’obbligo di garantire quotidianamente: i farmaci svolgono un'azione efficace e continua solo se sono presenti nel sangue in concentrazioni adeguate nell'arco delle 24 ore. E' inutile ed illogico consigliare al paziente di prendere l'analgesico solo quando il dolore è insopportabile, resistendo fin quando è possibile. Non bisogna trattare il paziente oncologico, con pochi mesi o settimane di vita, come se dovesse 18 partecipare ad una gara di stoicismo! Il risultato di uno schema terapeutico "ad intervalli regolari" permette un miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco e una minore incidenza di effetti collaterali. “Vie di somministrazione” La via orale/sublinguale deve essere quella di elezione per l'indipendenza consentita al paziente che è autonomo nella assunzione della terapia, non dovendo ricorrere ad altri. Quando è possibile, la scelta della via di somministrazione dovrebbe essere lasciata al paziente stesso, senza preconcetti. La farmacocinetica e l'efficacia degli analgesici dati per via orale differisce poco da quelli dati per via parenterale. E' sbagliato credere, inoltre, che per il controllo del dolore da cancro, le vie peridurale e subaracnoidea siano le più efficaci! Queste tecniche di somministrazioni midollari, appannaggio delle Unità di Terapia Antalgica, sono indicate solo in alcune situazioni particolari. Infatti il medico di base può trattare agevolmente gran parte dei dolori oncologici ed affidare all'esperto di terapia del dolore in pazienti complessi. “Associazioni farmacologiche” La combinazione di un FANS e di un oppioide è un associazione utile e giustificata dalla sinergia dei due farmaci, l’inibizione periferica dei sistemi prostaglandinici per i FANS e il meccanismo centrale indotto da un legame con i recettori specifici per gli oppioidi, situati a diversi livelli del sistema nervoso. La deprecabile e frequente prescrizione di due o più farmaci analgesici dello stesso gradino della scala analgesica (ad esempio due diversi FANS) non aumenta l'analgesia, non ha giustificazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche, potenzia semplicemente la tossicità ed aumenta gli insuccessi. Invece l'associazione di farmaci adiuvanti dell'analgesia è spesso necessaria per poter controllare alcuni tipi di dolore. Ad esempio i dolori da lesione nervosa sono ben controllati dall'aggiunta di antidepressivi tipo l'amitriptilina, come quelli compressivi da espansione del tumore beneficiano dell'uso dei corticosteroidi. La terapia palliativa può comprendere, inoltre, l'aggiunta di farmaci per il controllo dei numerosi sintomi, spesso iatrogeni, che intervengono durante il corso della malattia e che sono causa di disagio e sofferenza: emorragia gastrica, vomito, stipsi, mucositi da radiazioni, insonnia, micosi, ecc. “Modalità di somministrazione” Gli orari di somministrazione dei farmaci devono essere facilmente appresi dal paziente e dalla sua famiglia. Ove possibile, bisogna scegliere le ore dei pasti, del risveglio o dell'andata a letto, che sono più facili da memorizzare e da seguire. Bisogna evitare le ore notturne che creano ulteriore disagio al paziente ed ai familiari. 19 La causa del dolore neoplastico è sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche. Somministrare placebo significa compiere un atto deontologicamente scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia al paziente. “Prevenzione e cura degli effetti collaterali” E' fondamentale l'indagine anamnestica e l'osservazione attenta del paziente in maniera da riconoscere in tempo la comparsa degli effetti collaterali da farmaci analgesici. L'imponenza di alcuni sintomi iatrogeni può inficiare la validità della terapia analgesica. Bisogna tenere, quindi, bene in mente quelli che sono gli effetti collaterali dei farmaci analgesici che si somministrano anche per sensibilizzare il paziente ed i familiari a riconoscerli ed a comunicarli all’infermiere, in tempo. “I farmaci” L'analgesico 'ideale' dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: Efficacia Lunga durata d'azione Rapida insorgenza dell'azione analgesica Facilità di somministrazione Maneggevolezza e ridotta quantità di effetti collaterali Buon rapporto costo/beneficio Anche se l'analgesico "ideale" che abbia solo effetti terapeutici e nessun effetto collaterale attualmente non esiste, fortunatamente in commercio esistono diverse molecole che hanno molte delle caratteristiche elencate prima. Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici può essere conseguito intervenendo a diversi livelli del sistema nocicettivo: 1) con gli analgesici ad azione periferica preveniamo la sensibilizzazione dei recettori del dolore mediante l'inibizione della sintesi delle prostaglandine, 2) con gli analgesici ad azione centrale determiniamo la scomparsa o la riduzione del dolore interferendo con i recettori per gli oppioidi del SNC, 3) con gli psicofarmaci agiamo centralmente sull'esperienza dolore procurando un “disinteresse” del paziente dal sintomo. La scelta dell'analgesico deve essere fatta tenendo presente la qualità e l'intensità del dolore, lo stadio della malattia e lo stato psichico del paziente. “Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)” I FANS rappresentano una serie eterogenea di composti. Erano classificati tradizionalmente con dizioni del tipo: antireumatici, antidolorifici/antifebbrili, antinevralgici. Sono a torto denominati anche analgesici “deboli o leggeri”. Infatti alcuni di essi, ad esempio il ketorolac, hanno un effetto 20 analgesico che si avvicina o è equivalente agli oppiacei minori. Il loro meccanismo d'azione è comune e l'origine dell'analgesia sarebbe dovuta a: 1) inibizione della sintesi delle prostaglandine; 2) iperpolarizzazione della membrana neuronale; 3) inibizione degli enzimi lisosomiali; 4) depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine. Sembra inoltre che con alti dosaggi si abbia addirittura un effetto antitumorale. Le prostaglandine pare, infatti, abbassino i poteri immunitari, partecipano allo sviluppo di metastasi ossee, producono ipercalcemia nei tumori solidi, aumentano l'aggregazione delle piastrine e sono presenti in eccesso nei tumori della mammella ed in quelli ossei. Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati sono classicamente tre: antidolorifica, antipiretica ed antiflogistica. L'azione antidolorifica è prevalentemente a localizzazione periferica ed esattamente a livello dei nocicettori. L'azione antipiretica consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine nel centro termoregolatore ipotalamico. L'azione antiflogistica non è interamente chiarita. Le prostaglandine, oltre ad avere attività proflogogena, aumenterebbero l'azione dei mediatori biologici dell'infiammazione come istamina e leucotrieni. Benché siano impiegati usualmente nel dolore cronico benigno di lieve e media intensità, i FANS sono estremamente utili nei dolori da cancro. Particolarmente indicati nel controllo dei dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei, tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore viscerale tranne che nella neoplasia pancreatica. Infatti la principale indicazione è in quei dolori originati da imponente liberazione di prostaglandine: cioè quando sono coinvolti tendini, fasce, periostio, metastasi osteolitiche. Principali effetti collaterali dei FANS Sicuramente l’infermiere utilizzando questi farmaci quotidianamente, nei dolori cronici, conosce perfettamente la qualità e la frequenza degli effetti collaterali.Sono rappresentati da gastriti, disturbi della coagulazione, insufficienza renale funzionale, granulocitopenia. L'assunzione dopo i pasti, con aggiunta di antiacidi o l'associazione di farmaci gastroprotettori riduce la comparsa di disturbi gastrici che sono i più frequenti e temuti. Interferendo con la aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con molta cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine. “Oppioidi” I derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata efficacia. Tali sostanze vengono definite anche analgesici oppioidi, analgesici maggiori, narcotici, morfinosimili. La morfina è il capostipite e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell'attività analgesica degli altri suoi congeneri. Essi rappresentano una tappa, quasi sempre obbligata, nella terapia del dolore da cancro. La loro potente attività analgesica è dovuta all'interazione con i 21 recettori degli oppioidi localizzati in alcune zone del SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore. A tale livello, analogamente alle endorfine (sorta di morfine prodotte normalmente dall'organismo), essi innescano meccanismi di abolizione e di modulazione delle sensazioni dolorose, entrando, come chiavi, nella serratura del dolore e bloccandola. I differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensità d'azione, durata d'azione, effetti secondari) sono spiegabili appunto con l'esistenza di parecchie varietà di recettori e con la differente capacità di ogni farmaco morfinosimile di interagire con i singoli recettori. Possiamo schematicamente dividere i farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi in tre gruppi, in base all'attività: 1) agonisti puri (es. morfina), 2) agonisti-antagonisti (es. buprenorfina), 3) antagonisti puri (es. naloxone). Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti, pur condividendo una potente attività analgesica non devono mai essere prescritti contemporaneamente in quanto, competendo con lo stesso recettore, ridurrebbero l'effetto terapeutico. Oltre alla nota e potente attività anti-dolorifica gli oppioidi producono alcune altre azioni ed effetti collaterali quali: a) azione tranquillante; b) depressione respiratoria, c) attenuazione dello stimolo della tosse, d) miosi, e) nausea e vomito (effetti centrali), f) ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione). Gli oppioidi vengono utilizzati quando l'uso dei FANS non ha dato un effetto soddisfacente. La regola di utilizzare sempre, comunque, in prima battuta, gli analgesici minori, è assoluta. La scelta del farmaco deve tenere conto soprattutto dell'intensità del dolore oltre che dell'aspettativa di vita, considerando che l'uso dei narcotici non è necessariamente legato ad una breve aspettativa di vita. Il segreto per iniziare l'analgesia con gli oppioidi sta nel raggiungere una concentrazione ematica efficace e di mantenere questo livello. Una volta raggiunto un grado di analgesia soddisfacente, esso deve essere mantenuto con somministrazioni regolari a tempi fissi. Le controindicazioni all'uso dei farmaci oppioidi sono l'insufficienza epatica grave, l'insufficienza renale, l'insufficienza respiratoria e l'occlusione intestinale. I fenomeni comuni che si verificano in corso di terapia sono la tolleranza (nel dolore da cancro compare lentamente) e la dipendenza fisica. La tolleranza è la necessità di una quantità crescente di farmaco per ottenere un uguale effetto analgesico. Tale è una reazione normale agli oppioidi ed è un fenomeno costante nella terapia cronica. Essa si instaura non solo nei confronti dell'analgesia ma fortunatamente anche nei confronti degli altri effetti come la depressione respiratoria. La dipendenza fisica è un'alterazione delle condizioni fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza da oppioidi quando si 22 interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti dei narcotici (es. naloxone). La morfina è lo standard di riferimento per tutti gli analgesici stupefacenti. “Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare” L'Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto dell'ignoranza circa le sue qualità terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi infondati. la morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria; la morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data per os; la morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza; la somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici; la morfina non compromette la qualità della vita. Per la morfina la via orale è quella raccomandata nel dolore da cancro, in quanto la più vantaggiosa. Anche utilizzate, se vi sono ostacoli all'impiego della via orale, sono la via endovenosa e quella peridurale. La tolleranza e la dipendenza si manifestano costantemente dopo che il farmaco è somministrato per un periodo di alcune settimane o mesi, ma questi eventi non devono condizionare le scelte terapeutiche e, comunque, non alterano il successo della terapia. “Morfina a cessione controllata per os” Da alcuni anni anche in Italia è possibile usufruire della morfina in discoidi a cessione controllata, già diffusamente impiegata in altri paesi. Tale preparazione è capace di assicurare una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell'arco di un'ora dall'assunzione e l'80% in circa 4 ore. Anche per questa formulazione vale il discorso della marcata variabilità del dosaggio necessario per ottenere analgesia, da un paziente all'altro, legata alla risposta individuale al farmaco. I vantaggi possono essere schematizzati così: è agevole da somministrare (ogni 12 ore), elimina il disagio della dose notturna, è bene accetta dal personale infermieristico, il paziente la può assumere senza l'intervento di altre persone, non presenta effetto-tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin quando c'è bisogno. Attualmente la morfina a lento rilascio per i vantaggi offerti rispetto alle altre forme farmaceutiche sta divenendo uno standard di riferimento. Nonostante ciò purtroppo l'Italia è uno dei paesi europei dove si utilizza di meno la morfina nel dolore da cancro. Si inizia con un dosaggio di 10-20 mg ogni 12 ore e si aumenta progressivamente fino a 200 mg ed oltre al giorno. La somma totale dei milligrammi da somministrare può essere raggiunta facilmente associando i discoidi di vario dosaggio in commercio (10, 30, 60, 100 mg). 