SETTORE 10° URBANISTICA - Comune di Casalbordino

Allo Sportello Unico dell’ Edilizia del
Protocollo N.
Comune di Casalbordino
P. E. n° __________________________



Nuovo titolo
Variante a DIA / SCIA /P d C n ° __________
Barrare la casella che interessa
Sanatoria
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
(ai sensi dell’art. 22 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - Legge 30 luglio 2010, n. 122)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………. nato /a a ……………………………………
,prov. ……………………….., il ………………………e residente a ……………………………………………………
,prov. ……………………….., in via/piazza ……………………………………………… n. ……., C.A.P. ……………,
C. F. / Partita IVA ………………………………………….. , tel …………………...................... , in qualità di
…..……………………………………………………… dell’immobile sito in via ………………………………... n. ….
, in catasto al foglio di mappa n. ………………….. part.lla/le n/nn. …………………………………..……;
(da compilare quando si agisce per le persone giuridiche)
In qualità di titolare/legale …………………………………………… della ……………………………………………...
con sede in …………………………………………….., prov. ………………………., alla
via/piazza…………………………………………n. … , C. F. / Partita IVA ……………………………………………
,tel ………………………………… , avente titolo di …………………………………………………….……………....
dell’immobile sito in via ………………………………... n. …. , in catasto al foglio di mappa n. ………………...……..
part.lla/le n/nn. ………………………..…;
E il sottoscritto tecnico incaricato abilitato alla progettazione e direzione lavori :
Arch/Ing/Geom………………………………………………………………………..iscritto all’Albo/Collegio
degli/dei………………..……………………………... della Provincia di ………………………………………
, P. IVA ……………………………………………, con studio tecnico in …………………………………….
, prov. ………………….. in via/piazza …………………………………….. n. …….., tel n………………………….
1
SEGNALANO
ai sensi dell’art. 19 legge n. 241/90, nel testo in vigore, degli artt. 22 e 23 del DPR 380/01

Che le opere da eseguire nell’immobile e/o area ubicato in via/piazza n……. consistono in: (Descrizione
dell’intervento) …………………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….………………………………………...
...…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….………………………………………...
...…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….………………………………………...

Che l’inquadramento Urbanistico è nella Zona ……………………………. Del P.R.G.
………………………………………………………………………………………………………………………….

Che per l’immobile in argomento è stata rilasciata :
Licenza Edilizia
Concessione Edilizia
Permesso di Costruire
Denuncia di Inizio Attività
Condono Edilizio

n……………..
n……………..
n……………..
n……………..
n……………..
del…………………….
del…………………….
del…………………….
del…………………….
del…………………….
Che la destinazione assentita dell’immobile è : (barrare la casella che interessa):
 residenziale
 Residenziale/Commerciale
 Direzionale
 Agricola e funzioni connesse 
altro _________________________________________________e rappresentato al: (barrare la casella che interessa)


Che l’immobile è catastalmente individuabile nel :
N.C.T
Foglio n° __________

Particelle
________________
sub _________________________
N.C.E.U
COMUNICANO

Che i lavori sono stati affidati :
IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI (comunicazione obbligatoria ai sensi dell’art .23 comma 2 del D.P.R. 380/01)
Nominativo…………………………………………………………con sede in………………………………………..,
prov. ………………………., alla via/piazza……………………………………..……… n. … ,
C. F. / Partita IVA …………………………………………… , tel ………………………………… ;
 IN ECONOMIA DIRETTA: In tal caso ovvero per lavori di modesta entità il Progettista e/o Direttore dei Lavori
ATTESTA che l’esecuzione in proprio dei lavori in oggetto è compatibile con il rispetto delle norme di cui al D. Lgs
09/04/08, n. 81 e ss.mm.ii.
DICHIARANO
 che le opere da eseguire sono:
a) assoggettate alla disciplina antisismica
SI 
2
NO 
b)l’edificio o le opere assoggettate a pareri o nulla osta preventivi SI 
NO 
SI 
NO 
c) assoggettate al contributo di costruzione
 che il contributo di costruzione è stato calcolato secondo le vigenti tabelle e determinato in:
1) Oneri di urbanizzazione pari ad € ……………………..
(allegare ricevuta di versamento)
2) Costo di costruzione pari ad € ………………………….
(allegare ricevuta di versamento)
Il pagamento deve essere effettuato tramite versamento sul C/c postale n. 11102662 intestato a: Comune di
Casalbordino – Servizio Tesoreria.
Nb. In caso di SCIA onerosa, la mancata presentazione delle ricevute di pagamento degli oneri (prima rata in
caso di rateizzazione oltre alla polizza fideiussoria) è motivo di IRRICEVIBILITA della segnalazione.

