Allegato “B” al foglio n. MD_SCe.FLI/457/DIFS/G.34.06 in data 18 aprile 2013 Modulo d’iscrizione al 16° Corso di “Logistica NATO” del Ce.FLI GRADO____________COGNOME:_______________________ NOME:__________________ DATA DI NASCITA:____________________ NAZIONE DI NASCITA: _________________________ PROVINCIA DI NASCITA:__________________ COMUNE DI NASCITA: ______________________ CITTADINANZA: ___________________________ SESSO:_ (M/F)_______ FORZA ARMATA: ________ ANZIANITA’ DI GRADO: ____________________ INCARICO RICOPERTO:_______________________________________________________________ CORSO SM/ISSMI (n. Corso e data svolgimento): ____________________________________________ PREGRESSA ESPERIENZA NEL CAMPO DELLA LOGISTICA NATO: (SI/NO)_________ ACCERTAMENTO CONOSCENZA DELLA LINGUA INGLESE (JFLT): W _____ L _____ R _____ S _____ DATA: _________________ TESSERA CMD ___________________________ SCADENZA_________________________________ RESIDENZA/DOMICILIO: PROVINCIA:________________ COMUNE:________________________ CAP:____________________ INDIRIZZO: ___________________________________________________________________________ RECAPITI TELEFONICI: ________________________________________________________________ INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA: ____________________________________________________ ENTE DI APPARTENENZA: DENOMINAZIONE: ___________________________________________________________________ PROVINCIA:________________ COMUNE:______________________ CAP:_____________________ INDIRIZZO POSTALE: _________________________________________________________________ INDIRIZZO TELEGRAFICO: ____________________________________________________________ RECAPITI TELEFONICI: _______________________________________________________________ TITOLO DI STUDIO: LAUREA TRIENNALE: (SI/NO)__________ LAUREA MAGISTRALE: (SI/NO)_______________ CORSO DI LAUREA: _________________________________________________________________ CONSEGUITO A: NAZIONE:________________________ PROVINCIA: _______________________________________ COMUNE:____________________________________________________________________________ ISTITUTO: ___________________________________________________________________________ VOTO:_____________________ ANNO CONSEGUIMENTO:_________________________________ AUTO/MOTO PRIVATA (da compilare solo se si chiede il permesso d’ingresso nella caserma “Rossetti”): MARCA: ____________________ MODELLO: __________________ TARGA: _________________ PROPRIETARIO: ____________________________________________________________________ COMPAGNIA ASSICURATRICE: ______________________________________________________ N. POLIZZA: _____________________________ SCADENZA: ______________________________ DICHIARAZIONE Sono stato informato dall’Ente di appartenenza circa i contenuti della circolare istitutiva del corso. In particolare: - eventuali dispense o comunicazioni prima e dopo il corso mi saranno inviate preventivamente solo all’indirizzo di posta elettronica precedentemente indicato; - usufruirò del vitto meridiano, dal lunedì al giovedì, presso la mensa obbligatoria di servizio dello SMD (Caserma De Cicco, Piazzale Villoresi, n. 1 (Cecchignola) – 00143 Roma). Dovrò confermare giornalmente la presenza a mensa entro le 0810 al Segretario del corso; perciò non potrò consumare il pasto presso altre mense, se non a pagamento; - usufruirò del vitto serale presso una mensa individuata ed indicata dall’Ente d’appartenenza dello scrivente; - il Ce.FLI è ubicato nella Palazzina 715, caserma “Rossetti”, in viale dell’Esercito, n. 86 (Cecchignola) – 00143 ROMA; - il Ce.FLI non dispone di un proprio parcheggio auto/moto. Nel caso che il Comando della Caserma “Rossetti” non autorizzi l’ingresso dell’auto/moto privata, essa dovrà essere parcheggiata al di fuori della predetta caserma; - il Ce.FLI non dispone di mezzi di trasporto collettivi; la Caserma “Rossetti è raggiungibile dalla stazione metro “Laurentina” (linea B), con i seguenti autobus (fruibili con il medesimo biglietto usato per la metro): 761, 763, 768; - il sito web del Ce.FLI è <http://www.jlec.smd.difesa.it> mentre il sito della NATO da consultare è <http://www.nato.int>; - l’uniforme per la frequenza delle lezioni per gli Ufficiali è l’uniforme di servizio invernale, secondo le prescrizioni in vigore presso ciascuna Forza Armata ed Arma dei Carabinieri. Le cerimonie di apertura e chiusura del corso prevedono che sia indossata la giacca; - allego i seguenti documenti (solo in caso di compilazione della parte relativa all’autorizzazione per ingresso autovettura/motociclo): libretto di circolazione; documento di assicurazione del veicolo; documento di riconoscimento in corso di validità. Località e Data Firma ___________________________ ______________________________ Visto: IL COMANDANTE DI CORPO ___________________________________________