ISCRIZIONE E AMMISSIONE A SOCIO Anno 2016/2017 Compilare

ISCRIZIONE E AMMISSIONE A SOCIO
Anno 2016/2017
Compilare in stampatello
Cognome____________________________________________
Comune di nascita________________________________
Nome_______________________________________________
Data dii nascita______________________________
Indirizzo_____________________________________________
Città________________________________________
Tel._________________________________________________
Cellulare_____________________________________
E-MAIL______________________________________________
C.F._________________________________________
□ Prima iscrizione
□
□ Rinnovo iscrizione
Mattino € 110
□
Pomeriggio € 110
□
Sera € 110
Consenso al trattamento dei dati personali
Firmando il presente modulo si acconsente alla conservazione ed al trattamento dei dati personali sopra riportati, limitatamente a quanto
strettamente necessari per l’attività sportiva e la sicurezza. Con la presente si esprime inoltre il consenso alla eventuale pubblicazione di
immagini inerenti l’attività della Associazione.
Data .__________________________
Firma_________________________________
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MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico Bancario c/o BCC Filiale di Caronno P.lla (VA) Corso Italia, 995
Iban: IT91X0837450090000011250493
NB: Come causale indicare il nominativo del socio
Affinché sia valida l’iscrizione è necessario allegare:
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Modulo iscrizione
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Certificato medico (per avere validità dovrà esserci la seguente dicitura: “il mio paziente non presenta
controindicazioni in atto per la pratica di attività sportiva non agonistica”), Il certificato può essere rilasciato da: il
medico di base, da un medico o centri specializzati in medicina dello sport.
Ricordiamo che la nostra associazione è convenzionata con l’Ist. Padre Monti, Via Legnani, 4 Saronno, per prenotazione
telefonare al N. 02/96702109.
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Le iscrizioni si chiuderanno Lunedì 17 Ottobre 2016