23 “Effetti collaterali della morfina” La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali da morfina è determinante per il successo della terapia. a) Stipsi E' il sintomo cui va incontro la stragrande maggioranza dei pazienti in trattamento con morfina. La stitichezza oltre che ad un'azione diretta sui recettori della parete intestinale è spiegabile anche in base ad altri fattori come: riduzione dell'introduzione di cibo e bevande; immobilità prolungata; dolore da defecazione; aggravamento di una stipsi preesistente; difficoltà ambientali (ricorso a familiari, ospedale, ecc.); Il controllo della stipsi deve essere attuato adeguatamente e con continuità mediante l'assunzione di sostanze formanti massa (crusca, cereali, ecc.), l'assunzione regolare di liquidi, con supposte e clisterini di glicerina o l'assunzione di lassativi quali senna, bisacodile, lattulosio. Gli unici pazienti esenti da questo effetto collaterale sono quelli affetti da steatorrea ed i colostomizzati. b) Nausea E' presente con discreta frequenza, ma dopo un uso prolungato compare tolleranza. La terapia antiemetica è efficace specie con l'uso di 4 mg di ondansetron (Zofran) 3 volte al giorno, per via intramuscolare. In alternativa si può ricorrere 10 mg di metoclopramide (Plasil) 3 volte al giorno o ad 1 mg di aloperidolo (Serenase) due volte al giorno, tenendo presente l'attività sedativa. Quando non è forte è preferibile incoraggiare il paziente a non usare antiemetici che solitamente possono accrescere la sonnolenza. c) Sedazione e sonnolenza Si verifica in seguito a somministrazioni di alte dosi o all'accumulo del farmaco. In questo caso il medico può tentare di ridurre le dosi. In genere dopo alcuni giorni scompare. Questi effetti possono essere dovuti anche al "recupero" delle ore di sonno perdute dal paziente, in precedenza, per il dolore. d) Depressione respiratoria E' potenzialmente l'effetto collaterale più grave ma per il quale si sviluppa rapidamente tolleranza. In pratica il paziente dimentica di respirare ("oblio respiratorio") non ricevendo lo stimolo disagevole dell'accumulo di anidride carbonica e dell'apnea. Basta incitarlo verbalmente per riavviare la respirazione regolare. Ma in genere il dolore oncologico è tale da impedire che tale effetto collaterale si verifichi e che sia grave. La terapia dei casi gravi consiste nella somministrazione di piccole dosi di un'antagonista, il naloxone (Narcan), che sono rapidamente risolutive. La depressione respiratoria da buprenorfina 24 non risente dell'uso del naloxone e può essere curata con un analettico respiratorio, il doxapram (Doxapril). e) Intossicazione acuta E' improbabile che un paziente in trattamento con oppioidi possa andare incontro ad intossicazione acuta. La diagnosi è facile. Infatti i caratteristici segni dell'intossicazione acuta e da sovradosaggio da analgesici oppioidi (overdose) sono: depressione respiratoria; bradicardia; miosi puntiforme; coma. I risultati della terapia con naloxone sono immediati (pochi minuti). “Altri oppioidi” Tra gli oppioidi minori si distingue il tramadolo che vanta 20 anni di esperienze cliniche. E' un analgesico ad azione centrale, sintetico, del gruppo dell'aminocicloesanolo, con proprietà agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina, petidina), esso mostra una minore incidenza di depressione cardiorespiratoria ed ridottissimo potenziale di dipendenza. Il tramadolo somministrato per via orale, parenterale o rettale ha dimostrato di possedere una buon’efficacia analgesica sul dolore neoplastico. La durata media dell'effetto analgesico del tramadolo è di circa 6 ore dopo ogni singola dose, l'onset time dell'effetto analgesico è tra i 10 e i 20 minuti. Viene usato nel dolore neoplastico per via e.v., s.c., im, rettale ed orale (in gocce o nella forma sustained release). E' un farmaco quindi molto maneggevole nel paziente neoplastico e viene posizionato sul 2° gradino della scala OMS. Può essere associato validamente ai FANS anche in alternativa all'uso degli oppioidi maggiori in quei casi questi possono essere controindicati (ad esempio in pazienti con insufficienza respiratoria). Pratica risulta la somministrazione mediante pompa infusionale elastomerica che libera il paziente, per molti giorni, dalla schiavitù delle somministrazioni ripetute. Cura va posta alla prevenzione del vomito che si verifica nel 7% dei pazienti mediante l'aggiunta in terapia di metoclopramide o di ondansetron. La codeina, alcaloide naturale dell'oppio è, dopo l'aspirina, l'analgesico più ampiamente usato al mondo. Ciò è legato al fatto che tale farmaco è altamente efficace per via orale ed ha una bassa incidenza di dipendenza fisica anche nei pazienti che l'assumono per lungo periodo di tempo. Essa rappresenta il secondo gradino della scala analgesica dell'OMS. E' un prodotto galenico purtroppo non sempre reperibile, come tale, nelle farmacie. Esiste attualmente un'associazione di codeina e paracetamolo (Coefferalgan) da utilizzare appunto quando i soli FANS non sono più efficaci. Questa associazione è motivata dalla sinergia d'azione fra i due principi attivi. Infatti la 25 giustificazione terapeutica di associare un analgesico non-oppioide (paracetamolo) ad un analgesico oppioide (codeina) è di aumentare l'efficacia analgesica agendo su due siti di azione diversi ma complementari. La posologia è di 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina 4 volte al giorno. La buprenorfina è un derivato semisintetico della tebaina. E' circa 20-30 volte più potente della morfina, a parità di milligrammi, e la durata media d'azione è di circa 6/8 ore. La buprenorfina si è rivelata utile in diversi tipi di dolore oncologico; gli effetti collaterali sono molto simili a quelli della morfina, anche se l'euforia è meno frequente ed i pazienti appaiono meno sedati che con la morfina. L'interruzione brusca della buprenorfina in pazienti dipendenti causa una sindrome di astinenza di grado moderato, che è certamente meno severa di quella che si osserva dopo l'interruzione repentina della morfina. “Farmaci adiuvanti” Con questo termine viene indicato un gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d'azione, che vengono impiegati nel dolore da cancro. Essi sono adoperati come co-analgesici in determinati tipi di dolore, nel trattamento di alcuni sintomi che frequentemente si presentano nei pazienti oncologici e nel controllo della componente psico-affettiva e comportamentale frequentemente alterata nel paziente con dolore da cancro. 