“Dich. Mezzi di produzione GPN n° DGQ1 7422 – Contrappesi unificati ”
Ed. giugno 2013
SEZIONE DA COMPILARE A CURA DEL SOGGETTO PARTECIPANTE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
…... sottoscritt_ …………………………………………. nat_ il …………….. a ………………………………..
(cognome e nome)
e residente in ……………………………………. Via/Piazza ………………………………………………………..
in qualità di ………………………… e legale rappresentante della società …………………..……………………
(carica sociale)
con sede legale in …………………………………………… Codice Fiscale/Part. IVA …………………………
con riferimento alla Gara ……………………………………………………………………………………………..
a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di
dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
Che la società, nel proprio stabilimento sito in..…………………...............................................................
via…………………………………n°…………. ha adeguata capacità di sviluppare al proprio interno
l’industrializzazione e di gestire la produzione e la consegna a destino dei prodotti finiti.
Inoltre è attrezzata ed equipaggiata possedendo i seguenti requisiti con:
1. impianto per la formatura;
2. idonei impianti fusori;
3. impianto per trattamenti termici di normalizzazione;
4. (*) Macchine per lavorazioni meccaniche;
in proprio
presso la ditta…………………………………..……………………..………….
con stabilimento in…………………………..Via………..….………….………..
5. (**) laboratorio e strumentazione per prove chimiche e tecnologiche e dimensionali;
6. spazi coperti per lo stoccaggio di semilavorati e prodotti finiti;
7. per una potenzialità produttiva massima mensile, dei contrappesi, l’uno per l’altro, di
n._______________.
(*) è ammesso il ricorso a fornitori esterni
(**) è ammesso il ricorso a laboratori esterni accreditati ACCREDIA o equivalenti
Con riferimento al proprio stabilimento dichiara che la suddetta società è strutturata ed organizzata nel
seguente modo:
n. dirigenti ______, n. operai_______, n. impiegati_______, n. turni di lavoro _______.
Per i requisiti riguardanti gli equipaggiamenti di cui ai punti (NOTA: inserire i numeri dal 1 al 3 e
equipaggiamenti
oggetto
di
avvalimento)_______________,
del
presente
modello,
da 6 al 7. a seconda degli
si
avvale
della
ditta_______________________________
con stabilimento in _____________________
_________________________, lì ________________
………………………………………………………………………….
(timbro della ditta e firma del dichiarante)
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Ed. giugno 2013
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento (indicare tipo ed estremi del documento):
SEZIONE DA COMPILARE A CURA DELL’IMPRESA AUSILIARIA IN CASO
DI EVENTUALE AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
…... sottoscritt_ …………………………………………. nat_ il …………….. a ………………………………..
(cognome e nome)
e residente in ……………………………………. Via/Piazza ………………………………………………………..
in qualità di ………………………… e legale rappresentante della società …………………..……………………
(carica sociale)
con sede legale in …………………………………………… Codice Fiscale/Part. IVA …………………………
con riferimento alla Gara ……………………………………………………………………………………………..
a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di
dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
Che
la
società,
in
qualità
di
impresa
ausiliaria,
nel
proprio
stabilimento
sito
in
……………………………………….....................via/piazza……………………………………………..n°……..,
provvederà a rendere disponibili alla società concorrente ………………………………………………………….
i requisiti riguardanti le attrezzature/equipaggiamenti di cui ai punti (NOTA: inserire i numeri dal 1 al
degli equipaggiamenti oggetto di avvalimento)
3 e da 6 al 7 a seconda
_________________________________del presente modello di cui è
attrezzata ed equipaggiata possedendo i seguenti requisiti (barrare i numeri in corrispondenza dei requisiti
posseduti):
1.
2.
3.
6
7
impianto per la formatura;
idonei impianti fusori;
impianto per trattamenti termici di normalizzazione
spazi coperti per lo stoccaggio ;
per una potenzialità produttiva massima mensile, dei contrappesi, l’uno per l’altro, di n.______
Con riferimento al proprio stabilimento dichiara che la suddetta società è strutturata ed organizzata nel
seguente modo:
n. dirigenti ______, n. operai_______, n. impiegati_______, n. turni di lavoro _______.
____________________________, lì ________________
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Ed. giugno 2013
“Dich. Mezzi di produzione GPN n° DGQ1 7422 – Contrappesi unificati ”
………………………………………………………………………….
(timbro della ditta e firma del dichiarante)
Allegata fotocopia del documento di riconoscimento (indicare tipo ed estremi del documento): ……………….......
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