scheda di rischio lavorativo individuale

SCHEDA DI RISCHIO LAVORATIVO INDIVIDUALE
(D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni)
DATI PERSONALI (a cura dell’interessato)
Cognome ..........................................................................
Nato/a a .....................................................
Nome ............................................................................
Provincia/Stato .......................................... il ....................................
Residente a ....................................................................... Provincia/Stato ....................................................................
In via/piazza ............................................................................................................................... Sesso
M
F
Struttura di riferimento ....................................................................................................................................................
Eventuale Responsabile delle attività didattiche o di ricerca ...........................................................................................
Laboratorio / Biblioteca / Ufficio ....................................................................................................................................
Dipendente
 a tempo pieno
Tipol. contratto:  a tempo indeterm.
Qualifica
 a tempo parziale
 a tempo determinato
 collab. a contratto
 collab. a progetto
 docente / ricercatore
 tecnico
 amministrativo
 dottorando
 assegnista
 tirocinante
 laureando
 altro: ...............................................................................................................................................
INFORMATIVA SULLA RISERVATEZZA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/03 e s.m.i.)
L’interessato è informato che il trattamento dei dati personali viene effettuato dall’Università al solo scopo di ottemperare a
disposizioni di legge in materia di sicurezza e salute sul luogo di lavoro, secondo modalità e logiche previste dalla normativa
vigente . I dati raccolti non saranno utilizzati per nessun scopo diverso da questo.
Data: ..........................................
(Firma dell’interessato)
………………………………………………………………
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Descrizione dell’attuale attività lavorativa svolta per conto dell’Università: ..............................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
svolte dall’anno / nel periodo ……………………………………….…………………
Principale luogo di lavoro:
 Ufficio
 Aula
 Biblioteca
 Spazi comuni
Laboratorio:
 Fisico
 BioChimico  Meccanico
 Informatico
Orario di lavoro:
 giornaliero
 su turni
 altro: ………………………………
Dispositivi di prot. individuale:  scarpe
 camici/tute
 guanti
 tappi/cuffie
 occhiali/visiera  facciale filtrante  maschera antigas  autorespiratore
 nessuno
altro …………………………………………………
Eventuali incarichi speciali attinenti alla sicurezza nei luoghi di lavoro ricoperti per conto dell’Università:
 addetto al primo soccorso
 addetto all’emergenza incendi
 altro: ……………………………
………………………………… mansioni
RISCHI PROFESSIONALI
Uso sistematico ed abituale di videoterminali
■
 no
 si, connessi ad unità centrali (computer)
Numero medio di ore settimanali di utilizzo:
 si, connessi ad apparecchiatura scientifica
 < 10h  10 ÷ 20h  ≥ 20h
Agenti biologici
■
 no
 si, completare il seguente schema specificando gli agenti biologici
eventualmente manipolate
Agente biologico / Sostanza biologica
(*)
e/o le sostanze biologiche
Tempo (**)
Gruppo
1
2
3
4
5
indicare il gruppo di pericolosità previsto dall’allegato XLVI del D. Lgs. 81/2008;
(**)
indicare il tempo di esposizione settimanale in minuti.
(*)
Agenti chimici
■
 no
 si, completare il seguente schema indicando le sostanze maggiormente manipolate
Tempo(*)
Sostanza chimica
Stato fisico(**)
Quantità(***)
Frasi di Rischio
1
2
3
4
5
(*)
indicare il tempo di esposizione settimanale in minuti;
G = gas, L = liquido, S = solido;
(***)
esprimere la quantità manipolata settimanalmente in kg o litri.