che l’immobile oggetto dei lavori, così come rappresentato negli elaborati grafici, risulta legittimato sotto il profilo
urbanistico/edilizio;

che l’allegato progetto è redatto in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti, nei riguardi pure
delle proprietà comunali, sollevando da ogni responsabilità il Comune di fronte a terzi;

di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 19 della legge 241 /90, nel testo in vigore;

di essere a conoscenza del D. Lgs 09/04/2008, n. 81 circa la TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA
NEI LUOGHI DI LAVORO e, qualora i lavori rientrassero tra quelli contemplati dalla suddetta normativa,
provvederanno all’adempimento degli obblighi previsti;

di accettare le modalità di comunicazione (A.R. Fax o PEC) effettuate dal Comune nei casi di diffida ad eseguire i
lavori segnalati.

di essere a conoscenza che è fatto obbligo al committente ed al D.L. di comunicare congiuntamente la fine dei
lavori allegando contestualmente il CERTIFICATO DI COLLAUDO FINALE che attesti la conformità dell’opera
al progetto presentato;

che il presente modulo di SCIA viene redatto in duplice copia affinché un copia venga restituita al momento del
deposito presso l’ufficio ricevente incaricato, con timbro di protocollazione, per comprovare la sussistenza del
titolo ai sensi dell’art. 23 del T.U. .

che i lavori asseverati nella presente SCIA dovranno essere terminati entro tre anni dalla data di presentazione e
che le dichiarazioni non rispondenti al vero nella relazione di assevera mento, saranno comunicate, da parte
dell’Amministrazione, al competente ordine professionale per l’adozione delle sanzioni disciplinari;

che il presente titolo abilitativo non pregiudica i diritti dei terzi e comunque si solleva il Comune da ogni
responsabilità nei loro confronti.
Firma del/i richiedente/i
Il Progettista e D.L. (timbro e firma)
Assevera quanto sopra riportato
3
RELAZIONE DI ASSEVERAMENTO
Il Tecnico Progettista e Direttore dei Lavori incaricato/i consapevole/i di assumere la qualità di persona esercente
servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale dichiara/no che :
I lavori da eseguire non sono riconducibili all’elenco di cui agli artt. 6 e 10 del T.U. DPR 380/2001, in quanto
ricompresi nelle sottoelencate tipologie di intervento: (barrare la casella che interessa)

a) opere di manutenzione straordinaria, restauro e/o risanamento conservativo;

b) opere di eliminazione delle barriere architettoniche in edifici esistenti consistenti in rampe o ascensori esterni,
ovvero in manufatti che alterino la sagoma dell’edificio;

c) recinzioni, muri di cinta e cancellate;

d) aree destinate ad attività sportive senza creazione di volumetrie;

e) opere interne di singole unità immobiliari che non comportino modifiche della sagoma e dei prospetti e non
recano pregiudizio alla statica dell'immobile ;

f) impianti tecnologici che si rendono indispensabili, sulla base di nuove disposizioni, a seguito della revisione o
installazione di impianti tecnologici;

g) varianti a permessi di costruire /DIA /SCIA) già rilasciati che non incidano sui parametri urbanistici, e sulle
volumetrie, che non cambino la destinazione d'uso e la categoria edilizia e non alterino la sagoma e non violino le
eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire.

