inizio_attivita - Comune di Piano di Sorrento

COMUNE DI PIANO DI SORRENTO
II ° SETTORE – ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Mod. Farm/EV/MS/GS
COMUNICAZIONE DI INIZIO ATTIVITA’ DI VENDITA AL PUBBLICO DEI FARMACI AI
SENSI DELL’ ART. 5 DELLA LEGGE N. 248/06 DI CONVERSIONE DEL D.L. 223/06 E
COMUNICAZIONE DEL RESPONSABILE DELLA COMUNICAZIONE INFORMATICA
Al Ministero della salute
Progetto “Tracciabilità del farmaco”
Piazzale dell’ Industria n. 20
00144 Roma
Alla Agenzia Italiana del Farmaco
Via della Sierra Nevada n.60
00144 Roma
Alla Regione Campania
Alla ASL NA 5
Al Comune di Piano di Sorrento
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o false attestazioni e dei loro effetti,
ivi comprese l’ adozione di sanzioni amministrative e penali, tra cui il divieto di prosecuzione di attività
nonché l’ impossibilità della sua conformazione alla normativa vigente
nato/a a ________________________________________ (___) il __/__/____ nazione
_______________________ , residente in ______________________________________
(___) alla Via _______________________________________ n. _____ CAP __________
tel/fax ___________________________________ e-mail __________________________
C.F. _______________________________
in qualità di
□ Titolare dell’ impresa individuale __________________________________
P. IVA (se già iscritto) _________________________________ con sede nel Comune di
_____________________________________________________ (___) alla Via/Piazza
_________________________________________________________________ n. ____
Tel/fax _______________________________ e-mail: ____________________________
N. iscrizione Registro delle Imprese (se già iscritto) _______________________________
presso la CCIAA di __________________________;
□ Legale Rappresentante della società ______________________________________
C. F. ____________________________ P.IVA _______________________ (se diverso dal C.F.)
denominazione o ragione sociale ___________________________________________ con
sede legale in _______________________________________________________ (___),
Via/Piazza _____________________________________________ n. _____ CAP _______
tel/fax ________________ e-mail _____________________
N. iscrizione Registro delle Imprese (se già iscritto) _______________________________
presso la CCIAA di __________________________;
comunica
ai sensi dell’ art. 5 della Legge 4.8.2006 n. 248 di conversione, con modifiche, del D.L.
4.7.2006 n. 223, che intende effettuare la vendita al pubblico dei farmaci da banco o di
automedicazione, di cui all’ art. 9-bis del Decreto Legge 18 settembre 2001 n. 347,
convertito, con modificazioni, nella Legge 16 novembre 2001 n. 405, e di tutti i farmaci o
COMUNE DI PIANO DI SORRENTO - Piazza Cota - 80063 PIANO DI SORRENTO (NA)
C.F.: 00385130638 - Partita IVA :01241391216 - Tel. 081/5344411/60/47 - Fax 081/5321484 – email: [email protected]
COMUNE DI PIANO DI SORRENTO
Provincia di Napoli
prodotti non soggetti a prescrizione medica presso l’ apposito Reparto allestito nel
seguente esercizio commerciale:
INDIRIZZO DELL’ ESERCIZIO
Comune di Piano di Sorrento (NA) alla Via/Piazza ________________________________
n. ______ CAP 80063
Denominazione: _________________________________________________
Tipologia:
□
Esercizio di vicinato art. 4 lett. d) D. Lgs. 114/98 di cui alla Comunicazione di Inizio Attività Prot. n. __________ del __________
□
Media struttura di vendita art. 4 lett. e) D. Lgs. 114/98 di cui all’ Autorizzazione n. ________ del _______
□
Grande struttura di vendita art. 4 lett. f) D. Lgs. 114/98 di cui all’ Autorizzazione n. ___________ del ____________
(In caso di titolarità di più esercizi commerciali, ripetere la parte relativa ai dati dell’ esercizio per ciascuno di essi)
COMUNICA INOLTRE
Il nominativo del Farmacista presente durante l’ orario di apertura dell’ esercizio per l’ assistenza
personale e diretta al cliente presso il reparto di vendita dei farmaci da banco o di
automedicazione, di cui all’ art. 9-bis del Decreto Legge 18.09.01 n. 347, convertito, con
modificazioni, nella Legge 16.11.01 n. 405, e di tutti i farmaci o prodotti non soggetti a
prescrizione medica:
Dott./ssa _________________________________________________________________, nato/a
_______________________________________________ (____) il ______________ residente a
_________________________________________________________
(_____) Via / Piazza
__________________________________________ n. ________ iscritto all’ Ordine dei Farmacisti
(la comunicazione del nominativo va effettuata anche all’ Ordine dei Farmacisti, come previsto dalla Circ. Min. Salute n. 3 del 3.10.06)
Si allega la seguente documentazione:
Solo al Ministero della salute:
1. Comunicazione del soggetto responsabile dell’ inserimento ed aggiornamento dei dati
anagrafici ai sensi del Decreto 15 luglio 2004 “Progetto Tracciabilità del Farmaco” (ALL.1)
2. Modalità adottate per identificare l’ apposito reparto – descrivere le modalità
3. Modalità adottate per la corretta conservazione dei medicinali - descrivere le modalità
Il/la sottoscritto/a è informato/a ed autorizza la raccolta ed il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/03.
Piano di Sorrento, ____________
Firma per esteso del dichiarante
_________________________
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C.F.: 00385130638 - Partita IVA :01241391216 - Tel. 081.5344411/60/47 - Fax 081/5321484
COMUNE DI PIANO DI SORRENTO
Provincia di Napoli
Allegato 1
Comunicazione del soggetto fisico designato all’ inserimento ed all’ aggiornamento dei
dati anagrafici ai sensi del Decreto 15.07.2004 “Progetto Tracciabilità del Farmaco”
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________ titolare
della comunicazione inizio attività di vendita al pubblico dei farmaci ai sensi dell’ art. 5
della Legge 4.8.2006 n. 248 di conversione, con modifiche, del D.L. 4.7.2006 n. 223, di cui
il presente documento costituisce allegato 1,
DICHIARA
Il/la
Sig./Sig.ra _____________________________________________________ nato/a
a ________________________________ il ____________ C.F. _____________________
è designato/a quale responsabile della comunicazione informatica attraverso il sito
Internet del Ministero della Salute per quanto attiene all’ inserimento dei dati anagrafici e
delle successive modifiche ed integrazioni relative agli esercizi commerciali di cui il / la
sottoscritto/a è titolare ed attraverso i quali viene svolta la comunicata distribuzione dei
farmaci.
Data ________________
Firma ________________________________
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