(**)
Agenti cancerogeni e mutageni, etichettati R45, R46 ed R49
■
 no
 si, completare il seguente schema indicando le sostanze manipolate
Sostanza
Tempo(*)
Stato fisico(**)
Quantità(***)
Frequenza(+)
Controllo(++)
1
2
3
indicare il tempo di esposizione giornaliero in minuti – 1: t ≤ 15, 2: 15 < t ≤ 30, 3: t > 30;
G = gas, V = vapore, L1 = liquido altamente volatile e/o concentrato, L2 = liquido poco volatile / soluzione diluita, P = polvere fina, GE = gel, S = solido;
(***)
Quantità utilizzata per esperimento – 1: Q ≤ 50 ml / 1 g, 2: 50 ml / 1 g < Q ≤ 250 ml / 100 g, 3: Q > 250 ml / 100 g;
(+)
Frequenza di utilizzo – Raro (≤ 5 giorni/anno), Occasionale (da 6 a 12 giorni/anno), Abituale (> 12 giorni/anno);
(++)
Dispositivo di aspirazione: N (nessuno o con velocità inferiore a 0,3 m/s), A (velocità compresa tra 0,3 e 0,5 m/s), B (velocità > 0,5 m/s).
(*)
(**)
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■
Agenti di rischio fisici, esclusi gli usi convenzionali (es.: comuni attrezzature d’ufficio)
 no
 si, completare il seguente schema specificando le sorgenti di rischio
1
A
O
R
Campi elettrici e magnetici (CEM)  Statici
 A basse frequenze
 A radiofrequenze ..................
2
A
O
R
Lampade ultraviolette  / Laser di classe:
 II
 III/B
3
A
O
R
Macchinari (organi meccanici in movimento), specificare: .....................................................................
4
A
O
R
Elettrici per manutenzione/controllo quadri/apparecchiature di bassa tensione (230 – 400 V)
5
A
O
R
Apparecchiature elettroniche con tensione > 25 V (escluse le attrezzature convenzionali d’ufficio)
6
A
O
R
Rumore o vibrazioni, sorgente: ................................................................................................................
7
A
O
R
Sorgenti di freddo/calore:  azoto liquido fornelli altro: ..................................................................
8
A
O
R
Altri rischi di natura fisica (specificare): ..................................................................................................
 III/A
 IV
A = abituale (giornaliero), O = occasionale (saltuario, qualche volta al mese), R = raro (sporadico, qualche volta all’anno).
■
Esposizione a radiazioni ionizzanti e/o utilizzo / manipolazione di materiali radioattivi
 no
■
 si
eventuale specificazione: ...............................................................................................................................
Movimentazione manuale dei carichi
L’attività comporta la movimentazione manuale di carichi?
 no
Ripetitività (frequenza) del movimento:
 continua
 frequente
Volume abituale del carico:
 ingombrante  medio
Distanza dal corpo dal carico:
 distante
 media
Presa del carico:
 difficile
 media
Condizioni ambientali:
Presenza di rischio inciampo o scivolamento?
È previsto/consentito/sono presenti mezzi meccanici per trasporto/sollevamento del carico?
■
 si,fino a kg..............
 saltuaria
 piccolo
 ravvicinata
 facile
 si
 si
 no
 no
Altri agenti di rischio
 no
 si, completare il seguente schema specificando la fonte del rischio
1
A
O
R
Polveri ......................................................................................................................................................
2
A
O
R
Saldatura
3
A
O
R
Movimentazione meccanica dei carichi:  muletto
4
A
O
R
Guida automezzi di servizio  no
5
A
O
R
Altro: ........................................................................................................................................................
 a stagno  arco elettrico
 si
 plasma
altro: ...................................
 transpallet  altro: ..................................
in qualità di  autista  altro: ...................................
A = abituale (giornaliero), O = occasionale (saltuario, qualche volta al mese), R = raro (sporadico, qualche volta all’anno).
■
Presenza sensibilizzazioni personali note
Vi sono delle sostanze per le quali vi è stata accertata una sensibilizzazione personale e che quindi ritenete opportuno far
sapere affinché siate tutelati da un possibile contatto?
 no
 si, indicare quali: ................................................................................................................................
I firmatari dichiarano che le informazioni fornite sono complete e veritiere e si impegnano a comunicare
tempestivamente la cessazione dell’attività a rischio e qualsiasi variazione in merito a quanto dichiarato.
Data: ..........................................
L’INTERESSATO
(per presa visione e conferma delle mansioni svolte)
L’EVENTUALE RESPONSABILE
DELLE ATTIVITÀ DIDATTICHE
E DI RICERCA
…………………………………………………
…………………………………………..
………………………………
IL DIRIGENTE
DELLA STRUTTURA
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