h) parcheggi di pertinenza nel sottosuolo del lotto su cui insiste il fabbricato; (solo su area urbana- comma 1 art. 9
L. 122/89)

i) ristrutturazioni edilizie, comprensive della demolizione e ricostruzione con la stessa volumetria e sagoma;

l) interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica specificamente disciplinati da piani attuativi;

m) interventi di nuova costruzione in diretta esecuzione di idonei strumenti urbanistici.

n) Altro……………………………
ASSEVERA/NO
 Che le opere da realizzare consistenti in :
 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
A) non sono in contrasto con gli strumenti urbanistici e regolamenti comunali in materia, vigenti o adottati;
B) non recano pregiudizio alla statica dell'immobile;
C) non contrastano con le vigenti norme di sicurezza ed igienico sanitarie;
4

Che l’immobile ricade in zona: (barrare la casella che interessa)
 Soggetta a vincolo :
Artistico-Storico
Archeologico
Vincolo Paesaggistico
Area SIC
Vincolo a Parco Naturale
Zona …….. del P.R.P.
 Soggetta a vincolo idrogeologico ( R.D. 1126/1926 );
 Soggetta a vincolo ferroviario (D.P.R. 11/07/1980 n. 753);
 Che l’immobile ricade in zona:
soggetta a vincolo PAI : □ P1 Pericolosità moderata ( va allegato lo studio di compatibilità
idrogeologica” art. 18 c. 2 NTA del PAI) □ P2 Pericolosità elevata □ P3 Pericolosità molto elevata
Non
soggetta a vincolo;
 Non soggetta a vincoli;
 Non comporta sostanziali modifiche all’unità immobiliare e/o agli spazi esterni di pertinenza dell'edificio, pertanto
non è dovuta la documentazione redatta ai sensi della L. 13/89 e D.M. 236/89 (norma per il superamento e
l'eliminazione delle barriere architettoniche);
 Comporta sostanziali modifiche all’unità immobiliare e/o agli spazi esterni di pertinenza dell'edificio o la
realizzazione di una nuova costruzione, pertanto, il progetto e la relazione del tecnico redatti ai sensi della L. 13/89
e D.M. 236/89 (norma per il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche) si allega contestualmente
alla presente SCIA;
 (Impiantistica) dell’art. 110 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e D.M. 37/2008;
 non prevede nuovi impianti e/o modifica a quelli esistenti pertanto non è dovuto il deposito del relativo progetto;
 prevede nuovi impianti e/o modifica a quelli esistenti per i quali la normativa prevede il deposito del progetto
preliminare sottoelencato che si allega contestualmente alla presente SCIA;
 non interessa impianti ed attività soggetti al rilascio di preventivo nulla-osta dei VV.F. ai fini della prevenzione
incendi (elenco DM 16/02/1982), che sono stati comunque progettati nel rispetto delle vigenti disposizioni in
materia di sicurezza e prevenzione incendi;
 interessa impianti ed attività soggetti al rilascio del preventivo nulla-osta dei VV.F., ai fini della prevenzione
incendi ;
 vengono di seguito allegati i seguenti pareri, autorizzazioni e Nulla-Osta autonomamente acquisiti e corredati dei
relativi elaborati grafici:
1)………………………
2)………………………….
 vengono di seguito allegati i seguenti pareri e Nulla Osta autocertificati , ai sensi dell’art. 19 della legge n. 241/90:
1)………………………
2)………………………….
Lì……..
Il Progettista e D.L. (timbro e firma)
Assevera quanto sopra riportato
5
Allegati obbligatori alla presente SCIA , in base al tipo di intervento (barrare le caselle interessate) :
 Relazione tecnica dettagliata dell’intervento, con particolare riferimento allo stato di fatto in caso di lavori in corso;
 Elaborati grafici progettuali completi di planimetrie stralcio del PRG, mappa catastale, PAI ecc. con

















