Ricerca originale LA FIBROMIALGIA NELLO STUDIO DI MEDICINA GENERALE Carla Bruschelli, Giulio Nati , Virgilio Calzini (MMG,Roma) RIASSUNTO Uno dei principali motivi di consultazione del MMG è il dolore ; tra le patologie dolorose sottostimate proprio dal MMG è inclusa la fibromi algia, sindrome invalidante accompagnata da comorbidità e di rilievo per i costi sociali e sanitari. Abbiamo dunque osservato nel setting della medicina generale prevalenza, incidenza, comorbidità della fibromialgia ed abbiamo valutato con follow up l’efficacia dell’intervento complesso del MMG vs l’intervento del reumatologo. Parole chiave Dolore, Comorbidità, Medicina Generale, Trattamento ABSTRACT The pain is one of the principal causes of FD/GP consultation; among some painful pathologies which the FD/GP identify, there also is fibromyalgia, a disabling syndrome with comorbidity and very important for his expensive healthy and social costs. Than, in GM, we observed prevalence, incidence, comobidity of fibromyalgia and we reckoned with a follow up the efficacy of FD/GP intervention vs rheumatologist one. Key words Pain, Comorbidity, General Medicine, Treatment Introduzione Il dolore cronico muscolo-scheletrico è riscontrabile nel 10-12% della popolazione generale , con frequente consultazione del MMG; la fibromialgia è una sindrome dolorosa diffusa ( 1 ) , ubiquitaria, inclusa tra i reumatismi extraarticolari , che presenta sintomatologia multi distrettuale quale cervialgia, lombalgia, gonalgia bilaterale eccetera, la cui caratteristica peculiare è la dolorabilità evocabile con pressione meccanica in sedi caratteristiche ( tender point ) secondo quanto indicato dai criteri dell ‘American College of Rheumatology del 1990 (2, 3 ) ed è in Italia la seconda più frequente causa di consultazione reumatologica dopo l’artrosi, con significativi costi diagnostici e sociali. Si manifesta prevalentemente nel sesso femminile tra i 35 ed i 55 anni e nella forma primaria è costantemente associata a una o più sindromi disfunzionali ( 4,5 )come il colon irritabile, la cefalea muscolo-tensiva, la dismenorrea, l’astenia cronica, il disturbo ansioso-depressivo, disturbi del sonno, ma dominante resta il DOLORE; tale sintomo è un’esperienza soggettiva che costituisce un fenomeno neuropsicologico pluridimensionale cui contribuiscono componenti sensitivo-discriminativa, cognitiva, comportamentale, affettiva.Appare dunque evidente il ruolo essenziale che può essere svolto dal MMG nel percorso diagnostico-terapeutico secondo un modello “bio-psico-sociale”,dall’esclusione della fibromialgia secondaria al counselling con il paziente fibromialgico che è un paziente cronico , al trattamento farmacologico del dolore ( 6 ) e della rigidità muscolare abbinato al trattamento delle comorbidità ( 7 ) . Materiali e metodi Si tratta di uno studio retrospettivo i cui obiettivi erano: valutare prevalenza e incidenza della sindrome fibromialgica in Medicina Generale, valutare l’efficacia dell’intervento complesso ( counselling ,farmacoterapia per il dolore e trattamento specifico delle comorbidità) con follow up bisettimanale dei pazienti trattati dal MMG VS pazienti trattati farmacologicamente ( farmacoterapia per il dolore ) con follow up mensile dal Reumatologo. Il Periodo di osservazione si è svolto da Aprile 2006 a Marzo 2007. I criteri d’inclusione sono stati: età tra i 35 ed i 60 anni; pazienti afferiti allo studio di MG con sintomi algici muscolo-scheletrici da almeno tre mesi. Sono stati osservati 98 pazienti ( 79 donne e 19 uomini ) tra i quali i MMG hanno identificato 14 pazienti ( 12 donne e 2 uomini) con sindrome fibromialgica. Trattamento 6 pazienti sono stati trattati da specialista reumatologo e 8 dal MMG , questi su specifica richiesta dei pazienti stessi; il trattamento della sintomatologia dolorosa , secondo Linee Guida del dolore, è stato elettivamente con Paracetamolo da 2 a 3 gr/die; sono stati utilizzati come coadiuvanti Amitriptilina 10 mg/die e, quando possibile, FANS a basse dosi; il MMG ha individualmente trattato le comorbidità secondo le specificità dei casi ; inoltre durante il follow up, come da procedura da tempo consolidata, il MMG ha dedicato costantemente 10-15 minuti al colloquio di carattere esplicativo-rassicurativo al paziente. Durante la prima visita e nel follow up sono stati valutati : modificazioni del dolore mediante scala VAS e della funzionalità articolare mediante anamnesi ed esame obiettivo ( da parte del MMG e del Reumatologo), clinica e trattamento delle comorbidità (da parte del MMG ). Valutazione del dolore Le scale VAS forniscono indicazioni di tipo quantitativo e sono costituite da valutazioni analogiche lineari. In questi pazienti sono state utilizzate VAS verticali, di altezza 10 cm, con escursione da nessun dolore al massimo dolore possibile ( da 0 A 10 come scala numerica ). Comorbidità Le comorbidità , spesso presenti in almeno due tipologie nello stesso paziente, sono state rappresentate, in ordine percentuale decrescente , da: disturbo ansioso depressivo ( 10 pazienti ), sindrome del colon irritabile ( 7 ), astenia cronica ( 5), cefalea muscolo tensiva ( 4 ), insonnia (3), emicrania (2). INSERIMENTO GRAFICI SCALE VAS Risultati Circa il 14% dei pazienti afferiti in un anno al MMG con sindrome algica muscoloscheletrica cronica era affetto da fibromialgia; si è riscontrato in MG al follow up di un mese la riduzione di circa l’ 80 % della sintomatologia dolorosa e del deficit articolare in 7 pazienti su 8 VS la analoga riduzione di circa l’ 80 % della sintomatologia in 4 pazienti su 6 al follow up reumatologico di due mesi e la remissione della sintomatologia a tre mesi dall’inizio del trattamento da parte del MMG VS la remissione a cinque mesi nei pazienti trattati dal reumatologo. Discussione Sebbene siano evidenti criticità quali la ristretta campionatura dello studio osservazionale e la distribuzione non metodologica dei pazienti tra MMG e specialista, si può evincere che l’approccio multidisciplinare offerto dal MMG con integrazione dell’intervento farmacologico personalizzato e del counselling psicoeducativo, facilitati dalla continuità assistenziale, ha dimostrato di essere rapidamente efficace ed appropriato in termini di riduzione dei costi diagnostici , sociali e personali della malattia, con risultati sovrapponibili a quelli raggiunti dallo specialista reumatologo, offrendo un’incoraggiante riflessione sul management in MG di questa patologia cronica sottostimata là dove sia indicato un intervento di primo livello, con supporto di tipo specialistico solo nei casi non risolvibili nell’ambito delle cure primarie. Bibliografia 1 Yunus MB. A comprehensive medical evaluation of patients with fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin 2002 ; 28:201-17 2 Croft P et al. Population study of tender points counts and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ 1994; 309: 696-9 3 Wolfe F et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72 4 Giesecke T et al. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressare-pain thresholds and psychological factors. Arthritis Rheum 2003; 48: 2916-22 5 Ruoff GE. Depression in the patient with chronic pain. J Fam Pract 1996; 43(suppl 6): s25-s33 6 NGC ( National Guideline Clearinghouse ); 16/02/2006. Paincare. www.guideline.gov/search/searchresults 7 Goldenberg DL et al. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292: 2388-95