1) Benzodiazepine Vengono chiamate anche tranquillanti minori. Tra i quattro tipici effetti: miorilassante, anticonvulsivante, sedativo ed ansiolitico è quest'ultimo quello che viene maggiormente sfruttato nel cancro.L'abolizione dell'ansia porta, di conseguenza, ad un maggior rilassamento che facilita il sonno. L'insonnia presente in questi malati è dovuta all'ansia, alla paura di morire durante il sonno, al dolore, alla dispnea ed ad altri fattori. Così come il dolore induce l'ansia, l'ansia può contribuire all'incremento di livello di dolore. Si deve sempre tenere presente che le benzodiazepine, come ogni farmaco che deprime il SNC, può aumentare la sedazione e la depressione respiratoria da oppioidi. Esse possono essere utilizzate con tranquillità nel trattamento del dolore oncologico, sia per la costanza dei risultati clinici, ma anche perché dotate di grande maneggevolezza (ampio margine d'azione tra dose terapeutica e dose tossica). Può essere somministrata una dose serale di 5-10 mg di diazepam per via orale. I comuni effetti collaterali delle benzodiazepine includono debolezza, cefalea, visione alterata, vertigini, nausea, vomito e diarrea. 2) Antidepressivi triciclici E' questa un'altra categoria di farmaci adoperati di frequente nel controllo del dolore da cancro. Infatti poco meno di un terzo dei pazienti con dolore oncologico soffre di depressione concomitante. 26 Le tre azioni maggiori per le quali gli antidepressivi triciclici possono essere sfruttati sono: elevazione dell'umore, attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi, sedazione. L'amitriptilina viene data in dose unica serale in dosaggio variabile dai 10 ai 25 mg. Questo dosaggio può essere aumentato gradualmente fino 50-75 mg. Gli effetti collaterali sono di tipo anticolinergico: bocca secca, tachicardia, alterazione della visione, ritenzione urinaria, con una variabilità di incidenza e gravità a seconda dei farmaci. 3) Anticonvulsivanti I farmaci anticonvulsivanti come la carbamazepina (Tegretol), possono essere particolarmente utili nel trattamento di certi tipi di dolore correlati al danno dei nervi. Con questo farmaco possono essere alleviati o aboliti i dolori associati con invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia, con alcune sindromi di dolore centrale o con le sindromi di dolore postamputazione. La dose iniziale di carbamazepina è di 100 mg al giorno e proseguendo con incrementi fino ad un massimo di 400 mg. I più comuni effetti collaterali sono nausea, vomito, vertigini e sonnolenza. 4) Corticosteroidi Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l'appetito e per migliorare il tono dell'umore. Essi vengono particolarmente adoperati anche in specifiche situazioni cliniche quali: compressione del midollo spinale, cefalea da incremento della pressione intracranica, per aumentare la distensione del fegato nei tumori epatici oppure per il controllo di alcuni sintomi: anoressia, malessere, sudorazione notturna. Sono indicati 4 mg di desametazone 3 volte al giorno o 10 mg di prednisolone 3 volte al giorno, che vanno ridotti dopo una settimana, ad una dose di mantenimento. L'aumento del peso corporeo ed il gonfiore da ritenzione idrica, specie del volto, possono giocare un ruolo psicologico importante nel paziente defedato. Tra i molteplici effetti secondari quelli da tener presente sono la faciltà di sviluppare candidosi orofaringea (dolori alla deglutizione), l'insonnia frequente, il rischio di sanguinamento e di ulcerazioni gastriche, l'iperglicemia nei pazienti diabetici. Inconveniente di rilievo è la controindicazione (non assoluta in questo tipo di pazienti) all'uso contemporaneo dei FANS per il possibile aumento degli effetti collaterali. “Altre modalità terapeutiche” Un numero limitato di pazienti non risponde alle terapie analgesiche di base indicate in precedenza per cui si rende necessario il ricorso a tecniche specialistiche di tipo invasivo. Molto in voga negli anni precedenti le tecniche neurolitiche midollari e le tecniche neurochirurgiche per il controllo del dolore neoplastico stanno avendo un calo d'interesse sia per le difficoltà organizzative, sia perchè non sempre completamente efficaci, sia perchè irreversibili. Tra le tecniche invasive, da anni si è 27 affermata, per la relativa faciltà di gestione l'analgesia peridurale continua. Essa consiste nel collocare nello spazio peridurale lombare o dorsale, un piccolo catetere (del calibro di un ago da iniezione) attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi opportune di anestetici locali e/o di oppioidi, quali la morfina e la buprenorfina. I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente queste: i farmaci vengono somministrati, in quantità ridotte, direttamente sulle vie del dolore, si tratta di una tecnica reversibile è un procedimento discretamente semplice, pur se riservato allo specialista in terapia antalgica. Una migliore riuscita dell'analgesia peridurale continua è quando si attua il completo impianto sottocutaneo del cateterino e del suo accesso perforabile, che non è visibile, ma avvertibile al tatto. In pratica il paziente riceve le dosi di farmaco mediante la puntura della cute sotto cui è sistemato l'accesso del cateterino collegato allo spazio peridurale. L' impianto viene eseguito da personale esperto ed in ambiente ospedaliero, in 30 minuti e con minimo disagio per il paziente, non necessitando di ricovero. I rifornimenti quotidiani di anestetico locale di lunga durata come la ropivacaina (Naropina) in aggiunta o meno ad oppioidi sono facilmente gestibili da infermieri o anche da familiari adeguatamente addestrati. Monitoraggio e valutazione La Formazione del personale infermieristico, nel contesto specifico di questo progetto formativo deve portare alll’identificazione/valutazione precoce della sintomatologia dolorosa (sorveglianza continua) nel tumore del polmone. Il monitoraggio e la valutazione del “dolore” avvengono tramite scale di dolore che sono: 1) VAS scale analogiche visive; 2) NRS scale numeriche; 3) VAS scale verbali. Per avere un monitoraggio del progetto devono essere previsti delle valutazioni periodiche della prevalenza del dolore in ospedale, la valutazione del grado di soddisfazione dei pazienti e sicuramente la verifica del grado di preparazione degli infermieri, utilizzando un questionario su attitudini e conoscenze, una verifica periodica dell'avvenuta misurazione del dolore e della sua regolare indicazione in cartella clinica. Altre misure di outcome potranno essere stabilite secondo le caratteristiche dei malati afferenti alle diverse UU.OO. ed infine ma non meno importante la valutazione del consumo di farmaci analgesici. 