Allegato 3 Richiesta per autosomministrazione di farmaci salvavita
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ALLEGATO 3 AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.C. VERBANIA TROBASO RICHIESTA PER AUTOSOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA IN ORARIO SCOLASTICO I sottoscritti ………………………………………….. …………………………………………… genitori di ………………………………………………………….. nato a…………………………………. il ……………………………………….. residente a …………………………… in via…………………………………… frequentante la classe ……… della Scuola ………………………………… sita a …………………..………. in via………………………………………..…. Essendo il minore affetto da …………………………………………………… e constatata l’assoluta necessità, chiedono l’autosomministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci da parte del proprio figlio/figlia, come da allegata prescrizione del medico: Dr……………………………………………rilasciata in data……………………… Ritenuto che l’ autosomministrazione del farmaco sia gestibile da parte del proprio/a figlio/a per età, esperienza, addestramento in quanto autonomo/a nella gestione del problema salute, sollevando da eventuali responsabilità penali e civili derivanti dall’autosomministrazione della terapia farmacologica prescritta. Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone). SI NO Data…………… Firma dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale ………………………………… ……………………………….. Numeri di telefono utili: • Genitori _________________________________________________ • Pediatra di libera scelta/Medico Curante _______________________ ALLEGATO 3 BIS PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI FAMIGLIA (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE) PER L’AUTOSOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SALVAVITA IN ORARIO SCOLASTICO Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità SI PRESCRIVE ALL’ALUNNO/ALUNNA Cognome ……………………………………. Nome………………………………………….. Data di nascita ……………………..Residente a ……………………………………………. in via ……………………………………. Telefono ……………………………………………. Classe ………………….. della Scuola ……………………………………………………….. sita a …………………………………. in via ………………………………………………….. il seguente farmaco Nome commerciale del farmaco ……………………………………………………………. Modalità di somministrazione……………………………….. posologia ……………………….. Orario: … … … Durata terapia………………………….. (entro i limiti del singolo a.s.) Evento che richiede la somministrazione del farmaco ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Modalità di conservazione del farmaco: ……………………………………………………… Eventuali note di primo soccorso ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data ……………… Timbro e firma del Medico ……………………………..