individuazione dell’immobile/area oggetto dell’intervento, illustranti lo stato di fatto e di progetto, con
l’individuazione degli eventuali interventi da demolire e da ricostruire mediante apposite campiture colorate (giallo
e rosso);
Documentazione fotografica esaustiva dell'area e dell'edificio interessato dall'intervento;
Documentazione attestante il titolo all’esecuzione dei lavori in oggetto o dichiarazione sostitutiva di atto notorio
relativa alla proprietà o titolarità;
Relazione asseverativa alla Legge 13/89 e schemi grafici esplicativi (se dovuti);
Documentazione impianti, DM 37/08 (se dovuta);
Progetto contenimento energetico (se dovuto);
Relazione geologica – geotecnica (obbligatoria nei casi di ampliamento, demolizione con ricostruzione di
fabbricati);
Relazione di calcolo per la determinazione del contributo di costruzione (se dovuto);
Dichiarazione autocertificata della presenza o non presenza di amianto;
Copia della notifica preliminare, nei casi previsti dal comma 1 dell’art. 99 del D.lgs 09.04.2008 n. 81;
Documento Unico di Regolarità Contributiva (D.U.R.C.) delle imprese e dei lavoratori autonomi ai sensi dell’art. 3
comma 8 del D.L.vo 494/96 (comma modificato dall’art. 86, comma 10, del d.l.vo 276/2003), con validità non
inferiore a mesi 3 dalla data di efficacia della presente SCIA;
Dichiarazione, rilasciata dal committente o dal responsabile dei lavori, attestante l’avvenuta verifica dell’ulteriore
documentazione di cui alle lettere a) e b) dell’art. 90 comma 9 D.lgs 09.04.2008 n. 81 così come modificato e
corretto dal D.lgs 03.08.2009 n. 106;
Attestazione avvenuto deposito del progetto e relativa documentazione al competente Ufficio Tecnico (ex Genio
Civile) ai sensi dell’art. 93 del DPR 380/2001 (legge n. 64/1974)- (se dovuto);
Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria di Euro 60,00 tramite versamento mezzo C/c postale n. 11102662
intestato al Comune di Casalbordino - Servizio Tesoreria;
attestazione del versamento oneri di urbanizzazione e/o costo di costruzione, art. 16 del DPR 380/01, (se dovuti),
tramite versamento mezzo C/c postale n. 11102662 intestato al Comune di Casalbordino - Servizio Tesoreria
specificando nella causale i singoli importi;
modello ISTAT (se necessita);
modulo 1 e 2 relativi ai rifiuti da costruzione e demolizione;
altro (specificare) ………………………………………………………………………………….;
Il/I richiedente/i, per eventuali comunicazioni dal Settore Urbanistica, elegge/eleggono domicilio presso il Progettista, anche al fine di
ricevere anticipatamente via e – mail le comunicazioni sul procedimento.
Firma (leggibile e per esteso)
________________________________________________________
6
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
residente a
n.
__________________________________
_____________________________________
Nome
Cognome
Provincia
_______________________________
____________________
____ C.A.P.
______
Provincia
Codice Fiscale
_____
_____
il
in via/piazza
____________________________
____________________________
_____________________________
(N.B. : E’ obbligatorio)
essendo a conoscenza delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di falsità in atti e dichiarazione mendaci
DICHIARA
di avere titolo all’esecuzione dell’intervento progettato ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 380/2001 e dell’art. 60
comma 1 della L.R. n. 18/83 e smi.
1) Di essere : (barrare la casella appropriata)
 Proprietario  Comproprietario  Usufruttuario  Locatario  Amm. Condominiale  Altro
………...............................................................................................
 Avente titolo in base a valido negozio giuridico (ex. delega, procura, mandato da parte del proprietario) di
cui si allega copia;
 Legale rappresentante della persona giuridica proprietaria dell’immobile ubicato in
via…………………………. n… Piano……………individuato al NCEU/CT al Foglio n. …………..
Mappale n. ………………. Sub. ……………………….. .
2) (barrare una delle seguenti caselle)
 che l’intervento coinvolge parti in esclusiva disponibilità del dichiarante;
 che le opere riguardanti le parti condominiali sono state assentite con delibera condominiale del
di cui si allega copia;
 che per le opere riguardanti le parti in comunione è stato acquisito l’assenso di tutti gli aventi causa, di cui
si allega copia.
data ______________________
Il dichiarante
Si allega copia fotostatica del documento d’identità.
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