28 “Piano di Azione” L’ipotesi di formazione si svolgerà nel corso del triennio 2008/2010, dove, si realizzeranno dei convegni e un corso di formazione per il personale infermieristico e sanitario generale, tendenti ad approfondire il tema delle cure palliative e delle metodologie di elaborazione di protocolli per la valutazione del dolore sulla base dell’EBN e dell’EBM. Tutti i programmi formativi e la formulazione dei protocolli comporteranno l’identificazione e la revisione delle evidenze scientifiche. Sarà quindi necessario formulare dei criteri espiliciti di identificazione degli studi per poi passare alla sintesi delle informazioni presenti in letteratura sulla base di una accurata classificazione degli studi1. Di seguito si rappresenteranno le funzioni che ciascun organo aziendale dovrà svolgere nel processo formativo: “Soggetti, organigramma e funzioni per il processo formativo aziendale” Direzione strategica Si avvarrà della commissione tecnica e indicherà gli obiettivi organizzativi da cui devono discendere gli obiettivi formativi aziendali e dipartimentali. Commissione tecnica Si baserà sui risultati delle analisi dei bisogni formativi presentati dall’ufficio formazione, identificherà come e quanta parte del budget budget per la formazione dovrà essere assegnato alle iniziative aziendali e dipartimentali. La commissione dovrà riunirsi obbligatoriamente almeno una volta l’anno per indicare gli indirizzi della formazione rapportandoli agli obiettivi aziendali. Indicherà i criteri/standard di utilizzo del budget per la formazione, gli argomenti prioritari ed eventualmente il piano di formazione per l’anno successivo. Valuterà periodicamente lo stato della formazione aziendale e dipartimentale sulla base di report elaborati dall’ufficio formazione. 1 Meta-analisi di studi multipli controllati ben disegnati Studi di malati di tumore del polmone Studi di altre popolazioni cliniche Almeno uno studio sperimentale ben disegnato Studi di malati di tumore del polmone Studi di altre popolazioni cliniche Studi sperimentali ben disegnati, come studi controllati non randomizzati, studi pre/post di un singolo gruppo, studio di coorti, casistiche temporali o studi di casi-controllo. Studi di malati di tumore del polmone Studi di altre popolazioni cliniche Studi non sperimentali ben disegnati, come studi descrittivi non correlazionali e comparativi e studi del caso. Studi di malati di tumore del polmone Studi di altre popolazioni cliniche Relazioni del caso ed esempi clinici Studi di malati di tumore del polmone Studi di altre popolazioni cliniche Validità e costanza della prova. Vi sono prove di tipo I o reperti costanti di studi multipli di tipo II, III o IV. Vi sono prove di tipo II, III o IV ed i referti sono generalmente costanti Vi sono prove II, III o IV ma i referti sono discordanti Vi sono prove scarse o nulle o vi sono solo prove di tipo V Consensus group: pratica raccomandata in base all’opinione degli esperti per il trattamento del dolore 29 Ufficio Formazione e aggiornamento In staff alla direzione strategica ed al cui interno verrà istituito il nucleo di coordinamento per la formazione continua. L’ufficio avrà il compito di analizzare, il fabbisogno formativo aziendale, di gestire l’amministrazione del budget e le iniziative formative sovra-dipartimentali, di coordinare e valutare l’impatto organizzativo, dovrà supportare il profilo tecnico professionale, l’attività dei referenti di formazione dipartimentale, anche sotto il profilo dell’implementazione nel sistema ECM dei dati richiesti. Il dirigente dell’ufficio dovrà convocare almeno una volta l’anno l’assemblea dei referenti di formazione, per valutare l’andamento complessivo dei processi formativi aziendali, e nel caso, proporrà azioni correttive. Il dirigente sarà altresì referente del sistema ECM nonché titolare della validazione delle richieste di accreditamento. L’ufficio predisporrà le proposte, di deliberazione di autorizzazione delle iniziative formative aziendali e di suddivisione del budget tra livello centrale e dipartimentale. Il dirigente dell’ufficio sarà delegato ad autorizzare, con proprio atto, la fruizione degli istituti contrattuali relativi all’aggiornamento individuale a carico del budget assegnato, nei limiti del budget medesimo, della articolazione dello stesso a livello aziendale e dipartimentale e nel rispetto delle procedure indicate nei punti precedenti. L’ufficio riferirà periodicamente sullo stato della formazione alla direzione strategica e alla commissione tecnica. Consiglio di Dipartimento Proporrà/attuerà i piani di aggiornamento e riqualificazione del personale in particolare, sulla base delle effettive risorse disponibili, indicherà le priorità nel soddisfacimento del bisogno formativo dipartimentale. Valuterà inoltre nel corso dell’anno, lo stato di attuazione del piano formativo indicando gli eventuali correttivi. Direttore di dipartimento Controllerà l’aderenza dei comportamenti con gli indirizzi generali, definiti dal consiglio di dipartimento, nell’ambito della gestione del personale, dei piani di ricerca, di studio e di didattica. Sulla base degli obiettivi dipartimentali e coerentemente con le indicazioni del consiglio di dipartimento, autorizzerà le singole proposte di formazione intra-dipartimentale od extradipartimentale in aggiornamento obbligatorio. Su delega dell’ufficio formazione gestirà il budget assegnato per la formazione intra-dipartimentale, all’interno di un sistema definito di indicatori e standard. Il referente di formazione dipartimentale L’operatore del dipartimento che non necessariamente deve ricoprire ruoli di coordinamento di risorse umane”. Sarà scelto su base volontaria dal direttore di dipartimento, sentiti, i responsabili dell’ufficio formazione e dell’ufficio qualità, e svolgerà compiti di analisi del fabbisogno formativo, pianificherà e valuterà l’impatto organizzativo. Nella gestione del processo formativo, collaborerà prioritariamente con il direttore di dipartimento, i responsabili di unità operativa ed i coordinatori 30 degli infermieri. Collaborerà, inoltre, alla realizzazione delle iniziative. Si rapporterà funzionalmente con l’ufficio formazione, in particolare con il nucleo di coordinamento per la formazione continua e relazionerà periodicamente sulle attività. Una volta individuati tutti gli uffici partecipanti alla fase progettuale ed operativa si fisseranno gli obbiettivi generali da raggiungere in base ai principi generali dettati dall’azienda e riguardanti i seguenti argomenti: basi teoriche (concetti di neurofisiologia e tipologia) del dolore; caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico; caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto; concetti di farmacologia clinica, la scala analgesica dell'OMS; nozioni sull'uso degli oppioidi e della morfina; nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore; valutazione del dolore e strumenti di rilevazione; aspetti psicologici e comunicativi del paziente con dolore. Tabella 2 Organigramma per la formazione aziendale permanente 31 Allegato I Scheda di valutazione VNS a) Ingresso del paziente nell’unità operativa: Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del dolore che sta provando in questo momento. