Allegato “B”
Modulo d’iscrizione al 1° Corso sulla “cooperazione nel settore dei sistemi d’arma in
Europa” (Ce.FLI dal 25 al 27 novembre 2014)
GRADO/AREA FASCIA
RETRIBUTIVA_____________COGNOME:__________________________NOME:_______________
DATA DI NASCITA:____________________ NAZIONE DI NASCITA: _________________________
PROVINCIA DI NASCITA:__________________ COMUNE DI NASCITA: ______________________
CITTADINANZA: ___________________________ SESSO:_ (M/F)_______
FORZA ARMATA : ________ANZIANITA’ DI GRADO: ____________________
INCARICO RICOPERTO:_______________________________________________________________
CORSO SM/ISSMI (n. Corso e data svolgimento): ____________________________________________
PREGRESSA ESPERIENZA NEL CAMPO DELLA LOGISTICA NATO: (SI/NO)_________
ACCERTAMENTO CONOSCENZA DELLA LINGUA INGLESE (JFLT):
W _____ L _____ R _____ S _____ DATA: _________________
TESSERA CMD ___________________________ SCADENZA_________________________________
RESIDENZA/DOMICILIO:
PROVINCIA:________________ COMUNE:________________________ CAP:____________________
INDIRIZZO: ___________________________________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI: ________________________________________________________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA: ____________________________________________________
ENTE DI APPARTENENZA:
DENOMINAZIONE: ___________________________________________________________________
PROVINCIA:________________ COMUNE:______________________ CAP:_____________________
INDIRIZZO DELLA SEDE: _____________________________________________________________
INDIRIZZO TELEGRAFICO: ____________________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI: _______________________________________________________________
PROTOCOLLO INFORMATICO DELL’ENTE DI APPARTENENZA:
DENOMINAZIONE:____________________________________________________________________
INDIRIZZO POSTALE:__________________________________________________________________
POSTA ELETTRONICA:________________________________________________________________
TITOLO DI STUDIO:
LAUREA TRIENNALE: (SI/NO)__________ LAUREA MAGISTRALE: (SI/NO)_______________
CORSO DI LAUREA: _________________________________________________________________
CONSEGUITO A:
NAZIONE:________________________ PROVINCIA: _______________________________________
COMUNE:____________________________________________________________________________
ISTITUTO: ___________________________________________________________________________
VOTO:_____________________ ANNO CONSEGUIMENTO:_________________________________
AUTO/MOTO PRIVATA
(da compilare solo se si chiede il permesso d’ingresso nella caserma “Rossetti”):
MARCA: ____________________ MODELLO: __________________ TARGA: _________________
PROPRIETARIO: ____________________________________________________________________
COMPAGNIA ASSICURATRICE: ______________________________________________________
N. POLIZZA: _____________________________ SCADENZA: ______________________________
DICHIARAZIONE
Sono stato informato dall’Ente di appartenenza circa i contenuti della circolare istitutiva del corso.
In particolare:
- eventuali dispense o comunicazioni prima e dopo il corso mi saranno inviate preventivamente solo
all’indirizzo di posta elettronica precedentemente indicato;
- usufruirò del vitto meridiano, dal lunedì al giovedì, presso la mensa obbligatoria di servizio dello
SMD (Caserma De Cicco, Piazzale Villoresi, n. 1 (Cecchignola) – 00143 Roma). Dovrò
confermare giornalmente la presenza a mensa entro le 0810 ai Sottufficiali addetti al Dipartimento
F.S. del Ce.FLI; perciò non potrò consumare il pasto presso altre mense, se non a pagamento;
- usufruirò del vitto serale presso una mensa individuata ed indicata dall’Ente d’appartenenza dello
scrivente;
- il Ce.FLI è ubicato nella Palazzina 715, caserma “Rossetti”, in viale dell’Esercito, n. 86
(Cecchignola) – 00143 ROMA;
- il Ce.FLI dispone di un proprio parcheggio auto/moto.
- il Ce.FLI non dispone di mezzi di trasporto collettivi; la Caserma “Rossetti è raggiungibile dalla
stazione metro “Laurentina” (linea B), con i seguenti autobus (fruibili con il medesimo biglietto
usato per la metro): 761, 763, 768;
- il sito web del Ce.FLI è:
http://www.difesa.it/SMD_/CASD/IM/CEFLI/CENTRO_FORMAZIONE_LOGISTICA_INTERFO
RZE/Pagine/default.aspx,
- l’uniforme per la frequenza delle lezioni per gli Ufficiali è l’uniforme di servizio invernale, secondo
le prescrizioni in vigore presso ciascuna Forza Armata ed Arma dei Carabinieri. Le cerimonie di
apertura e chiusura del corso prevedono che sia indossata la giacca;
- allego i seguenti documenti (solo in caso di compilazione della parte relativa all’autorizzazione per
ingresso autovettura/motociclo):
libretto di circolazione;
documento di assicurazione del veicolo;
documento di riconoscimento in corso di validità.
Località e Data
Firma
___________________________
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Visto:
IL COMANDANTE DI CORPO
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