Modulo per segnalazione danni

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SCHEDA DANNI IMPRESE
Da trasmettere entro 7 giorni dalla data dell’evento
AL COMUNE DI PEDARA
UFFICIO DI PROTEZIONE CIVILE
EVENTO DEL …………………………
 pioggia/temporale
 sisma
 fulmini
 vento forte/tromba d’aria




sabbia vulcanica
neve
grandine
altro
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ________________________________________________ il ________________________
residente in ________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’impresa
_____________________________ con sede legale a _________________________
via/piazza ___________________________________ n. __________ tel. ____________________
in qualità di proprietario/affittuario dell’immobile, settore di attività _________________________
numero di dipendenti ___________________________
dichiara
che l’evento sopra indicato ha prodotto
 allagamento dell’immobile destinato ad attività produttive, uffici, magazzini, aree attrezzate per
complessivi mq. ……………………………….. e per un’altezza di acqua pari a circa cm …………………….
 altra tipologia di danno (specificare)………………………………………………………………………………….
con il danneggiamento dei seguenti beni:
PARTI DANNEGGIATE
SPECIFICA
 STRUTTURE
 SCORTE ………………………………………………
 INTONACO
 PAVIMENTI
 MACCHINARI ……………………………………….
 INFISSI
 IMPIANTO ELETTRICO
 ATTREZZATURE …………………………………..
 IMPIANTO RISCALDAMENTO
 AREE ESTERNE
 ARREDI ………………………………………………
 ALTRO
 …….
PERTANTO LA STIMA ECONOMICA DEL DANNO COMPLESSIVO È DI EURO ___________________
dichiara inoltre che
 Il danno ha causato un fermo dell’attività d’impresa dal ………………. Al ………………..
 non è stata stipulata polizza assicurativa
 è stipulata polizza assicurativa e sono in corso le verifiche circa la relativa copertura
DATA ____________________
FIRMA DEL DICHIARANTE
___________________________
IMPORTANTE:
1) ALLEGARE FOTOGRAFIE se possibile
2) Documento di riconoscimento
3) LE STIME DEI DANNI SOPRA RIPORTATI SONO INDICATIVE E PERTANTO NON
DEFINITIVE. IN CASO DI SPESE RELATIVE AL RIPRISTINO, CONSERVARE RELATIVA
DOCUMENTAZIONE CONTABILE PROBATORIA DELLA SPESA SOSTENUTA
Spazio riservato al Comune
Il
responsabile
dell’ufficio
…………………………………………………
del
comune
di
……………………………………………. Attesta di avere effettuato la verifica dell’immobile in oggetto e di aver
accertato che ha subito i danni sopra indicati.
DATA _____________________
FIRMA DEL RESPONSABILE__________________________
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