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore b) Valutazioni successive al trattamento: Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore peggiore nelle ultime 24 ore 1 Nessun dolore 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare 32 Allegato II Scheda di valutazione VRS a) Ingresso del paziente nell’unità operativa: Quanto dolore a provato nelle ultime quattro settimane? Nessuno Molto Lieve Lieve Moderato Forte Molto Forte Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane? Oppure Quanto è il suo dolore che sta provando in questo momento ? Quanto dolore sta provando in questo momento? Nessuno Molto Lieve Lieve Moderato Forte Molto Forte 33 Allegato III Scheda di valutazione VAS Ingresso del paziente nell’unità operativa: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può essere: “ Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in quest’ultima settimana appena trascorsa. Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua situazione, rispetto ai due estremi della linea. 0 Sollievo completo 10 Nessun sollievo 34 Allegato IV Le mappe del dolore Ingresso del paziente nell’unità operativa: a) Indichi in quale zona del suo corpo ha provato maggiore dolore nelle ultime quattro settimane? b) Indichi in quale zona del suo corpo sta provando dolore in questo momento? Esempio: frontale dorsale Dolore al cranio Dolore alla schiena Dolore al torace Dolore al volto Dolore alle ossa Dolore alle spalle 35 Allegato V Unità Operativa Data___/___/______ Nome ______________ Cognome ___________________ Luogo/data di nascita _____________ Sesso □ M/□ F Firma operatore __________________ Mattino (dal risveglio fino alle 12) Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore A RIPOSO in media nella mattinata fino ad ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore AL MOVIMENTO in media nella mattinata fino ad ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore Pomeriggio (dal risveglio fino alle 12 alle 18.00) Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore A RIPOSO in media dalle ore 12.00 fino ad ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore AL MOVIMENTO in media dalle ore 12.00 fino ad ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore Sera (dal risveglio fino alle 18.00 in poi) Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore A RIPOSO in media dalle ore 18.00 fino ad ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare Nessun dolore Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore AL MOVIMENTO in media dalle ore 18.00 fino ad ora 1 Nessun dolore 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolore massimo che possa immaginare 36 Allegato VI PRESIDIO OSPEDALIERO Nome UNITA' OPERATIVA Cognome Stato civile Data/ Luogo di nascita Sesso M/F ALTRE NOTIZIE UTILI Città indirizzo provincia asl di appartenenza SCHEDA PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE MISURAZIONE INIZIALE DATA ORA STATO MENTALE LIVELLO DOLORE SEDE CARATTER. INTERVENTI RIVALUTAZIONE FIRMA DATA ORA STATO MENTALE LIVELLO DOLORE SEDE CARATTER. INTERVENTI FIRMA LEGENDA: Stato Mentale 1. Calmo Orientato 2. Eccitato Iperattivo 3. Ansioso Agitato Irrequieto 4. Depresso 5. Demente 6. Allucinato 7. Psicotico Livello Dolore 1. Nessun Dolore 2. Molto Lieve 3. Lieve 4. Moderato 5. Forte 6. Molto Forte 7. Insopportabile Sede Dolore 1. Torace (Tc) 2. Ossa (Os) 3. Collo (Cl) 4. Volto (Vt) 5. Testa (Ts) 6. Spalle (Sp) 7. Schiena (Sc) Caratteri Dolore A. Punge B. Stringe C. Strappa D. Trafigge E. Opprime F. Schiaccia G. Dilania (C),Analgesici + Antipiretici (D) Antiinfiammatori Non Steroidei Trafigge (E) Cortico Steroidi (F) Antidepressivi, Ansiolitici (G). Antiemetici +Anticonvulsionanti Interventi (A) Analgesici Narcotici (B) Analgesici Non Narcotici 37 Allegato VII Nella tabella che segue vengono indicati i principali FANS che possono essere impiegati nel dolore da cancro. Principio Attivo Dose media in mg/24 h Acetilsalicilato di lisina 900 x 4 volte Acido acetilsalicilico 1000 x 4 volte Acido mefenamico 250 x 3 volte Diclofenac 50 x 3 volte Diflunisal 500 x 3 volte Ibuprofene 300 x 4 volte Ketoprofene 100 x 3 volte Ketorolac trometamina 30 x 4 volte Metamizolo 500 x 3 volte Naprossene 500 x 2 volte Nimesulide 200 x 2 volte Paracetamolo 500 x 4 volte Piroxicam 20 x 1 volte Nella tabella vengono indicate le principali posologie degli oppioidi utili nel dolore da cancro: Farmaco Via Dose media Tramadolo os, im, ev 100 mg/6h Codeina os 30-60 mg/4-6h Morfina a cessione controllata os 20-200 mg/12h Morfina os 5-40 mg/4h Morfina sc o im 1/3-1/4 dosi per os Morfina ev continua 0,04-0,07mg/kg/h Buprenorfina sl 0,2-0,4 mg/6-8h Buprenorfina im 0,3-0,6 mg/6-8h Buprenorfina ev 0,3-0,6 mg/6-8h 38 Allegato VIII “Alcune ipotesi di corsi di formazione e titoli possibili” “Malattia oncologica ” PRIMO CONVEGNO” Si svolgerà il giorno 29 Marzo 2008, dalle ore 08.30 alle 18.00, presso l’Auditorium del Presidio Ospedaliero S. Giovanni Evangelista di Tivoli ASL RM G situato in via E. Parrozzani n° 30. Titolo “Assistenza al malato oncologico” Programma Somministrazione questionario d’ingresso Introduzione al problema oncologico a livello nazionale, regionale e locale. Piani oncologici Nazionali e Regionali. La gestione del paziente oncologico. Pausa Caffè I limiti dei trattamenti terapeutici. Lo screening di massa e la prevenzione primaria. Somministrazione questionario / Chiusura convegno Saluto ai partecipanti “Malattia oncologica ” SECONDO CONVEGNO” Si svolgerà il giorno 03 Maggio 2009, dalle ore 09.30 alle 17.00, presso l’Auditorium del Presidio Ospedaliero S. Giovanni Evangelista di Tivoli ASL RM G situato in via E. Parrozzani n° 30. Titolo: “La malattia Dolore” Programma Somministrazione questionario d’ingresso Introduzione al problema del dolore nel paziente oncologico. Fisiopatologia del dolore. L’accertamento del dolore. Aspetti psicologici del paziente affetto da dolore cronico. Pausa Caffè Le scale di valutazione del dolore. Strategie terapeutiche. Somministrazione questionario / Chiusura convegno saluto ai partecipanti “Malattia oncologica ” TERZO CONVEGNO” Si svolgerà il giorno 07 Agosto 2009, dalle ore 09.30 alle 17.00, presso l’Auditorium del Presidio Ospedaliero S. Giovanni Evangelista di Tivoli ASL RM G situato in via E. Parrozzani n° 30 Titolo “Cure Palliative e qualità della fine di vita” Programma Somministrazione questionario d’ingresso Presentazione convegno. Definizione di cure palliative. Le cure palliative e le realtà infermieristiche. Pausa Caffè La