Ricerca originale

Ricerca originale
LA FIBROMIALGIA NELLO STUDIO DI MEDICINA GENERALE
Carla Bruschelli, Giulio Nati , Virgilio Calzini (MMG,Roma)
RIASSUNTO
Uno dei principali motivi di consultazione del MMG è il dolore ; tra le patologie dolorose sottostimate
proprio dal MMG è inclusa la fibromi algia, sindrome invalidante accompagnata da comorbidità e di rilievo
per i costi sociali e sanitari. Abbiamo dunque osservato nel setting della medicina generale prevalenza,
incidenza, comorbidità della fibromialgia ed abbiamo valutato con follow up l’efficacia dell’intervento
complesso del MMG vs l’intervento del reumatologo.
Parole chiave Dolore, Comorbidità, Medicina Generale, Trattamento
ABSTRACT
The pain is one of the principal causes of FD/GP consultation; among some painful pathologies
which the FD/GP identify, there also is fibromyalgia, a disabling syndrome with comorbidity and
very important for his expensive healthy and social costs. Than, in GM, we observed prevalence,
incidence, comobidity of fibromyalgia and we reckoned with a follow up the efficacy of FD/GP
intervention vs rheumatologist one.
Key words Pain, Comorbidity, General Medicine, Treatment
Introduzione
Il dolore cronico muscolo-scheletrico è riscontrabile nel 10-12% della popolazione generale , con frequente
consultazione del MMG; la fibromialgia è una sindrome dolorosa diffusa ( 1 ) , ubiquitaria, inclusa tra i
reumatismi extraarticolari , che presenta sintomatologia multi distrettuale quale cervialgia, lombalgia,
gonalgia bilaterale eccetera, la cui caratteristica peculiare è la dolorabilità evocabile con pressione
meccanica in sedi caratteristiche ( tender point ) secondo quanto indicato dai criteri dell ‘American College
of Rheumatology del 1990 (2, 3 ) ed è in Italia la seconda più frequente causa di consultazione
reumatologica dopo l’artrosi, con significativi costi diagnostici e sociali. Si manifesta prevalentemente nel
sesso femminile tra i 35 ed i 55 anni e nella forma primaria è costantemente associata a una o più sindromi
disfunzionali ( 4,5 )come il colon irritabile, la cefalea muscolo-tensiva, la dismenorrea, l’astenia cronica, il
disturbo ansioso-depressivo, disturbi del sonno, ma dominante resta il DOLORE; tale sintomo è
un’esperienza soggettiva che costituisce un fenomeno neuropsicologico pluridimensionale cui
contribuiscono componenti sensitivo-discriminativa, cognitiva, comportamentale, affettiva.Appare dunque
evidente il ruolo essenziale che può essere svolto dal MMG nel percorso diagnostico-terapeutico secondo
un modello “bio-psico-sociale”,dall’esclusione della fibromialgia secondaria al counselling con il paziente
fibromialgico che è un paziente cronico , al trattamento farmacologico del dolore ( 6 ) e della rigidità
muscolare abbinato al trattamento delle comorbidità ( 7 ) .
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio retrospettivo i cui obiettivi erano: valutare prevalenza e incidenza della sindrome
fibromialgica in Medicina Generale, valutare l’efficacia dell’intervento complesso ( counselling
,farmacoterapia per il dolore e trattamento specifico delle comorbidità) con follow up bisettimanale dei
pazienti trattati dal MMG VS pazienti trattati farmacologicamente ( farmacoterapia per il dolore ) con
follow up mensile dal Reumatologo. Il Periodo di osservazione si è svolto da Aprile 2006 a Marzo 2007.
I criteri d’inclusione sono stati: età tra i 35 ed i 60 anni; pazienti afferiti allo studio di MG con sintomi algici
muscolo-scheletrici da almeno tre mesi. Sono stati osservati 98 pazienti ( 79 donne e 19 uomini ) tra i quali
i MMG hanno identificato 14 pazienti ( 12 donne e 2 uomini) con sindrome fibromialgica.