comunicazione con il malato inguaribile. La relazione d’aiuto. La Famiglia e il paziente limiti e risorse . Somministrazione questionario / Chiusura convegno Saluto ai partecipanti 39 Corso di base in cure palliative per infermieri” Il corso si svolgerà in 5 giornate (05/02/2010, 03/04/2010, 12/07/2010, 12/09/2010, 18/11/2010), presso l’Auditorium del Presidio Ospedaliero S. Giovanni Evangelista di Tivoli ASL RM G situato in via E. Parrozzani n° 30. L’operatore sanitario dovrà essere in grado al termine del percorso formativo di basare la propria competenza tecnica-operativa e relazionale su: Meccanismi fisiopatologici, intensità del dolore e conseguenze sul paziente, in termini di: Effetti fisici, effetti funzionali , fattori psicologici e sociali, anamnesi clinica, esame obiettivo generale e specifico, raccolta dati algologici e sintomatologici, analisi dati strumentali, analisi dei dati di laboratorio, raccolta dati funzionali, eziologia, tipologia, sede, intensità, irradiazione, durata, periodicità, caratteristiche qualitative, fattori causali, che provocano o che calmano il dolore, consumo di analgesici, eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica. Prima Giornata 05/02/2010: ”Cure palliative e qualità della vita” Ore--/-- Presentazione del corso “aspettative e programmazione di studio” Ore--/-- Il concetto di malattia terminale,cure palliative e hospice. Ore--/-- Criteri d’identificazione della fase terminale del cancro. Ore--/-- Qualità della vita del malato terminale. Ore--/-- Principali strumenti di valutazione Seconda Giornata 03/04/2010: ”Le cure palliative e l’assistenza infermieristica” Ore--/-- Concetti infermieristici essenziali in cure palliative. Ore--/-- L’assistenza infermieristica domiciliare. Ore--/-- L’assistenza infermieristica in Hospice. Ore--/-- L’assistenza infermieristica in U.U.O:O oncologica e in DH. Ore--/-- La gestione dei sistemi infusionali per la terapia antalgica. Terza Giornata 12/07/2010: ”Gestione del sintomo in cure palliative” Ore--/-- Distinguere i vari tipi di dolore da cancro. Ore--/-- La terapia farmacologia Ore--/-- La sedazione terminale Quarta Giornata 12/09/2010:”Cure palliative: comunicazione e la relazione con il morente”. Ore--/-- La comunicazione tra operatore,malato e famiglia. Ore--/-- Le caratteristiche della relazione d’aiuto. Ore--/-- Le caratteristiche della relazione malato/familiari. Ore--/-- Qualità della morte e lutto. Quinta giornata 18/11/2010: ”Le cure palliative: problemi etici, gestione dell’equipe”. Ore--/-- Gli aspetti deontologici e i fondamenti etici dell’approccio al paziente oncologico. 40 Ore--/-- Aspetti psicosociali dell’equipe e del lavoro multidisciplinare. Ore--/-- Il medico di medicina generale e l’equipe di cure palliative. Ore--/-- Verifica delle aspettative del corso. 41 Allegato IX Di seguito è riportato un di test da somministrare prima e dopo i vari percorsi formativi così da verificare il grado di conoscenze pre-test e l’eventuale apprendimento post-test dei partecipanti ai vari eventi formativi. OSPEDALE SENZA DOLORE Prova d’apprendimento Pre-test Post-test Relativo all’evento formativo: Titolo evento Formativo Data ___/___/_______ Cognome e nome_______________________ 1) In un giorno tipo quanti, nella tua unità operativa in media, provano dolore almeno una volta al giorno? □ Meno del 20 % □ 20/40% □ 40-60% □ 60%80% □ Oltre l’80% 2) Di solito quante volte valuti il dolore in una persona sofferente? (una sola risposta) □ di routine, almeno una volta ogni 2 ore o meno. □ di routine, almeno una volta ogni 2/4 ore. □ di routine, ad intervalli superiori alle 4 ore. □ in modo variabile a seconda dell’intensità del dolore o di altre condizioni cliniche (età, sede del dolore, interventi chirurgici) □ in modo variabile, a seconda delle condizioni organizzative. □ solo su richiesta del paziente. 3) Con quale frequenza valuti le seguenti caratteristiche del dolore in una persona sofferente? Durata Tipologia (es. acuto pulsante, sordo etc,) Sede anatomica Intensità (lieve, forte, fortissimo) Sempre □ □ □ □ spesso □ □ □ □ a volte □ □ □ □ mai □ □ □ □ 4) Quale strumenti di valutazione conosci? □ NRS scala numerica (numeric rating scale) □ VAS (visual analogic scale) □ VRS (verbal rating scale) □ Altro______________________________ 5) Per l’accertamento ed il monitoraggio del dolore in una persona sofferente, effettui una valutazione individuale o utilizzi uno o più strumenti di misura? □ valutazione personale □ strumenti di misura ◊ scala numerica ◊ vas ◊ scala verbale ◊ altro________ 6) Al momento, le persone con dolore presenti nella tua unità operativa ti sembrano trattate efficacemente? Si perché ________________________________________________________________________ No perché _______________________________________________________________________ 7) Esprimi le tue opinioni sulle seguenti affermazioni. 42 Per [1] siete completamente d’accordo e per [5] siete totalmente in disaccordo È sempre inevitabile che il pz provi dolore (almeno un po’) Il numero di chiamate del paziente è un buon indicatore del livello del dolore Nessuna terapia antalgica può far scomparire completamente il dolore La morfina ad uso terapeutico da dipendenza Il dolore cronico si può misurare senza troppe difficoltà In caso di dolore è sempre meglio provare con un placebo per evitare effetti collaterali 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 8) Qual è la scala analgesica e d’intervento farmaceutico fornita dall’OMS? (una sola risposta) □ Fans+adiuvanti; oppioide minore+fans+adiuvanti; □ Oppioidi maggiori+fans+adiuvanti. □ Oppioide maggiore, oppioide minore, fans. □ Adiuvante, oppioide minore+fans,oppiode maggiore. □ Placebo, fans+adiuvante,oppioide minore o maggiore. 9) Associa con una freccia il nome commerciale del farmaco alla categoria farmaceutica. Bentelan (betametasone). Contramal (tramadolo). Durogesic (fentanil). Flectadol (acetilsalicilato). Laroxil (amitriptilina) Muscoril (tiocolchicoside). Oramorph (morfina solfato). Orudis (keto-profene). Plasil (metoclopramide). Sulidamor (nimesulide). Tachipirina (paracetamolo). Tora-dol (ketorolac). Valium (diazepam). Voltaren (diclofenac). Zofran (ondansetron cloridrato). Adiuvante Fans Oppioide 10) Quali trattamenti analgesici non farmacologici (infermieristici) conosci? □ Interventi posturali. □ Tecniche di immaginazione guidata. □ Tecniche respiratorie. □ Tecniche di rilassamento muscolare auto-indotto dal paziente. □ Tecniche di massaggio. □ Tecniche di distrazione. □ Altro_____________________________________________ 11) Per il trattamento del dolore in una persona sofferente, utilizzi una o più tecniche infermieristiche non farmacologiche □ Interventi posturali. □ Tecniche di immaginazione guidata. □ Tecniche respiratorie. □ Tecniche di rilassamento muscolare auto-indotto dal paziente. □ Tecniche di massaggio. □ Tecniche di distrazione. □ Altro_____________________________________________ 43 Il budget assegnato alla proposta formativa dovrà essere identificato all’interno della programmazione aziendale.di seguito sono rappresentati gli impegni di spesa relativi all’istituzione degli uffici aziendali per la formazione e alla identificazione delle risorse necessarie alla sua programmazione durante il triennio. 1. Spese inerenti alla formazione. Docenza : (costi complessivi per il triennio) N° 2 Medici Oncologi Impegno; 30 ore ciascuno Costo; € 1800 N° 1 Medici Anestesisti Impegno; 30 ore ciascuno Costo; € 1200 N° 6 Infermieri Laureati Magistrali Impegno; 30 ore ciascuno Costo; € 3600 N° 1 Psicologo Impegno; 20 ore Costo; € 400 N° 1 Consulente medico Legale Impegno; 20 ore Costo; € 400 N° 1 Medico Igienista Impegno; 30 ore Costo; € 600 N° 1 consulente spirituale Impegno; 10 ore Costo; € 200 N° 1 Medico Neurologo Impegno; 30 ore Costo; € 600 Totale Costi; € 8.800 budget Materiale didattico formativo: (costi complessivi per il triennio) N° 2 videoproiettori Sony professional 300i N° 2 PC portatili Hp papillon turion 64x2 N° 2 tende per proiezione Infotex N° 100 supporti video (cd recordable) Sony dvx N° 4 hardware usb Sony dane-elec 1GB N° 2 enciclopedie mediche World-med-Ciclopedia 2008 N° 2 banche dati infermieristiche www.Infermieri e dolore.it N° 1 Progrmmatore/operatore PC Impegno; 30 ore ciascuno Materiale di cancelleria: (costi complessivi per il triennio) N° 400 penne sfera nere Bic biro N° 100 penne sfera rosse Bic biro N° 50 matite hb 2 Giotto hb N° 30 temperamatite Fabriano N° 40 gomme da cancellare Fabriano N° 50 evidenziatori vari colori Giotto N° 100 fascicolatori archivio Buffetti register N° 10 Spillatrici punti metallici piccoli Medaglia clip N° 5 Spillatrici punti metallici grandi Medaglia clip N° 100 risme carta F4 Fabriano F4 N° 2 fotocopiatrici Benq 6000 copyclass N° 60 quaderni ad anelli grandi Fabriano N° 30 quaderni ad anelli piccoli Fabriano N° 2000 raccoglitori folder ad anelli Fabriano N° 500 buste lettera F4 grandi Fabriano N° 500 buste lettera F4 piccole Fabriano N° 50 registri vari formati Buffetti register N° 20 forbici carta grandi Giotto N° 20 forbici carta piccole Giotto N° 60 nastri adesivi piccoli Giotto N° 20 nastri adesivi grandi Giotto N° 60 nastri adesivi carta piccoli Giotto N° 20 nastri adesivi carta grandi Giotto N° 40 blocchetti promemoria adesivi Astellaa N° 1000 attache grandi Giotto N° 1000 attache piccole Giotto N° 20 rubriche/agenda Astellaa N° 200 blocchi notes Fabriano N° 250 copertine cartone rigide Fabriano Costo; € 800 Costo; € 1600 Costo; € 150 Costo; € 25 Costo; € 80 Costo; € 600 Costo; € 400 Costo; € 500 Totale Costi; € 4155 Costo; € 300 Costo; € 80 Costo; € 25 Costo; € 60 Costo; € 50 Costo; € 60 Costo; € 200 Costo; € 50 Costo; € 60 Costo; € 400 Costo; € 1200 Costo; € 150 Costo; € 60 Costo; € 200 Costo; € 200 Costo; € 100 Costo; € 400 Costo; € 200 Costo; € 80 Costo; € 80 Costo; € 60 Costo; € 50 Costo; € 30 Costo; € 40 Costo; € 40 Costo; € 20 Costo; € 100 Costo; € 180 Costo; € 120 Totale Costi; € 4565 44 Materiali propagandistici e pubblicitari degli eventi formativi: (costi complessivi per il triennio) N° 80 poster 120x80 4 incontri Tipografia meschini spa Costo; € 800 N° 2000 volantini 4 incontri Tipografia meschini spa Costo; € 800 N° 500 pieghevoli 4 incontri Tipografia meschini spa Costo; € 1000 N° 1 pagina pubbl. intestata Tiburno Costo; € 1200 giornalistica per il mese precedente l’evento 4 incontri Totale Costi; € 3.800 Spese d’istituzione uffici per la formazione: (costi complessivi per il triennio) Direzione strategica, commissione tecnica: N °1 Responsabile direzione strategica Laureato in medicina e chirurgia N° 1 Responsabile amministrativo Laureato economia e commercio N° 1 Responsabile amministrativo Laureato in giurisprudenza N° 2 Medici Cooresp. Dir. Strategica Laureati medicina e chirurgia Resp. CommissioneTecnica N° 2 Infermiere Dirigente Laureato Magistrale Responsabili ufficio formazione Costo; € Costo; € Costo; € Costo; € 240.000 180.000 180.000 300.000 Costo; € 180.000 Totale Costi; € 1.080.000 Consiglio di Dipartimento: (costi complessivi per il triennio) N °1 Direttore di dipartimento Laureato medicina e chirurgia N° 3 Infermieri Dirigente Laureati Magistrali Responsabili di Struttura N° 1 Coordinatore di Iniziativa Laureato Magistrale con Dottorato di Formativa Ricerca N° 1 Proponente di Iniziativa di Laureato Magistrale Formazione Costo; € 180.000 Costo; € 360.000 Costo; € 180.000 Costo; € 100.000 Totale Costi; € 820.000 Collaboratori uffici formazione aziendale: (costi complessivi per il triennio) N °1 Referente di Formazione Laureati infermieri con Master in Coordinamento N °3 Coordinatori di Unità Operativa Laureati infermieri con Master in Coordinamento N° 3 Impiegati Amministrativi Diplomati in ragioneria Spese varie ed eventuali: (costi complessivi per il triennio) Spese gestione convegni N °1 Agenzia di Programmazione Educazione Come srl Convegni (per i tre eventi) N °1 azienda per ristorazione e Il gallo d’oro catering Costo; € 120.000 Costo; € 225.000 Costo; € 180.000 Totale Costi; € 525.000 Costo; € 30.000 Costo; € 9.000 Totale Costi; € 39.000 Totale complessivo costi Piano Da individuare nel piano di formativo aziendale triennio programmazione aziendale 2007/2008 Costo; € 2485420 45 Bibliografia AA.VV. “Approccio al Dolore Oncologico, Progetto Ospedale senza dolore”, Servizio per la Documentazione e Pubblicazioni Della Direzione Amministrativa dell’Università degli Studi di Palermo. Gazzetta Ufficiale-Serie Generale N. 149 Del 29/6/2001 Bellani M., “Le dimensioni psicologiche del dolore fisico”, in Centro Documentazione ANIN (a cura di), Ruolo infermieristico nell’assistenza al paziente con dolore, atti del Seminario “Una sfida per chi assiste: il dolore come fenomeno umano”, Pavia, 1998. Cantarelli M., Il Modello delle prestazioni infermieristiche, Milano, 1996. Cherny N., De Conno F., Hanks G.W., Hanna M. Kalso, E., Mc Quay H.J., Mercadante S., Meynadier J., Poulain P., Riapamonti C., Radbruch L.. “Morfina e oppioidi alternativi nel dolore da cancro” (le raccomandazioni della Associazione Europea di Cure Palliative) European Assn for Palliative Care, Br J Cancer 2001 Colliére M.F., Aiutare a vivere, Milano, 1992. Fain J. A., La ricerca infermieristica, Milano, Mc GraW-Hill, 2004. Martini E. R., Sequi R.. Il lavoro nella comunità, Roma, NIS, 1990. Motta P.C., “La formazione etica dell’infermiere in tema di comunicazione e consenso”, in Cattorini P., Sala R. (a cura di), L’infermiere e il consenso del malato. Questioni di bioetica, Firenze, 1998. Roca I Casas J., Sawe J., Twycross R.G., Ventafridda V., “Cure palliative nella patologia oncologica polmonare, 2003. 46