Trattamento
6 pazienti sono stati trattati da specialista reumatologo e 8 dal MMG , questi su specifica richiesta dei
pazienti stessi; il trattamento della sintomatologia dolorosa , secondo Linee Guida del dolore, è stato
elettivamente con Paracetamolo da 2 a 3 gr/die; sono stati utilizzati come coadiuvanti Amitriptilina 10
mg/die e, quando possibile, FANS a basse dosi; il MMG ha individualmente trattato le comorbidità secondo
le specificità dei casi ; inoltre durante il follow up, come da procedura da tempo consolidata, il MMG ha
dedicato costantemente 10-15 minuti al colloquio di carattere esplicativo-rassicurativo al paziente. Durante
la prima visita e nel follow up sono stati valutati : modificazioni del dolore mediante scala VAS e della
funzionalità articolare mediante anamnesi ed esame obiettivo ( da parte del MMG e del Reumatologo),
clinica e trattamento delle comorbidità (da parte del MMG ).
Valutazione del dolore
Le scale VAS forniscono indicazioni di tipo quantitativo e sono costituite da valutazioni analogiche lineari. In
questi pazienti sono state utilizzate VAS verticali, di altezza 10 cm, con escursione da nessun dolore al
massimo dolore possibile ( da 0 A 10 come scala numerica ).
Comorbidità
Le comorbidità , spesso presenti in almeno due tipologie nello stesso paziente, sono state rappresentate, in
ordine percentuale decrescente , da: disturbo ansioso depressivo ( 10 pazienti ), sindrome del colon
irritabile ( 7 ), astenia cronica ( 5), cefalea muscolo tensiva ( 4 ), insonnia (3), emicrania (2).
INSERIMENTO GRAFICI SCALE VAS
Risultati
Circa il 14% dei pazienti afferiti in un anno al MMG con sindrome algica muscoloscheletrica cronica era
affetto da fibromialgia; si è riscontrato in MG al follow up di un mese la riduzione di circa l’ 80 % della
sintomatologia dolorosa e del deficit articolare in 7 pazienti su 8 VS la analoga riduzione di circa l’ 80 %
della sintomatologia in 4 pazienti su 6 al follow up reumatologico di due mesi e la remissione della
sintomatologia a tre mesi dall’inizio del trattamento da parte del MMG VS la remissione a cinque mesi nei
pazienti trattati dal reumatologo.
Discussione
Sebbene siano evidenti criticità quali la ristretta campionatura dello studio osservazionale e la
distribuzione non metodologica dei pazienti tra MMG e specialista, si può evincere che l’approccio
multidisciplinare offerto dal MMG con integrazione dell’intervento farmacologico personalizzato e del
counselling psicoeducativo, facilitati dalla continuità assistenziale, ha dimostrato di essere rapidamente
efficace ed appropriato in termini di riduzione dei costi diagnostici , sociali e personali della malattia, con
risultati sovrapponibili a quelli raggiunti dallo specialista reumatologo, offrendo un’incoraggiante riflessione
sul management in MG di questa patologia cronica sottostimata là dove sia indicato un intervento di
primo livello, con supporto di tipo specialistico solo nei casi non risolvibili nell’ambito delle cure primarie.
Bibliografia
1 Yunus MB. A comprehensive medical evaluation of patients with fibromyalgia syndrome. Rheum
Dis Clin 2002 ; 28:201-17
2 Croft P et al. Population study of tender points counts and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ
1994; 309: 696-9
3 Wolfe F et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72
4 Giesecke T et al. Subgrouping of fibromyalgia patients on the basis of pressare-pain thresholds
and psychological factors. Arthritis Rheum 2003; 48: 2916-22
5 Ruoff GE. Depression in the patient with chronic pain. J Fam Pract 1996; 43(suppl 6): s25-s33
6 NGC ( National Guideline Clearinghouse ); 16/02/2006. Paincare.
www.guideline.gov/search/searchresults
7 Goldenberg DL et al. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292: 2388-95